Las estrategias de tratamiento.

Transcripción

1 Tratamiento regular de mantenimiento y a demanda con Symbicort (): control a tiempo Santiago Quince Servicio de Alergología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid (España) Dr Quirce Gancedo Noviembre 25 Las estrategias de tratamiento. Medicación total diaria (mantenimiento y alivio) A B C BUD/FOR fijo + BAAC prn Dr Quirce Gancedo Noviembre 25 BUD/FOR DMA + BAAC prn Ajustes del tratamiento en el tiempo BUD/FOR fijo + BUD/FOR prn 1

2 1.7 Perfil de las exacerbaciones Puntuación síntomas de asma Periodo o ventana de oportunidad para tratar precozmente las exacerbaciones aumentando la medicación de control.7 BUD8+F.5 BUD2+F Días antes y después de la exacerbación Dr Quirce Gancedo Noviembre 25 Tattersfield et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;16:594-9 Budesónida mantenimiento Efectos antiinflamatorios Formoterol mantenimiento Broncodilatación mantenida BUD/FOR Terapia inhalador único Budesónida a demanda Comienzo rápido efectos antiinflamatorios Formoterol a demanda Mejoría rápida síntomas Dr Quirce Gancedo Noviembre

3 Qué ventajas tendría la terapia? Replaced by Sería la forma ideal de controlar la variabilidad del asma? Symbicort como tratamiento regular y a demanda () Symbicort en terapia única constituye un plan de manejo del asma completo, utilizando un solo inhalador Los pacientes toman dosis diarias regulares de Symbicort, más inhalaciones adicionales si es necesario, para proporcionar un alivio inmediato de los síntomas y al mismo tiempo aumentar la dosis de esteroides inhalados con el fin de disminuir o detener el proceso inflamatorio Los pacientes no requieren un inhalador extra para uso a demanda Symbicort proporciona el ajuste más rápido ( a tiempo ) del tratamiento para controlar la inflamación y el broncoespasmo ante los primeros síntomas 3

4 Realizar un ajuste más rápido y sencillo del tratamiento para prevenir/abortar las exacerbaciones Adapted from Tattersfield et al: AJRCCM 1999 Tres grandes estudios de larga duración realizados en un amplio espectro de pacientes asmáticos (n= 5.347) STEAM Study 6 meses vs 2 x ICS STEP Study 12 meses vs 2 x ICS STAY Study 12 meses vs 4 x ICS y vs Symbicort + BAAC Asma intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave 4

5 Estudios con Symbicort Symbicort Régimen de comparación Duración, meses FEV 1 medio, % teórico (rango) Dosis media CI, µg/day (rango) Variable principal STEAM (n=687) 8/4.5 µg 2 inhod+ prn BUD 32 µg od + BAAC 6 75 (51 123) 348 (2 5) PEF matutino STAY (n=275) STEP (n=189) 8/4.5 µg 1 inh bid a + prn 16/4.5 µg 2 inh od + prn BUD 32 µg bid a + BAAC Symbicort 8/4.5 µg bid a + BAAC BUD 32 µg bid + BAAC (43 18) 7 (37 12) 612 (1 12) 746 (25 2) Tiempo hasta la primera exacerbación grave Tiempo hasta la primera exacerbación grave a La mitad de la dosis diaria total una vez al día en los niños (4 11 años); BUD, budesónida; BAAC = betaagonista acción corta n = 2.76 edad: 4-8 STAY: Diseño del estudio 4 x Budesónida + BAAC n=926 Pre-inclusión Previamente CI (4-1 µg) BAAC a demanda (12 o más en 1 días) R Budesónida 32 µg bid a + terbutalina,4 mg a demanda BUD/FOR Dosis fija + BAAC n=99 BUD/FOR 8/4,5 µg bid a + terbutalina,4 mg a demanda BUD/FOR Terapia n=925 BUD/FOR 8/4,5 µg bid a + a demanda Visita: Mes: a Niños <12 años recibieron la mitad de la dosis de mantenimiento una vez al día O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 25;171:

