PROTOCOLO DE MANEJO DEL ESTADO EPILEPTICO. Dra. Ana Canale, Dr. Luciano Amarelle.

Transcripción

1 PROTOCOLO DE MANEJO DEL ESTADO EPILEPTICO 1- DEFINICIÓN Dra. Ana Canale, Dr. Luciano Amarelle. Estado Epiléptico (EE): Situación clínica caracterizada por crisis convulsivas de más de 5 minutos de duración, o la presencia de 2 o más crisis sin recuperación de la conciencia entre las mismas. Estado Epiléptico refractario: Crisis continua o recurrente, clínica o eléctrica, que falla en responder a 2 drogas antiepilépticas (AE), incluidas las benzodiacepinas, en dosis adecuadas. Estado Epiléptico super-refractario: EE que continua o recurre 24 hs o más luego del inicio del tratamiento con agentes antiepilépticos anestésicos, condicionando una rápida reinstalación de los mismos. 2- CLASIFICACIÓN EE Convulsivo: Se presenta clínicamente con convulsiones. EE no convulsivo: Requiere 2 condiciones esenciales (criterios primarios): a. Cambioenelniveldeconciencia b. Patrón en electroencefalograma (EEG) convincente, en ausencia de signos motores. Se acepta como criterio secundario la mejoría del estado de conciencia o la aparición en el EEG de un patrón normal, previamente ausente, luego de la administración de una droga AE de rápida acción. EE Sutil: Movimientos generalmente mínimos como desviación tónica de ojos, pestañeo, movimientos rítmicos musculares mínimos, etc. Es en general en evolutivo del EE convulsivo. 3- DIAGNÓSTICO Diagnóstico positivo: El diagnostico de Estado Epiléptico es eminentemente clínico. El EEG no es esencial para establecer el diagnóstico y comenzar el tratamiento en la fase aguda, pero es indispensable ante la sospecha de un EE no convulsivo y cuando son necesarios el uso de agentes anestésicos en caso de EE refractario. Se define actividad epiléptica en el EEG como la descarga sincrónica paroxística generalizada o focal en forma de espigas (20 70 ms), ondas agudas ( sharp waves ) ( ms), complejos espiga-onda lenta >3 /seg. La persistencia de esa actividad eléctrica más allá de 5 minutos, o la reiteración de la misma, se considera EE eléctrico. Diagnóstico etiológico: Fundamental, ya que es uno de los factores pronósticos más importantes. La

2 anamnesis al paciente (si es posible) o al familiar/testigo es esencial, guiará la paraclínica a solicitar y el tratamiento específico. En la Unidad de Cuidados intensivo (UCI) se pueden presentar 2 grandes situaciones: 1) Paciente que ingresa con diagnóstico de EE: a. Epilepsia: El 30-40% de los pacientes con EE tienen historia de epilepsia y en 1/4 es la forma de debut de la enfermedad. Factores precipitantes: niveles subterapéuticos de drogas AE (más frecuente), abuso o abstinencia de alcohol, deprivación de sueño, infección intercurrente, trauma de cráneo, etc. b. Secundario o sintomático: El 59% de los casos presentan una injuria encefálica aguda (IEA), estructural o metabólica, con peor pronóstico y evolución. En los adultos la causa más común son las enfermedades cerebrovasculares (agudas o crónicas), en niños y adultos jóvenes las infecciones. Cuadro 1.

