2. Sumas Aseguradas Cobertura del beneficio adicional: s/.1400, (plan base + adic. 1 + adic. 2 = s/.1500,000.00) Atención Ambulatoria

Transcripción

1 Trabajadores, cónyuges e hijos (hasta 18 años) 1. Cobertura Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechoientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, éste será en adición del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechoientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base. 2. Sumas Aseguradas Cobertura del beneficio adicional: s/.1400, (plan base + adic. 1 + adic. 2 = s/.1500,000.00) 3. Descripción de beneficios Atención Ambulatoria Atención en Clínicas y Centros Médicos Copago (S/.) Cubierto al Clínica tambo San Juan Clínica Ricardo Palma (Sede de Lurigancho Norte) Clínica Good Hope Centro Medico Especializado Clínica tambo Callao de Medicina Avanzada - Clínica Providencia MEDAVAN Integramédica Clínica tambo San Isidro Centro Médico Ricardo Palma Clínica Santa María Del Sur Plaza Sur Clínica Vesalio Centro Médico San Judas Centro Médico Jockey Salud Red 1 Tadeo Clínica Versalles % Clínica Montefiori Clínica Nuevo San Juan Clínica Mundo Salud Hospital Megasalu Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Bellavista NOTA: Las medicinas podrán ser adquiridas bajo el sistema de crédito en las farmacias afiliadas de y Provincias, con el copago de S/ y exceso cubierto al 85% en y al 90% en Provincias. SANNA Centro Clínico Talara Clínica Los Fresnos Centro Medico Pediátrico Carita Feliz (Piura) Clínica Ortega (Huancayo) Clínica tambo Cajamarca Hospital Nivel II Essalud Hogar Clínica San Juan De Alberto Hurtado Abadia (La Dios (Arequipa) Oroya) SANNA Clínica del Sur SANNA Clínica Belén (Piura) (Arequipa) SANNA Clínica Sánchez Ferrer Provincias A Clínica San Lorenzo % SANNA Centro Clínico Negrito Hospital Metropolitano (María Izaga Chiclayo) Clínica Los Condes (Ica) Hospital Privado Juan Pablo II (Chiclayo) Clínica Huánuco (Huánuco) Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web,

2 Clínica Stella Maris Clínica Centenario Peruano Clínica Maison de Santé del Japonesa Sur Clínica San Gabriel Clínica Maison Santé - Surco SANNA Centro Clínico La Red 2 SANNA Clínica San Borja Molina % SANNA Clínica El Golf Clínica Maison de Santé de Clínica Padre Luis Tezza Reembolso 1 Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas % Reembolso 2 Reembolso en Provincias Reembolso en Clínica Jesús Del Norte Clínica Especialidades Medicas Universal SANNA Centro Clínico Clínica Adventista Ana Stahl Cajamarca (Iquitos) Provincias B Clínica San Miguel (Piura) Clínica Camino Real % C.Monte Carmelo (Arequipa) Clínica Peruano Americana Clínica Famisalud (Pisco) Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Javier Prado Clínica Internacional Sede San Centro Medico Especializado Borja Red 3 Avendaño - Se brinda Clínica Internacional Sede % atención solo para cirugía ambulatoria. Clínica Santa Isabel Clínica Internacional (Medicentro San Isidro) Reembolso 3 NOTA: Las medicinas podrán ser adquiridas bajo el sistema de crédito en las farmacias afiliadas de y Provincias, con el copago de S/ y exceso cubierto al 85% en y al 90% en Provincias. El reembolso aplicará sólo en el Plan Adicional 2 con el copago de S/ y exceso cubierto al 70%. Reembolso en el Extranjero: Cubierto al 70% y estableciéndose como tope el valor de dicha atención médica o equivalente en la red de clínicas nacionales de mayor nivel del plan de salud contratado por el asegurado, según tarifas negociadas bajo el sistema de crédito % Atención Odontológica Atención en Clínicas y Centros Médicos Copago (S/.) Cubierto al Red Odontológica 2 Red Odontológica 3 Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica. Hasta S/.1, (Deducible por pieza tratada y terminada) Reembolsos en, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica. Hasta S/.1, (Deducible por pieza tratada y terminada) % %