6 Características de los pacientes Características 4 x BUD BUD/FOR BUD/FOR + SABA + BAAC N=926 N=99 N=925 Hombres, n (%) 416 (45) 394 (43) 421 (46) Edad media, años (rango) 36 (4 79) 36 (4 79) 35 (4 77) FEV 1 medio, % teórico Dosis media inicial CI, µg/day β 2 -agonistas acción prolongada (%) Media de inhalaciones BAAC/24 horas (nº) 2,4 2,4 2,5 Media total síntomas asma 1,5 1,4 1,5 score ( 6) O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 25;171: Definiciones Exacerbación n grave (variable principal) Visita a urgencias/hospitalización Esteroides orales (o aumento CI u otro tto en niños) PEF matutino 7% del basal en 2 días consecutivos Exacerbación n leve Dos o más inhalaciones/día a demanda (sobre basal) PEF matutino 8% del basal en 2 días consecutivos Despertares nocturnos por asma 6

7 6 Exacerbaciones totales p<, Exacerbaciones graves Subtipos exacerbaciones graves % PEF caídas 3% Ciclos esteroides 4 3 Hospitalización/ Tratamiento urg x BUD + BAAC BUD/FOR + BAAC BUD/FOR O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 25;171: Total exacerbaciones del asma (con intervención médica) BUD/FOR + BAAC BUD/FOR O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 25;171:

8 Uso de medicación a demanda BUD/FOR + BAAC BUD/FOR BUD/FOR + BAAC BUD/FOR O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 25;171: Despertares nocturnos Aumento en el % de noches sin afectación por el asma 14 *** 12, ,4 8,8 *** p<,1 vs ambos grupos diferencia de al menos 14 noches extra sin afectación al año x BUD + BAAC BUD/FOR + BAAC BUD/FOR O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 25;171:

9 Aumento mantenido de la función pulmonar O Byrne et al. Am J Respir Crit Care Med 25;171: Dosis de esteroides durante 1 año de tto. Días con esteroides sistémicos 35 Dosis media diaria CI (µg/día) x BUD BUD/FOR + BAAC BUD/FOR 4 x BUD BUD/FOR + BAAC BUD/FOR O Byrne Am J Respir Crit Care Med 25;171:

10 Conclusiones Symbicort en terapia única () El uso de Symbicort tanto de mantenimiento como a demanda permite que las dosis de alivio sirvan para mejorar de forma inmediata los síntomas y al mismo tiempo aumentar la dosis de corticoide cuando se necesita Mejora el control del asma comparado con una dosis de mantenimiento mayor de budesónida o Symbicort dosis fija (ambos con BAAC a demanda): Menos exacerbaciones graves del asma Menos días con empeoramiento (exacerbaciones leves) Menos síntomas (especialmente nocturnos) Utilización menor de medicación a demanda Mejoría de la función pulmonar Menor uso de corticoides sistémicos en las exacerbaciones Estudio Sont Green Smith Aalbers O Byrne Pacientes Muestra (n) Estrategia de ajuste de dosis Variable de eficacia NNT Dosis CI Asma persist. leve 75 HRB Exac. leve 5 + 1% Dr Quirce Gancedo Noviembre 25 Asma persist. moderadagrave 74 Esputo inducido Exac. grave 5 = Asma persist. levemoderada 97 NOe Exac. totales - -42% Asma persist. moderada 658 DMA (SUND) Exac. grave 5-15% Asma persist. moderadagrave 276 (12% niños) Exac. grave 6,2 (BUD) 4,8 (B/F+T) - 62,5% +5% 1

11 Eficacia a largo plazo en la vida real de BUD/FOR en terapia única () comparado con SAL/FLU en el asma El estudio COSMOS Dr Quirce Gancedo Noviembre 25 Objetivos del estudio Comparar la efectividad y seguridad de BUD/FOR en pauta vs SAL/FLU Para imitar la practica clínica del día a día, el tratamiento de mantenimiento se ajustó de acuerdo al criterio del médico en ambos grupos 11

