Presentación de los resultados del estudio ANESCAT en. anestesia pediátrica

Transcripción

1 Presentación de los resultados del estudio ANESCAT en anestesia pediátrica Jaume Canet a, Fernando Escolano b, Carles Hervàs c, Sergi Sabaté d a Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona b Hospital Mar-Esperança. IMAS. Barcelona c Àrea Materno-Infantil. Hospital Universitari Vall d Hebron. Barcelona d Fundació Puigvert. Barcelona 1

2 En los últimos 25 años en Cataluña la tasa de natalidad ha descendido. Como consecuencia, el porcentaje de la población catalana de menos de 14 años se redujo del 24,9% en 1981 al 13,8% en Esta reducción de la proporción de población infantil se irá acentuando en los próximos 20 años, aunque el fenómeno inmigratorio podría atenuarlo. Esto está afectando al sistema sanitario y, por tanto, también a la actividad anestésica lo cual está exigiendo una adecuación en la organización y la formación de los anestesiólogos. Este artículo se basa en la encuesta de actividad anestésica ANESCAT llevada a cabo en Cataluña en 2003 sobre un total de anestesias realizadas en 131 centros, públicos y privados, el 100% de los que practicaron anestesias. Se analizan los datos correspondientes a pacientes hasta los 14 años. Para un análisis en más profundidad se definieron tres segmentos de edad: menores de 1 año, entre 1 a 7 años y entre 8 a 14. El objetivo fue conocer el volumen de actividad, las características biológicas de los pacientes, el tipo de anestesia y cirugía que se realiza y los cuidados perioperatorios que reciben. Los datos se expresan en mediana y percentiles 10 y 90; y las proporciones con el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Cuando se expresan las tasas de actividad anestésica por 100 habitantes se consideró la población de Cataluña para cada segmento de edad y sexo analizado. Resultados. En los 14 días de la encuesta ANESCAT se recogieron en toda Cataluña cuestionarios de pacientes menores de 14 años, lo cual supone una estimación anual de anestesias (IC 95%: a ), el 6,3% de la actividad 2

3 anestésica total en Cataluña durante el año La tasa anual fue de 4,2 anestesias por cada 100 niños, que osciló entre 5,8 en menores de un año y 2,5 entre 8 y 14 años. La actividad anestésica de pacientes menores de 14 años se realizó en 81 centros, lo cual supone el 61,8% de los centros participantes en ANESCAT. Dos centros realizaron cada uno de ellos más del 10% del total de esta actividad, sumando entre ambos el 32,4%; otros nueve centros practicaron más del 2% y entre todos realizaron el 58,3%. El resto de la actividad, un 41,7%, quedó repartida en otros 70 centros. La actividad anestésica en el grupo de pacientes menores de un año estuvo más concentrada ya que sólo 31 centros, el 23,7% de todos los centros, declararon en la encuesta haber practicado anestesias en estos pacientes. Los mismos dos centros con mayor actividad en anestesia pediátrica realizaron entre los dos el 42,9% de todas las anestesias en menores de un año. Estos dos centros junto con otros diez, que realizaron cada uno más del 2% de la actividad total, sumaron el 74,8% de las anestesias. El restante 25% de la actividad anestésica de niños menores de un año estuvo repartida entre otros 19 centros. La tabla presenta las características de los pacientes, globalmente y para cada una de las tres franjas de edad analizadas. También se incluyen las características relacionadas con la técnica anestésica, del manejo postoperatorio y del procedimiento para el que se practicó la anestesia. La distribución por técnicas anestésicas fue anestesia general un 70,5%, combinada un 16,3%, sedación un 11,5% y regional un 1,7%. De las anestesias generales, un 61,8% fueron balanceadas, un 19,1% inhalatorias y un 17,1% endovenosas. De las técnicas locorregionales empleadas en las combinadas y las 3

4 regionales un 33,8% fueron bloqueos peneanos, un 20,8% bloqueos caudales, un 12,3% bloqueos epidurales y un 11,9% bloqueos ilio-inguinales. De los niños a los que se realizó una anestesia general o combinada un 1,2% presentaron una dificultad imprevista en el manejo de la vía aérea, y se distribuyó un 4,5% en los menores de 1 año, un 1,2% entre 1 y 7 y un 0,3% entre 8 y 14. Las especialidades para las que se realizaron más anestesias fueron Otorrinolaringología (24,1%), Cirugía General y Digestiva (17,1%), Urología (16,4%), Cirugía Ortopédica y Traumatología (11,9%), exploraciones y procedimientos no quirúrgicos (11,5%) y Oftalmología (7,2%). Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes fueron la amigdalectomía y/o adenoidectomía un 19,3% del total; la circuncisión el 10,6%, la herniorrafia inguinal el 8,3% y la apendicectomía el 4,2%. Discusión El análisis de los resultados de ANESCAT 2003 demuestra que el porcentaje de menores de 14 años anestesiados durante el año 2003 sólo es el 6,3% de toda la actividad anestésica. La proporción de pacientes anestesiados menores de 14 años en Cataluña es aproximadamente la mitad de la que encontraron en Italia 3 y Francia 4 y, sorprendentemente, con tasas de anestesias en relación a la población muy inferiores. Todo en conjunto podría justificarse porque las indicaciones de procedimientos que precisan anestesia en pediatría en Cataluña son distintos a las de estos dos países. Las características de los pacientes menores de 14 años y el tipo de procedimientos para los que son anestesiados se diferencian del resto de pacientes. Asimismo, las tres franjas de edad que hemos analizado en el presente estudio presentan también 4