3 Atención Oftalmológica Atención en Clínicas y Centros Médicos Copago (S/.) Cubierto al Red Oftalmológica 1 Red Oftalmológica 2 Arbrayss Láser, Instituto Oftalmológico Wong San Isidro, Instituto Oftalmológico Wong Los Olivos,Macula, Norvisión, Oftalmic Service, Omnia Visión S.A., Optima Visión, Visual Center, Opeluce, Oculaser y Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Oftálmica, T.G. Láser, Futuro Visión, Oftalmosalud, Instituto Peruano De La Visión, Confía Instituto Oftalmológico 2 2 Clínica tambo San Juan Clínica Nuevo San Juan de Lurigancho Hospital Megasalud Clínica Good Hope Clínica Médica Cayetano Centro Medico Jockey Salud Heredia Clínica Providencia Clínica tambo San Isidro Red 1 Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Santa María Del Sur % Norte) Integramédica Centro Médico San Judas Tadeo Clínica Montefiori Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica Bellavista Centro Médico Ricardo Palma Plaza Sur SANNA Clínica del Sur Dios (Arequipa) (Arequipa) Clínica Oftalmológica de Piura SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Piura) Hospital Metropolitano (María SANNA Clínica Belén (Piura) Izaga Chiclayo) Clínica Huánuco (Huánuco) ClínicaLosFresnos Provincias A Hospital Privado Juan Pablo II Clínica Ortega (Huancayo) % (Chiclayo) Clínicatambo Cajamarca Hogar Clínica San Juan De Clínica San Lorenzo Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, Clínica Stella Maris Clínica Maison de Santé del Clínica Maison Santé - Surco Sur Clínica San Gabriel Red 2 SANNA Centro Clínico La SANNA Clínica San Borja % Molina Clínica Jesús Del Norte SANNA Clínica El Golf Clínica Maison de Santé de Clínica Padre Luis Tezza Clínica Especialidades Medicas Universal Clínica Peruano Americana Cajamarca Clínica Arequipa (Arequipa) Provincias B Clínica Adventista Ana Stahl Clínica Camino Real % (Iquitos) C.Monte Carmelo (Arequipa) SANNA Centro Clínico Clínica San Miguel (Piura) Clínica Famisalud (Pisco)

4 Clínica Internacional Sede Clínica Javier Prado Red 3 Clínica Internacional Sede San Clínica Internacional Borja % (Medicentro San Isidro) Provincias C Clínica Valle Sur (Arequipa) 90% Red 4 Clínica Ricardo Palma (Sede Central) Clínica British American Hospital Clínica San Pablo (Sede Central) 85% Red 5 Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas Clínica San Felipe Reembolso 1 Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas. 0 Reembolso 2 Reembolso en Provincias. Reembolso 3 Reembolso en. Reembolso en el Extranjero: Cubierto al 70% y estableciéndose como tope el valor de dicha atención médica o equivalente en la red de clínicas nacionales de mayor nivel del plan de salud contratado por el asegurado, según tarifas negociadas bajo el sistema de crédito. 1 día de 70% Atención Hospitalaria Atención en Clínicas Copago (S/.) Cubierto al Clínica tambo San Juan Clínica Vesalio De Lurigancho Centro Médico San Judas Clínica Good Hope Tadeo Clínica Mundo Salud Clínica Versalles Red 1 Clínica Santa María del Sur Clínica Médica Cayetano Clínica Nuevo San Juan Clínica Montefiori Clínica Providencia Hospital Megasalud Clínica tambo San Isidro Heredia. Centro Medico Especializado de Medicina Avanzada - MEDAVAN Clínica Bellavista SANNA Clínica del Sur Hogar Clínica San Juan De (Arequipa) Dios (Arequipa) SANNA Clínica Sánchez Ferrer SANNA Clínica Belén (Piura) Hospital Metropolitano (María Clínica Los Condes (Ica) Izaga Chiclayo) Hospital Privado Juan Pablo II Clínica Los Fresnos (Chiclayo) Provincias A Clínica San Lorenzo Clínica Ortega (Huancayo) Centro Medico Pediátrico Carita Feliz (Piura) Clínicatambo Cajamarca Hospital Nivel II Essalud Alberto Hurtado Abadia (La Oroya) Clínica Huánuco (Huánuco) Todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web,