12 Un estudio pragmático Criterios de inclusión basados en la utilización de la medicación de alivio (prn), sin requerimiento de reversibilidad en la prueba broncodilatadora Los pacientes que previamente usaban terapia combinada (CI+BAAP) no se incluyeron para evitar sesgos Los médicos era libres para ajustar la dosis de mantenimiento de acuerdo a la práctica clínica habitual Visitas post-aleatorización mínimas (semanas 4,12, 26 y 52) Se evaluó la eficacia utilizando eventos clínicos relevantes (exacerbaciones), sin cartilla diaria Pacientes Edad 12 años 1 exacerbación en el último año 5 µg CI durante 1 mes FEV 1 4 9% teórico (pre-broncodilatador) No uso de terapia combinada en los últimos 3 meses No uso de esteroides sistémicos o antecedente de cualquier infección respiratoria en los últimos 14 días Criterios de aleatorización tras la pre-inclusión: Uso de medicación a demanda en 4 de los últimos 7 días de run-in 1 inhalaciones de medicación a demanda en todos y cada uno de los últimos 7 días 12

13 COSMOS: Diseño o del estudio Estudio aleatorizado, abierto, de efectividad en la vida real; n=2143 SAL/FLU 2 inh. 5/5 µg + salbutamol a demanda SAL/FLU 2 inh. 5/25 µg + salbutamol a demanda Pre-inclusión 2 semanas R SAL/FLU 2 inh. 5/1 µg + salbutamol a demanda CI 5 µg/day ± BAAP BUD/FOR 4 inh. 16/4.5 µg + BUD/FOR a demanda BUD/FOR 2 inh. 16/4.5 µg + BUD/FOR a demanda Sem Fase de ajuste de dosis (en visitas programadas o no) inh. = inhalaciones Vogelmeier et al. Eur Respir J 25;26: COSMOS analizó dos conceptos de tratamiento Medicación diaria para el asma Salbutamol prn (paciente) BUD/FOR prn (paciente) 2 inh. 5/5 µg 2 inh. 5/25 µg 2 inh. 5/1 µg Ajuste (médico) 4 inh. 16/4.5 µg Ajuste 2 inh. 16/4.5 µg (médico) Grupo SAL/FLU Grupo BUD/FOR (hasta 4 inhaladores distintos) (1 inhalador) prn = uso a demanda Dr Quirce Gancedo Noviembre 25 Vogelmeier et al. Eur Respir J 25;26:

14 Características de los pacientes Características SAL/FLU (n=176) BUD/FOR (n=167) Hombres, n (%) 429 (4) 451 (42) Edad media, años (rango) 45 (12 84) 45 (12 8) FEV 1 medio, % teórico # Reversibilidad media FEV 1, % Dosis media CI inicial, µg/día β 2 -agonistas acción prolongada, % Uso medio BAAC, inh./día Paquetes-año tabaco 5 5 # pre-broncodilatador Variables analizadas Tiempo hasta la 1ª exacerbación grave Visita a urgencias u hospitalización Esteroides orales 3 días Visita no programada que lleva a una modificación del tratamiento) Tasa global de exacerbaciones FEV 1 Uso de medicación a demanda Cuestionario de control del asma (ACQ 5 ) Dosis total de tratamiento Calidad de vida (AQLQs) Farmacoeconomía Seguridad Vogelmeier et al. Eur Respir J 25;26:

15 Riesgo de tener una 1ª 1 exacerbación Patientes con exacerbación (%) 25 2 (Todas las exacerbaciones) SAL/FLU BUD/FOR Reducción riesgo: 25% (IC: 7, 39%) 15 p= Fase de ajuste de dosis Tiempo (días) Tasa acumulada de exacerbaciones graves Eventos/paciente/año Tasa eventos SAL/FLU.31 BUD/FOR SAL/FLU NNT = 14 BUD/FOR Disminución de la tasa: 22% (IC: 9, 44%) p< Fase ajuste dosis Tiempo (días) 15