3 2) Paciente que desarrolla EE en la UCI: En general es un marcador de gravedad de la patología que la motivó. Puede ser consecuencia de la enfermedad crítica (alteraciones metabólicas) o ser secundario a discontinuación o toxicidad por drogas. 4- PARACLÍNICA Ninguna paraclínica retrasará el inicio de las medidas de estabilización del paciente. Estará dirigida inicialmente a pesquisar causas rápidamente corregibles, una vez estabilizado el paciente se procederá a solicitar aquellos estudios específicos, orientados por la historia y el examen físico. Exámenes de valoración general: Orientaran a etiología metabólica/infecciosa: glicemia, ionograma, hemograma, crasis, azoemia y creatininemia, funcional y enzimograma hepático, gasometría. Si así lo sugiere la historia o por sus antecedentes: dosificación en plasma de AE, dosificación de drogas de abuso en sangre y orina (ej: cocaína, marihuana). Punción lumbar: Será necesaria en aquellos casos en los que se sospeche infección del sistema nervioso central, valorando la necesidad de realizar previo un estudio de imagen (coma, convulsiones, inmunodepresión, etc) Estudios de imagen: Su elección y oportunidad dependen de la situación clínica del paciente, dado que siempre implican un traslado y por lo tanto deben realizarse en condiciones de estabilidad. Tomografía computada (TC) de cráneo: Estudio ideal para la urgencia, rápidamente descartara patologías que requieran un procedimiento terapéutico de urgencia. Solicitar en todo paciente que: i. Debute con crisis convulsivas ii. Causa desconocida iii. Noción de trauma de cráneo iv. Sospecha de hemorragia intracraneana o isquemia v. Historia de inmunodepresión vi. Sospecha de lesiones ocupantes de espacio. Resonancia magnética (RM) de cráneo: Más sensible y específica para diagnóstico de patologías tales como encefalitis, trombosis venosas, tumores. Solo se solicitará para casos seleccionados, ante la sospecha de dichas etiologías.

4 5- MANEJO TERAPÉUTICO Se trata de una emergencia médica-neurológica, la respuesta al tratamiento es tiempo dependiente y el tratamiento de la causa subyacente es esencial. Los objetivos son: Estabilizar al paciente Yugular la crisis clínica y eléctrica Prevenir la recurrencia Tratar de forma inmediata causas que rápidamente pueden comprometer la vida (MEAS; lesión masa) Prevenir y tratar las complicaciones. El tratamiento comienza en el mismo momento que se toma contacto con el paciente. Medidas GENERALES: Estabilización del paciente mediante un manejo integral que incluye el ABC de la reanimación (Cuadro 2), asociado en éste caso, a un tratamiento farmacológico adecuado para cancelar la crisis.

5 El paciente que por su evolución a un EE refractario o por el tratamiento realizado requiera intubación orotraqueal (IOT), asistencia ventilatoria mecánica (AVM), manejo hemodinámico más complejo, utilización de drogas anestésicas o presenta complicaciones sisteḿicas, deberá ingresar a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El estado epiléptico debe considerarse como una enfermedad sistémica. No solo genera daño a nivel del SNC, sino que puede tener (como resultado de una respuesta fisiológica exagerada), alteraciones metabólicas, cardiovasculares y respiratorias con consecuencias nefastas. Es por ello que una monitorización integral del paciente, incluido el monitoreo EEG continuo, son esenciales para detectar y tratar precozmente las alteraciones y evitar la injuria encefálica secundaria. Manejo ESPECÍFICO: El tratamiento del EE debe ser un continuo y su objetivo es la rápida cancelación de la crisis. Siguiendo las Guías de estado epiléptico publicadas en

6 el 2012, dividiremos el tratamiento específico en tratamiento inicial de emergencia, urgencia y refractario. Emergencia La droga principal en ésta primera etapa es una Benzodiazepina (Bz), siendo el Lorazepam y el Midazolam los más efectivos en el control de la crisis (Clase Ia). El Diazepam tiene unión más débil a nivel cerebral, pero la experiencia clínica es extensa y en nuestro país se encuentra disponible en emergencias móviles y hospitalarias. Urgencia El inicio de la intervención terapéutica precoz es mucho más importante que la elección de la droga Todo paciente con un EE debe recibir en forma inmediata luego de las benzodiacepinas otro AE, a menos que la causa es conocida e inmediatamente corregida (ej: hipoglicemia, hiponatremia, uremia, etc) Los objetivos aquí serán: 1) Si respondió a las Bz, alcanzar rápidamente niveles terapéuticos de AE y continuar con dosis de mantenimiento. 2) Si no respondió a las Bz, cancelar el EE. Las recomendaciones para esta fase se basan en opinión de expertos ya que hay pocos estudios comparativos al respecto. Los agentes preferidos son las fenitoínas (difenilhidantoina, fosfenitoína), valproato sódico, fenobarbital, levetiracetam o infusión continua de midazolam. Las fenitoínas en general son efectivas para la mayoría de los pacientes, pero la elección del agente dependerá si: 1-Existe fórmula intravenosa. Fundamental, se debe alcanzar rápidamente el nivel terapéutico. 2-De la situación clínica del paciente. 3-Si recibía AE previamente. Primero administrar bolo adicional