5 Clínica San Gabriel SANNA Clínica San Borja Clínica Maison Santé - Surco Clínica Maison de Santé del SANNA Clínica El Golf Red 2 Sur Clínica Jesús Del Norte Clínica Centenario Peruano Japonesa Clínica Stella Maris Clínica Maison de Santé de Clínica Padre Luis Tezza Clínica Especialidades Medicas Universal Clínica Peruano Americana Clínica Famisalud (Pisco) Clínica Arequipa (Arequipa) Provincias B Clínica Adventista Ana Stahl Clínica San Miguel (Piura) (Iquitos) C.Monte Carmelo (Arequipa) Red 3 Clínica Internacional Sede Clínica Internacional Sede San Borja Clínica Javier Prado Centro Medico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugías. Clínica Santa Isabel 90% Provincias C Clínica Valle Sur (Arequipa) 90% Red 4 Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas Clínica San Felipe 85% Red 5 Clínica Ricardo Palma (Sede Central) Clínica British American Hospital Clínica San Pablo (Sede Central) Reembolso 1 Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas. Reembolso 2 Reembolso en Provincias Reembolso 3 Reembolso en. Reembolso en el Extranjero: Cubierto al 70% y estableciéndose como tope el valor de dicha atención médica o equivalente en la red de clínicas nacionales de mayor nivel del plan de salud contratado por el asegurado, según tarifas negociadas bajo el sistema de crédito 1 día de 70%

6 Programa de Maternidad Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple, Programa de Niño Sano (El Programa del Niño Sano se brinda en las entidades vinculadas indicadas en la Guía de Establecimientos Afiliados anexo al Manual del afiliado) Copago (S/.) Cubierto al Clínica Nuevo San Juan Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica tambo San Isidro Clínica Mundo Salud Clínica Good Hope Clínica Santa María del Sur Centro Medico Jockey Salud Clínica Bellavista (ofrece sólo atenciones Red 1 Clínica tambo San Juan ambulatorias en: control pre De Lurigancho Clínica Vesalio Clínica Providencia Centro Médico San Judas Tadeo natal, control post natal y programa niño sano) Hospital Megasalud Clínica Médica Cayetano Heredia SANNA Clínica del Sur Hospital Privado Juan Pablo II (Arequipa) (Chiclayo) SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínicatambo Cajamarca Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Los Condes (Ica) Hospital Metropolitano (María Hospital Nivel II Essalud Izaga Chiclayo) Provincias A Alberto Hurtado Abadía (La Clínica Los Fresnos Oroya) Clínica San Lorenzo SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Huánuco (Huánuco) Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, SANNA Clínica San Borja Clínica Centenario Peruano SANNA Clínica El Golf Japonesa Clínica Padre Luis Tezza Clínica San Gabriel Red 2 Clínica Maison de Santé del Clínica Maison Santé - Surco Sur Clínica Stella Maris Clínica Maison de Santé de Clínica Jesús Del Norte Clínica Especialidades Medicas Universal SANNA Centro Clínico Clínica Peruano Americana Cajamarca (Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: Clínica Adventista Ana Stahl Provincias B control pre natal, control post (Iquitos) natal y programa niño sano). Clínica San Miguel (Piura) C. Monte Carmelo (Arequipa) Clínica Famisalud (Pisco) Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Internacional Sede Clínica Santa Isabel Red 3 Clínica Internacional Sede San Clínica Javier Prado Borja SANNA Centro Clínico Provincias C Cajamarca Clínica Famisalud (Pisco) Clínica Peruano Americana

7 Clínica Ricardo Palma (Sede Central) Red 4 Clínica British American Hospital 0.5 día de Clínica San Pablo (Sede Central) Red 5 Clínica Montesur Clínica San Felipe 0.5 día de Reembolso 1 Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas. Reembolso 2 Reembolso en Provincias. 0.5 día de Reembolso 3 Reembolso en. NOTAS: 1. Bajo el sistema de crédito, las consultas pre y post natales ambulatorias están sujetas al copago porcentual de cada red de clínicas y bajo el sistema de reembolso ambulatorio están sujetas al deducible S/.100 y al coaseguro 70% (copago porcentual) correspondiente. 2. Bajo el sistema de crédito, el programa del niño sano ambulatorio está sujeto al copago porcentual de cada red de clínicas, y bajo el sistema de reembolso ambulatorio está sujeto al deducible S/.100 y al coaseguro 70% (copago porcentual) correspondiente. 1 día de 70% Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado Copago (S/.) Cubierto al Clínica tambo San Juan Clínica Providencia de Lurigancho Hospital Megasalud Clínica Vesalio Clínica tambo San Isidro Clínica Mundo Salud Clínica Good Hope Red 1 Clínica Médica Cayetano Centro Médico San Judas Heredia Clínica Santa María del Sur Clínica Nuevo San Juan Clínica Montefiori Tadeo Clínica Bellavista Clínica Versalles SANNA Clínica del Sur Hospital Privado Juan Pablo II (Arequipa) (Chiclayo) SANNAClínicaSánchezFerrer Clínicatambo Cajamarca Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Los Condes (Ica) Hospital Metropolitano (María Hospital Nivel II Essalud Izaga Chiclayo) Provincias A Alberto Hurtado Abadia (La ClínicaLosFresnos Oroya) Clínica San Lorenzo SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Huánuco (Huánuco) Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web,