16 Número de exacerbaciones (estadística descriptiva) Reducción (%) con BUD/FOR vs SAL/FLU 1 Visitas Días con no previstas esteroides orales -1 Visitas urg. Días en hospital 154 to to to to 59 a -2 16% % 34% 37% a Seretide (7.2 días/evento) vs Symbicort (5.9 días/evento) Uso de medicación n a demanda Estimada en las 2 semanas previas a cada visita Medicación prn (media inh/día) SAL/FLU (salbutamol prn) BUD/FOR p<.1 Basal SAL/FLU: 2.7 inh/día BUD/FOR: 2.6 inh/día Titulación dosis Semanas Tratamiento SAL/FLU:.93 inh/día BUD/FOR:.58 inh/día 16

17 Pacientes (%) 8 6 Mantenimiento y a demanda (Evaluado en la visita final) 66% 76% Dosis CI mantenimiento a Alta Media Baja % 24% a Según GINA 22 Dr Quirce Gancedo Noviembre 25 Seretide Symbicort <4 inh./semana prn Bien controlado Seretide Symbicort >4 inh./semana prn No bien controlado Dosis final CI mantenimiento prescrita % de pacientes con cada dosis 7 SAL/FLU 7 Symbicort 68% 5 58% % 3 31% 1 14% (FP µg/día) (BUD µg/día) Baja a Media a Alta a Baja a Media a a Según GINA 22 17

18 Dosis total de esteroides Dosis inhalada en microgramos (µg/día) 7 FP 583 µg/día BUD 653 µg/día 91 µg prn Días con consumo de esteroides orales a µg regular SAL/FLU BUD/FOR SAL/FLU BUD/FOR prn = a demanda a Por exacerbación del asma Calidad de vida en asma Cambio medio ajustado en la puntuación del AQLQs.8 Seretide Symbicort Síntomas Actividad Emocional Ambiental Global 18

19 Número de visitas a urgencias, días d de hospitalización n y contactos con personal sanitario/paciente-año Seretide Symbicort Visitas urgencias/paciente-año Días en hospital /paciente-año Dr Quirce Gancedo Noviembre 25 Seretide Symbicort Visitas domiciliarias, médico/enfermera Otros contactos Visitas al médico de cabecera Visitas al especialista Nº de pacientes con los efectos adversos más m frecuentemente descritos (>3%) Efecto adverso Nasofaringitis Bronquitis Infección respiratoria alta Sinusitis Symbicort (n=164) n (%) 11 (1) 86 (8) 77 (7) 53 (5) Seretide (n=171) n (%) 15 (1) 77 (7) 79 (7) 31 (3) 19

20 Conclusiones Comparado con el grupo de Seretide, Symbicort : Redujo el riesgo y la tasa de exacerbaciones Disminuyó el uso de medicación a demanda y elevó la probabilidad de que los pacientes utilizaran menos dosis semanales de la misma Mayor FEV 1 post-broncodilatador de forma mantenida Esto se consiguió con una dosis diaria similar en µg de budesónida o fluticasona, pero con una marcada reducción en los esteroides orales Tanto los grupos con Symbicort como Seretide alcanzaron una mejoría clínica importante del control de los síntomas de asma (ACQ 5 ) y de la calidad de vida (AQLQs). Symbicort no se asoció con un incremento de los costes comparado con Seretide BUD/FOR utiliza las dosis de mantenimiento y las de alivio para ajustar la terapia de control Medicación diaria (mantenimiento y a demanda) BUD/FOR + BAAC a demanda BUD/FOR + BUD/FOR a demanda Exacerbación no exacerbación BUD/FOR dosis regular diaria Dr Quirce Gancedo Noviembre 25 Tiempo (días) 2