5 diferencias notables entre ellas. Globalmente, la principal característica diferencial con la población general anestesiada es la predominancia del sexo masculino para todos los segmentos de edad por debajo de los 14 años y que, en promedio, es de 2 niños por cada niña anestesiada. Aunque este hecho ya fue constatado en las encuestas de Francia e Italia, en Cataluña la desproporción entre niños y niñas es más acentuada, especialmente entre 1 a 7 años, con casi un 70% de varones. Como consecuencia, la tasa anual de anestesias por 100 habitantes es sensiblemente superior para los varones con un máximo para los niños entre 1 a 7 años, que es de 7,3 por cada 100, y un mínimo para las niñas entre 8 a 14 que es de 1,9. Las causas de esta diferencia se deben al tipo de procedimientos para los que se anestesian. Los más frecuentes en esta franja de edad (amigdalectomía, circuncisión, herniorrafia, apendicectomía y la cirugía traumatológica) son de predominio masculino. En el caso de la circuncisión y de la herniorrafia inguinal por razones anatómicas pero para la amigdalectomía y/o adenoidectomía y la apendicectomía no hay una explicación evidente. Todos los estudios epidemiológicos demuestran una mayor incidencia de apendicectomía en hombres. También, recientemente, se ha demostrado que una amigdalectomía previa aumenta el riesgo posterior de una apendicitis. Ya que la amigdalactomía y/o adenoidectomía en nuestra encuesta es más frecuente en niños justificaría por qué también en ellos es más frecuente la apendicectomía, pero no explicaría porque los varones se intervienen más de lo primero. El peso que tiene la apendicectomía en la actividad quirúrgica de los menores de 14 años hace que la proporción de urgencias es muy alta (16,5%) y en la franja entre 8 y 14 años ésta se eleva por encima de la media de toda la población (31% versus 20,5%). La incidencia anual de apendicectomía hallada en la población catalana de 1,7 por mil niños es similar a la de otros estudios. 5

6 Un aspecto que hemos analizado en la encuesta es la distribución de la actividad anestésica pediátrica por centros. Este es un asunto con implicaciones en la planificación sanitaria ya que hay suficiente evidencia científica de que los riesgos de cualquier procedimiento médico están estrechamente relacionados al volumen de actividad que practica un equipo médico y un centro en particular. Esta evidencia tiene un mayor impacto para los procedimientos quirúrgicos y anestésicos de la población pediátrica, dado el bajo número de procedimientos que se practican, muchos de ellos de elevada complejidad, y los riesgos que entraña el manejo anestésico de la población infantil con consecuencias sociales de gran impacto. Esto ha hecho que muchas sociedades científicas hayan dictado guías para determinar qué pacientes pediátricos deben ser atendidos en centros de referencia. Aunque ANESCAT revela que la actividad de anestesia pediátrica en Cataluña se concentra mucho en dos centros monográficos, los cuales realizaron una de cada tres anestesias en pacientes menores de 14 años y el 43% en menores de un año, el resto de la actividad quedó muy dispersa ya que un 50% de los centros realizaron menos de una anestesia pediátrica mensual. También, nuestra encuesta demuestra la complejidad del manejo anestésico de los niños en general y en particular de los de menos de 1 año en que un 40% de ellos tienen una clase ASA superior a 3, la duración de los procedimientos es larga (60 min) y de mayor complejidad (Cirugía Cardiaca y Neurocirugía), un 25% son urgencias, un 35% de anestesias son para procedimientos fuera de quirófano y un 24,5% requieren cuidados críticos postoperatorios. También hay evidencia que incluso procedimientos de menor complejidad como la piloromiotomía, la apendicectomía o las técnicas diagnósticas son también susceptibles de mayor riesgo si no se realiza un número mínimo de procedimientos anuales. En el entorno de la anestesia pediátrica se 6

