TRANSICIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES: LA ENFERMERA DE ENLACE- GESTIÓN DE CASOS

Transcripción

1 TRANSICIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES: LA ENFERMERA DE ENLACE- GESTIÓN DE CASOS Barcelona 4 y 5 de Abril de Programa ITERA Lola Mendoza García de Paredes, Enfermera de Enlace, SAP Litoral de

2 ENFERMERA DE ENLACE Objetivo general de la Enfermera de Enlace: Garantizar la continuidad asistencial y la coordinación de los pacientes dados de alta hospitalaria que requieran seguimiento de los problemas de salud por los equipos de Atención Primaria (EAP) del área de referencia del Hospital.

3 Objetivos específicos: Crear un circuito ágil de derivación entre los diferentes niveles asistenciales y diferentes proveedores de servicios sanitarios, garantizando la continuidad asistencial. Conseguir que las valoraciones de los pacientes con criterios de inclusión sean enviadas a los centros de Atención Primaria durante el ingreso hospitalario. Facilitar la transmisión de la información sanitaria y social de los pacientes al ingreso y al alta.

4 Asegurar el contacto y/o visita por parte de los profesionales del EAP en el domicilio de paciente dado de alta dentro de las 48 horas siguientes. Disminuir los ingresos hospitalarios durante los 30 días posteriores al alta hospitalaria. Disminuir las visitas a urgencias durante los 30 días posteriores al alta hospitalaria.

5 POBLACIÓN DIANA: Persona mayor y frágil: 65 años o más con dificultades para desarrollar las actividades instrumentales y/o básicas de la vida diaria, con o sin presencia de síndrome geriátrico (desnutrición, caídas de repetición, deterioro cognitivo i problemas sensoriales). Pacientes con pluripatología, patología crónica, polimedicación (>5 fármacos crónicos), reingresos hospitalarios en el último año.

6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Que cumpla algún criterio anterior (población diana). Tener el domicilio permanente o de forma transitoria en el territorio de influencia de las ABS implicadas (SAP Litoral de Barcelona). Con autonomía para cuidarse solo o disponer de cuidador. Aceptar ser visitado a domicilio.

7 Personas que necesiten cuidados a domicilio y/o seguimiento de mayor intensidad: oxigenoterapia domiciliaria,sondas, etc. Pacientes con curas: úlceras, pacientes postquirúrgicos,etc. Cumplimiento terapéutico del tratamiento: farmacológico y no farmacológico. Utilización de mejoras de la autonomía: ayudas técnicas.

8 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: No aceptar la propuesta de entrevista y/o entrada en el programa de enlace. Vivir en una residencia. Estar ingresado en un centro sociosanitario. Personas con riesgo social: persona con dependencia que vive solo o con cuidador con capacidad limitada de soporte. En estos casos se coordina con la Trabajadora Social del hospital que realizará un valoración social y buscará un recurso alternativo coordinado con la trabajadora social de Atención Primaria.

9 Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Presentación del paciente por parte de la enfermera de Insuficiencia Cardiaca. Visita al paciente para valorar las necesidades al alta. Información a la enfermera referente del equipo de Atención Primaria del ingreso mediante la propia historia clínica del paciente en el E-CAP.

10 Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Información de la evolución del paciente y del alta prevista, así como de las necesidades detectadas antes del alta. Se adjunta el alta médica dentro de la historia clínica del paciente.

11 Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Pacientes que no tienen criterio para visitarse en Hospital de Día: Coordinación con Atención Primaria mediante informe de Prealt del paciente donde quedan reflejadas las necesidades detectadas y el refuerzo que necesita tanto en educación sanitaria sobre la alimentación como en el control de la medicación para evitar descompensaciones del paciente y nuevos reingresos hospitalarios.

12 Pacientes con Insuficiencia Cardiaca En el caso de pacientes con gran complejidad y si el centro de Atención Primaria al que pertenece tiene Enfermera Gestora de Casos, se hará una reunión conjunta con el equipo de Insuficiencia Cardiaca y la Trabajadora Social donde se expondrá el caso a la Gestora e intentaremos conseguir la mejor estrategia para la continuidad de cuidados del paciente.

13 Pacientes con Insuficiencia Cardiaca GESTORA DE CASOS o Valoración del paciente y cuidador. o Establecimiento del plan asistencial. o Evaluación o Coordinación o Recursos necesarios para los cuidados.

14 Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Colaboración con la Enfermera de Insuficiencia cardiaca y de Enlace en la planificación del alta hospitalaria. Coordinación con el resto del EAP informándoles de sus acciones y acordando un plan asistencial.

15 Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Colaborar con la trabajadora social del EAP en la detección de problemas sociales y facilitar la búsqueda de recursos (ayuda domiciliaria, apoyo a la familia, etc.) Valorar la necesidad y facilitar la obtención del material de apoyo para el cuidado en el domicilio.