8 SANNA Clínica El Golf Japonesa Clínica Maison Santé - Surco Clínica Jesús Del Norte Clínica Padre Luis Tezza Clínica San Gabriel Red 2 SANNA Clínica San Borja Clínica Maison de Santé de Clínica Stella Maris Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Centenario Peruano Clínica Especiliadades Medicas Universal Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Adventista Ana Stahl Clínica San Miguel (Piura) (Iquitos) Provincias B Clínica Peruano Americana Clínica Famisalud (Pisco) C.Monte Carmelo (Arequipa) Clínica Internacional Sede Clínica Santa Isabel Red 3 Clínica Internacional Sede San Clínica Javier Prado Borja Provincias C SANNA Centro Clínico Cajamarca Clínica Peruano Americana Clínica Famisalud (Pisco) Red 4 Clínica British American Hospital Clínica Ricardo Palma (Sede Central) Clínica San Pablo (Sede Central). Red 5 Clínica San Felipe Clínica Montesur. Reembolso 1 Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas Reembolso 2 Reembolso en Provincias. Reembolso 3 Reembolso en NOTAS: 1. Bajo el sistema de crédito, las consultas pre y post natales ambulatorias están sujetas al copago porcentual de cada red de clínicas y bajo el sistema de reembolso ambulatorio están sujetas al deducible S/.100 y al coaseguro 70% (copago porcentual) correspondiente. 2. Bajo el sistema de crédito, el programa del niño sano ambulatorio está sujeto al copago porcentual de cada red de clínicas, y bajo el sistema de reembolso ambulatorio está sujeto al deducible S/.100 y al coaseguro 70% (copago porcentual) correspondiente. 1 día de. 70% Prótesis Quirúrgicas Internas Copago (S/.) Cubierto al Crédito Hasta S/.17, Reembolso Hasta S/.17, %

9 Oncología Atención Oncológica Copago (S/.) Cubierto al Atención oncológica ambulatoria Clínica El Golf, Clínica Good Hope, Clínica San Juan Bautista (Nuevo San Juan), Clínica Vesalio, Neomedic, Centro Oncológico Aliada En las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Hasta el límite del plan elegido Atención oncológica hospitalaria Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas. Clínicas afiliadas al plan adicional 2. Ricardo Palma Clínicas afiliadas a su plan de Radioterapia Radioncología salud. San Pablo Internacional San Borja Radiocirugía Ricardo Palma San Pablo Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral, segunda opinión nacional, tratamiento de patologías a consecuencia del tratamiento oncológico, flexibilidad en elección de clínicas y médicos. Reembolso Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A % Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A. 4. Beneficios Adicionales Acupuntura Acupuntura Tradicional Copago (S/.) Cubierto al Costo por Sesión. Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI) No incluye agujas descartables % Segunda Opinión Internacional Envío de expediente médico con información necesaria Copago (S/.) Cubierto al Envío de Historia Clínica e informe a Centros Especializados en el extranjero. Están cubiertos los exámenes que considere conveniente la Segunda Opinión y que se realicen en el Perú. Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS y sólo vía crédito. Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra página web, 0

10 Seguro de Primas por muerte de Titular Hasta el vencimiento del contrato Copago (S/.) Cubierto al Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechoientes legales y los Hijos mayores de 18 años hasta los 25 años inscritos en el plan de salud gozarán de éste hasta finalizar el año contractual con la entidad empleadora. 5. Aportes Trabajadores, cónyuges e hijos (hasta 18 años) Aportes Mensuales Soles (Incluyen Tributos de Ley y Gastos) Aporte Adicional Titular solo S/ Titular + 1 Dependiente S/ Titular + 2 Dependiente S/ Titular + 3 Dependiente S/ Titular + 4 Dependiente S/ Titular + 5 Dependiente S/ Condiciones, exclusiones y limitaciones Según Manual Afiliado adjunto de los Beneficios Adicionales