7 intravenoso (de contar) de dicho agente, antes de pensar en asociar un segundo agente. Refractario Una vez se determina que el paciente presenta un EE refractario, se recomienda el inicio inmediato de otro agente AE para el control de la crisis. La recomendación (opinión de expertos) es comenzar con otro agente, de preferencia en infusión continua, en combinación con los cuidados críticos necesarios para evitar la lesión encefálica secundaria. Existen situaciones en que previo al uso de anestésicos podría indicarse un AE de urgencia no utilizado (levetiracetam, valproato, fenitoína, dosis no anestésicas de fenobarbital), particularmente en aquellos pacientes que están hemodinamicamente estables y que no requieren intubación. De comenzarse con infusión continua de drogas AE anestésicas el paciente deberá estar intubado, conectado a AVM y correctamente monitorizadas las diferentes variables sistémicas, incluido el monitoreo EEG continuo. Las drogas utilizadas son: Midazolam, Propofol y Tiopental, no existiendo evidencia de superioridad de una sobre otra.

8 La elección de la droga dependerá de la disponibilidad y de la experiencia que se tenga en el uso de las mismas. Recomendamos el uso de Midazolam, tiene la ventaja de que existe una amplia experiencia en terapia intensiva de infusión continua de la misma. La desventaja es la taquifilaxia y la depresión CV que puede determinar. El Propofol si bien se utiliza ampliamente en bolo, para procedimientos cortos, su infusión continua a altas dosis (>5mg/kg/h) y duración mayor a 72 horas puede generar el síndrome de infusión de propofol, el cual generalmente tiene un desenlace mortal. Debe monitorizarse el lactato en sangre, CPK y triglicéridos. Los barbitúricos se reservan para aquellas situaciones de taquifilaxia al Midazolam o no respuesta a los 2 primeros (Propofol, Midazolam). Es una medicación que también puede desencadenar severas complicaciones sistémicas. Una vez que se logra el cese de la crisis EEG por 24 o 48 hs y se hayan alcanzado los niveles terapéuticos de al menos 2 AE convencionales, se debería comenzar a disminuir las dosis de anestésicos en forma progresiva. Si las crisis clínicas o eléctricas persisten o recurren, estaríamos ante un Estado Epiléptico Super-refractario, se deberá reinstalar el anestésico y considerar otra opción terapéutica. El ciclo de desvinculación de la anestesia y reinicio de la misma por recurrencia de las crisis sucede inicialmente cada h, luego semanalmente. Si repetidos intentos de suspensión de la infusión de barbitúricos fracasan, existen reportes, con éxito variable, con el uso de otros agentes anestésicos: ketamina, isofluorano, lidocaína. Terapia adyuvante reportada para el tratamiento del EE refractario:

9 - Infusión de Magnesio - Hipotermia - Dieta cetogénica - Terapia de estimulación eléctrica - Drenaje de LCR - Resección neuroquirúrgica del foco epiléptico si ha sido identificado La indicación y elección de una terapia adyuvante depende de la etiología y será individualizada para cada caso. BIBILIOGRAFIA 1-Fisheretal.InternationalLeagueAgainstEpilepsy.Epilepsia,46(4): , Berg et al. New concepts in classification of the epilepsies: Entering the 21 st century Epilepsia, 52(6): , Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and anagement of status epilepticus. Neurocrit. Care. 17: 3 23, CanaleA,GodoyD.Statusconvulsivo.Neuroemeregencias,Internet Medical Publishing (2012) 5-Varelas et al. Status Epilepticus: An Update. Curr Neurol Neurosci Rep. 13:357, Rossetti A, Lowenstein D, Management of refractory status epilepticus in adults: Still more questions than answers. Lancet Neurol; 10(10): Trinka, Shorvon. Status epilepticus - Where are we in 2013? Epilepsia, 54(6):1 2, Neligan, Shorvon. Prognostic factors, morbidity and mortality in tonic clonic status epilepticus: A review. Epilepsy Research 93, Hocker S, Wijdicks EF, Rabinstein A. Refractory Status Epilepticus: new insights in presentations, treatment and outcome. Neurological research (2): Wijdicks EF. The multifacetes care of Status Epilepticus. Epilepsia (suppl 6): Hocker s, Taum W, LaRoche S. Refractary and Super Refractory Status Epilpeticus an Update. Curr. Neurol. Neurosci. Rep : 452 Revisado diciembre 2014