CASO CLÍNICO. La paciente dice que el sangrado ha estado acompañado de coágulos, escalofríos y diaforesis. Niega fiebre y dice no estar en embarazo.

Transcripción

1 CASO CLÍNICO Datos de filiación: Nombre: EOO. Documento: XXX.XXX Edad: 28 años. Sexo: Femenino. Raza: Mestiza. Tipo de sangre: O+. Residencia: Barrio Frailes, Dosquebradas, Risaralda. Aseguradora: Vinculada al departamento de Risaralda. Informante: Paciente y su esposo. Confiabilidad: Buena. Lugar: Unidad de Cuidado Intensivo Ginecobstetrico, Hospital Universitario San Jorge (HUSJ). Fecha de ingreso: 04/05/2017. Motivo de consulta: Remitida de clínica Santa Mónica. Enfermedad actual: Paciente llevada por su esposo a la clínica Santa Mónica en horas de la tarde, debido a presencia de sangrado menstrual abundante desde hace tres días, con pérdida del estado de conciencia en el domicilio. Es remitida de esta institución como urgencia vital por descompensación hemodinámica y aparente estado de shock. Paraclínicos de remisión: Hb 5,5; plaquetas ; glóbulos blancos 18,8. Presentó cifras tensionales de 70/38 mmhg, por lo que requirió manejo con ml de líquidos endovenosos e inicio de goteo de epinefrina. La paciente dice que el sangrado ha estado acompañado de coágulos, escalofríos y diaforesis. Niega fiebre y dice no estar en embarazo. Hace un mes la paciente presentó un episodio caracterizado por cefalea y diarrea, que al quinto día de evolución se agravó por presencia de náuseas y vómito. Se realizó una prueba de embarazo en orina, siendo esta negativa. Relata la paciente que es la primera vez que pierde la conciencia por un periodo menstrual, pero que en general, sus sangrados han sido abundantes desde la menarca, con un incremento marcado de los mismos desde hace 8 años, posterior al embarazo de su segunda hija. No hubo hospitalizaciones previas por sangrados abundantes.

2 Examen físico de ingreso: Signos vitales: FC: 91 lpm. FR: 18 rpm. TA: 90/45 mmhg. T : 38 C. SO2: 96%. Perfusión: 2 seg. Medidas antropométricas: Talla: 1,57 m. Peso: 56 Kg. Aspecto general: Paciente en regulares condiciones, palidez generalizada. Examen físico segmentario: Cabeza: Normocéfala. ORL: Mucosas pálidas. Ojos y fondo de ojos: Normal. Cuello: Sin masas ni megalias. Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, no se evidencian soplos. Respiratorio: Murmullo vesicular conservado. Urinario: Abdomen: Blando, deprimible, no doloroso. Osteomuscular: Moviliza cuatro extremidades, no edema. Neurológico: Consciente, orientada, Glasgow 15/15, pares craneales sin alteraciones, no focalizaciones o movimientos anormales. Piel y anexos: Palidez tegumentaria. Tacto vaginal: Útero en anteversoflexión, orificio cervical interno dilatado, cuello intermedio, paredes lisas, hipertérmicas, sangrado moderado, fétido. Antecedentes personales: Patológicos: Tratada para anemia ferropénica posterior a su segundo embarazo. Niega cualquier otro antecedente patológico. Farmacológicos: Niega consumo de cualquier tipo de medicamentos. Quirúrgicos: No ha sido sometida a procedimientos quirúrgicos previamente. Alérgicos: Afirma desconocer cualquier tipo de alergias. Toxicológicos: Licor ocasionalmente y de forma social. Niega consumo de otras sustancias. Transfusiones: Niega transfusiones previas. Gineco-obstétricos:

3 Menarca a los 12 años. Inicio de relaciones sexuales a los 13 años. Ciclos menstruales regulares, cada días, con duración promedio del sangrado de 4-5 días. Dice que desde la menarca ha tenido sangrados abundantes, pero que son normales para ella. Además, afirma que posterior a cada periodo menstrual presenta astenia, adinamia y fatigabilidad. Utiliza aproximadamente 1-2 paquetes de toallas higiénicas (de 10 unidades) cada dos días de sangrado. Hace énfasis en aumento marcado de los sangrados usuales posterior al parto de su segunda hija. Número de parejas sexuales (2). Fecha de última menstruación el 30/03/2017. G4 P4 V4 A0: Primer embarazo a los 15 años, relata haber realizado todos los controles prenatales, sin encontrar hallazgos patológicos y sin complicaciones durante la gestación. Parto a término, vía vaginal, no hubo complicaciones durante el trabajo de parto. Fue una mujer, hija de su primera pareja sexual. Embarazo no planeado. Segundo embarazo a los 15 años realizó todos los controles término, vía vaginal sin complicaciones. Fue una mujer, hija de su entrevista. Embarazo planeado. Tercer embarazo a los 15 años realizó todos los controles término, vía vaginal sin complicaciones. Fue una mujer, hija de su entrevista. Embarazo planeado. Cuarto embarazo a los 15 años realizó todos los controles término, vía vaginal sin complicaciones. Fue un hombre, hijo de su entrevista. Embarazo no planeado. No sabe si ha tenido abortos. Planificó con anticonceptivos orales combinados posterior a su ultimo parto, pero solamente los utilizó durante un mes por sintomatología relatada como gastritis. Luego de esto, ha planificado con inyección mensual, con la última dosis recibida hace dos meses, ya que no contaba con los recursos económicos para una nueva dosis en ese momento. Refiere buena adherencia, respuesta y tolerabilidad con este método anticonceptivo.

4 Niega infecciones de transmisión sexual. Psicosociales: Vive con su esposo y los tres hijos de esta relación, teniendo una buena relación y apoyo familiar por parte de todos los integrantes de esta familia. Su hija mayor No tiene otros datos relevantes respecto al ámbito psicosocial. Antecedentes familiares: Madre: Sana. Padre: Valvulopatía en tratamiento con terapia anticoagulante y EPOC. Otros familiares: Tiene dos hermanos los cuales dice son completamente sanos. No conoce patologías de sus abuelos. Revisión por órganos y sistemas: Afirma la paciente presencia de equimosis frecuentes sin causa aparente, al igual que sangrados gingivales. Además, dice que posterior a cada parto ha sangrado bastante, pero que nunca ha requerido ser transfundida ni hospitalizada por este motivo. Paraclínicos de ingreso: Hemograma Total Porcentaje Glóbulos blancos 10,85 K/µL Neutrófilos 9,8 90,3 % Linfocitos 0,84 7,7 % Monocitos 0,18 1,7 % Eosinófilos 0,01 0,1 % Basófilos 0,02 0,2 % Glóbulos rojos 1,62 M/µL Hemoglobina 4,80 g/dl Hematocrito 14,50 % VCM 89,5 fl HCM 29,6 pg MHCH 33,1 g/dl RWD-CV 15,0 % Plaquetas 380 K/µL

5 Observaciones: diferencial confirma. Creatinina en suero: 0,5 mg/dl. Proteína C reactiva cuantitativa de alta precisión: 26,6 mg/dl. Tiempo de protrombina: 17,1 seg, control del día 14,3 seg. INR: 1,18. Gram de orina sin centrifugar: No se observa flora. Fibrinógeno: 380 mg/dl. Gases Arteriales Venosos ph 7,52 7,43 pco2 22 mmhg 30 mmhg po2 77 mmhg 39 mmhg HCO3 17,9 mmol/l 19,7 mmol/l HCO3std 21,1 mmol/l 21,6 mmol/l TCO2 18,6 mmol/l 20,6 mmol/l BEecf -5,3 mmol/l -4,5 mmol/l BE(B) -4,9 mmol/l -3,7 mmol/l SO2c 97 % 72% THbc 5,9 gr/dl 9 gr/dl A-aDO2 45 mmhg pao2 122 mmhg pao2/pao2 0,63 RI 0,6 Sodio 134 mmol/l Potasio 2,8 mmol/l Calcio iónico 1 mmol/l Glucosa 115 mg/dl Lactato 1,9 mmol/l Actividades: Según la orientación del caso: 1. Cuál sería su diagnóstico principal? 2. Posibles diagnósticos diferenciales? 3. Qué exámenes complementarios solicitaría?