7 recomienda que haya una infraestructura y un personal adecuadamente preparado con una exposición continuada a este tipo de situaciones para reducir los riesgos al mínimo. Todo esto justifica una política sanitaria de regionalización de la actividad pediátrica quirúrgica y anestésica en Cataluña. ANESCAT también pone de manifiesto que aunque la técnica anestésica mayoritaria es la general, existe un desarrollo muy importante de la aplicación de técnicas locrrgionales, mayoritariamente como técnicas combinadas. Esto también facilita la aplicación de técnicas especializadas de analgesia postoperatoria que es mayor cuanto más pequeños son los niños. De hecho la frecuencia de esta técnica es muy superior a la de la población general. También es notable la incidencia de dificultad imprevista del manejo de la vía aérea y muy especialmente en los menores de 1 año. Conclusiones Los resultados obtenidos de ANESCAT en los pacientes pediátricos revela un bajo porcentaje de actividad anestésica en menores de 14 años en Cataluña. Los varones dominan la población pediátrica anestesiada. Entre los menores de un año se concentra una proporción muy importante de pacientes con valores de ASA altos. Se observa una concentración de determinados procedimientos en algunas franjas de edad como la amigadalectomía y/adenoidectomía entre 2 y 7 años que influye en una proporción alta de anestesia ambulatoria y la apendicectomía entre 8 a 14 que repercute en una proporción alta de urgencias. La evolución prevista de la demografía catalana en la próxima década exigirá a los anestesiólogos y a los cirujanos adaptar su formación y revisar las indicaciones y el modelo asistencial de algunos procedimientos. También la planificación sanitaria 7

8 deberá considerar estos cambios futuros para adaptar los recursos humanos, estructurales y organizativos y desarrollar un sistema de regionalización de la actividad anestésico-quirúrgico en Pediatría para reducir riesgos y costes. Referencias bibliográficas 1. I.N.E. Base de Datos del Instituto Nacional de Estadística, [Consultado el 31 marzo 2005]. Disponible en http// 2. I.E.C. Base de Datos del Institut d'estudis Catalans, [Consultado el 31 marzo 2005]. Disponible en http// 3. Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire LC. French survey of anesthesia in Anesthesiology 1999;91: Peduto VA, Chevallier P, Casati A. A multicenter survey on anaesthesia practice in Italy. Minerva Anestesiol 2004; 70:

9 TABLA Características de la actividad anestésica, demografía, técnica anestésica y del procedimiento en pacientes menores de 14 años Grupos de edad 1 año 1 a 7 años 8 a 14 años Total Estimación anual de anestesias % de actividad sobre el total * 0,6 (0,5-0,7) 3,8 (3,6-4,0) 1,9 (1,7 2,1) 6,3 (6,0-6,6) Tasa anual de anestesias por 100 habitantes** Global 5,8 5,4 2,5 4,2 Hombres 6,5 7,3 3,1 5,4 Mujeres 5,1 3,4 1,9 2,9 Sexo (M/F) (%) 57,7 / 42,3 69,3 / 30,7 61,8 / 38,2 66,0 / 34,0 ASA* 1 40,1 (32,2 48,0) 77,4 (74,7-80,1) 79,1 (75,2-83) 74,1 (71,9-76,3) 2 19,7 (13,3-26,1) 12,3 (10,2-14,4) 13,0 (9,8-16,2) 13,3 (11,6 15,0) 3 21,8 (15,1-28,5) 6,9 (5,2-8,6) 5,7 (3,5-7,9) 8,1 (6,7-9,5) 4 18,3 (12,0-24,6) 3,4 (2,2-4,6) 2,2 (0,8 3,6) 4,6 (3,5-5,7) Duración de la anestesia*** (min) 60 (21-169) 40 (15-89,4) 55 (20-115) 45 (20-106,2) Duración de la recuperación postanestésica** *(min) 20 (5-103) 30 (10-95) 45 (10-117,8) 30 (10-102) Tipo de anestesia * Sedación/vigilancia 21,1 (14,5-27,7) 10,4 (8,4-12,4) 10,4 (7,5-13,3) 11,5 (9,9-13,1) General 65,3 (57,6-73) 69,6 (66,6-72,6) 74,3 (70,1-78,5) 70,5 (68,2-72,8) Regional 1,4 (0,0-3,3) 0,4 (0,0-0,8) 4,6 (2,6-6,6) 1,7 (1,0-2,4) Combinada (regional + general) 12,2 (6,9-17,5) 19,6 (17-22,2) 10,7 (7,7-13,7) 16,3 (14,4-18,2) Urgencias* 22,6 (15,8-29,4) 8,8 (6,9-10,7) 31,0 (26,5-35,5) 16,5 (14,6-18,4) Anestesia ambulatoria* 25,9 (18,8-33) 40,6 (37,4-43,8) 33,7 (29,1-38,3) 37,1 (34,6-39,6) Exploraciones y procedimientos no quirúrgicos* 35,4 (27,7-43,1) 10,7 (8,7-12,7) 4,9 (2,8-7,0) 11,5 (9,9-13,1)ŧ Cuidados críticos postoperatorios* 24,5 (17,5-31,5) 5,2 (3,7-6,7) 7,0 (4,5-9,5) 7,7 (6,3-9,1) Técnica especializada de analgesia postoperatoria* 7,7 (3,4 12,0) 4,0 (2,7-5,3) 3,7 (1,9-5,5) 4,3 (3,3-5,3) * Frecuencias relativas con su IC del 95 %;** Número de anestesias/100 habitantes; *** Mediana (percentil 10 90) Un 0,44 % de los casos fueron procedimientos obstétricos ŧ Un 0,13 % del total fueron procedimientos obstétricos.