16 Pacientes con Insuficiencia Cardiaca De los pacientes que se coordinaron en 2007 más de un 50% no han realizado reingresos en los siguientes 30 días al alta hospitalaria. Las estancias hospitalarias también se han reducido ya que la coordinación entre niveles asistenciales permite altas más precoces dado el seguimiento posterior del paciente.

17 CASO: Paciente varon de 71 años, sin alergias medicamentosas conocidas, ex - fumador, niega otros hábitos tóxicos. Antecedentes: - Factores de riesgo coronario: HTA de larga evolución en tratamiento farmacológico. Antecedentes Cardiológicos: - ACXFA crónica. En informes previos consta que no tomaba anticoagulación por problemas para entender el tratamiento. - Hipertrofia septal en ecocardiograma. Otros antecedentes patológicos: - AVC hemorrágico con hemiparesia izquierda en 1993, con persistencia de secuelas leves. - Prostactectomía radical por neoplasia de próstata en Hemorragia digestiva alta que requirió ingreso en 2002 evidenciando en fibrogastroscopia ulcus gástrico, se realizó esclerosis sin nueva evidencia de sangrados. - Insuficiencia renal aguda que mejoró con sueroterápia, durante el ingreso de 2002.

18 Tratamiento habitual: no recuerda. Motivo de ingreso: Es traído a urgencias por episodio de dísnea paroxística nocturna, ha tenido episodios similares ocasionales en el último mes y medio, además de ortopnea de 1-2 almohadas y edemas en EEII.

19 Valoración del paciente: - Presentación del paciente por parte de la Enfermera de Insuficiencia cardiaca y exposición del caso. - Visita al paciente para realizar la valoración de las necesidades que tendrá al alta. - Valoración social: vive solo en domicilio propio, tiene un hijo con quien no habla desde hace tiempo. Barreras arquitectónicas en el domicilio ya que vive en un 5º piso sin ascensor. Tras valoración neuropsicológica realizada por el Equipo de Neuropsicología de la Unidad de Insuficiencia cardiaca se detecta un deterioro cognitivo importante.

20 Al detectarse una problemática social, también interviene la Trabajadora Social del hospital que al ponerse en contacto con Servicios sociales del zona le informan sobre las condiciones en las que vive este paciente: Piso en pésimas condiciones de habitabilidad, desde Servicios sociales centrales se le ha ofrecido ingreso a residencia pero el paciente se ha negado por lo cual se le ha facilitado catering a domicilio. Según comprobamos en su historia clínica de Atención primaria el paciente no sigue los controles con su enfermera ni médico de cabecera y por lo que él comenta no tiene adherencia a la medicación.

21 Barthel de 55 puntos, dependencia moderada. Informo a su enfermera de referencia del ingreso del paciente así como de la evolución. Al considerar que es un paciente con una cierta complejidad decidimos reunirnos la enfermera de insuficiencia cardiaca, la trabajadora social del hospital, la enfermera gestora de casos del centro de Atención Primaria de referencia del paciente y la enfermera de enlace para ver cuál sería la mejor estrategia para la continuidad de cuidados en el domicilio del paciente.

22 En la reunión concretamos que por parte de Trabajo social se solicitará el soporte diario de una trabajadora familiar. Por parte de la Enfermera Gestora de Casos del centro de Atención Primaria se facilitará al paciente un sistema SPD (sistema de dosificación personalizada), así como el seguimiento hasta que la situación se estabilice.

23 Tramitamos, también, una rehabilitación domiciliaria para mejorar la capacidad funcional del paciente. El objetivo de este caso es conseguir un mayor acompañamiento sanitario.

24 24 h antes del alta se facilita la medicación del paciente a la Enfermera Gestora de Casos quien transmite esta información a la farmacia que dispensará el sistema SPD.

25 Se informa del alta a la enfermera referente de Atención Primaria del paciente y a la Enfermera Gestora de Casos y se incluye el informe dentro de la propia historia clínica de Atención Primaria a través del e-cap.

26 La Enfermera Gestora de Casos realiza el seguimiento de este paciente en el domicilio informando en todo momento al equipo asistencial de Atención Primaria de las intervenciones realizadas. El tema social se coordina con la Trabajadora Social del EAP que colabora con la Enfermera Gestora de Casos.

27 Se sigue en contacto con la Enfermera de Enlace para coordinar las visitas de seguimiento hospitalario del paciente y de esta manera conseguir que en un solo desplazamiento al hospital sean realizadas las pruebas y la visita con el especialista.

28 Cuando la situación del paciente se estabiliza la Enfermera Gestora de Casos hace el traspaso del paciente a su enfermera de referencia de Atención Primaria.

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