Lectura crítica de ensayos clínicos. V. Abraira Unidad de Bioestadística Clínica Mayo 2014

Transcripción

1 Lectura crítica de ensayos clínicos Unidad de Bioestadística Clínica Mayo 2014

2 Objetivos del taller Al final del taller serás capaz de: 1. Comprender la necesidad de la lectura crítica 2. Entender los términos claves de un ensayo clínico 3. Aumentar la confianza acerca de la propia capacidad para hacer lectura crítica

3 Lectura crítica qué es? Responder 3 preguntas: son válidos los resultados? cuáles son los resultados? son útiles para mi paciente?

4 Niveles de evidencia: Tratamiento (I-a) Una revisión sistemática homogénea de ECC (I-b) Un ECC con IC estrechos (I-c) Estudios todo/nada (II-a) Revisión sistemática de cohortes (II-b) Un estudio de cohortes (II-c) Estudios ecológicos (III) (IV) Un estudio de casos y controles Serie de casos ( V) Autoridades, comités de expertos, etc... sin apoyo en pruebas científicas

5 PRIORIDADES DESDE ARRIBA PRIORIDADES EVIDENCIA TRADICIÓN LEGAL NECESIDAD Juegos malabares del decisor

6 Ensayo Clínico Objetivo: Medir la eficacia clínica Características: Se estudian dos, o más, grupos de pacientes, uno con tto. experimental, otro con placebo o tto. convencional Los grupos son inicialmente iguales (asignación al azar) y tratados igual ( ciego ) Se evalúan resultados un tiempo después Si hay diferencias son debidas al tratamiento

7 Ensayos controlados y aleatorizados Nuevo tratamiento 3 Muestra pacientes grupo grupo 2 1 Resultado 5 6 Resultado Tratamiento control

8 La pregunta estructurada (P.I.C.O) Permite saber si el ensayo puede responder a nuestra pregunta clínica El estudio se diseña para responder a una pregunta formulada a priori Preferible el enfoque a una pregunta concreta y no a muchas diferentes Nuevo tratamiento grupo 1 pacientes? Resultad o muestra 1 grupo 2 Resultado Tratamiento control

9 Asignación aleatoria Nuevo tratamiento grupo 1 Resultad o muestra 2 grupo 2 Resultado Tratamiento control En muestras grandes tiende a equipar las características basales de los grupos Tanto las observables como las no observables o desconocidas

10 Ocultación de la secuencia de aleatorización (O.S.A.) Tendencia consciente o inconsciente a incluir ciertos pacientes, (habitualmente de mejor pronóstico) en el tratamiento experimental Nuevo tratamiento 3 grupo 1 Resultad o muestra grupo 2 Resultado Tratamiento control Aconsejable comunicación indirecta o a distancia entre central de aleatorización e investigador

11 Enmascaramiento Nuevo tratamiento grupo 1 muestra Resultad o 4 grupo 2 Resultado Tratamiento control Evita cointervención diferencial y observación de resultados subjetiva Si no en la intervención (ej. cirugía), al menos en la observación de los resultados

12 Seguimiento completo Nuevo tratamiento grupo 1 Resultad o 5 muestra grupo 2 Resultado Tratamiento control El resultado de los pacientes perdidos podría haber cambiado el resultado global del estudio Más grave si hay una diferencia sensible en el nº de pérdidas en los dos grupos Análisis de sensibilidad

13 Análisis por intención de tratar Nuevo tratamiento grupo 1 Resultad o 6 muestra grupo 2 Resultado Tratamiento control Análisis de los resultados de pacientes en el grupo al que fueron asignados al comienzo del estudio

14 Aleatorización Los estudios no aleatorizados producen estimaciones del efecto mayores que los aleatorizados 32 estudios ( ). Efectos de los anticoagulantes tras IAM. Mortalidad, control vs anticoagulantes : Control histórico (18) 38,3-22,3 Control no aleator. (8) 29,2-22,6 Control Chalmers aleator. TC. Evidence (6) favoring 19,6 the use - 15,4 of anticoagulants in the hospital phase of acute myocardial infaction N Engl J Med 1977; 297: Hernán MA et al. Observational studies analyzed like randomized experiments: an application to postmenopausal hormone therapy and coronary heart disease (with discussion). Epidemiology 2008; 19:

15 Defectos metodológicos y estimación del efecto OSA Generación de la secuencia (método) Análisis por intención de tratar Doble ciego 229 ensayos clínicos: RLM, outcome binario. Independientes tomando los métodos adecuados como referencia. Cociente de Odds ratios (menor que 1 indica que los ensayos de peor calidad aumentan el efecto): OSA 0.70 p<0.001 Gen AIT DC 0.83 p<0.01 Schultz KF. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995; 273:

16 Cuáles han sido los resultados? Tiempo al evento S (t ) = Prob (T>t) 1A,9 I Kaplan-Meier survival estimate ,0 0.75,8,7 II 0.50,6 0.25,3,2,1 0,0 0 I II RAR=St-Sc, Survival propability, Months analysis time 1 HR=ln(St)/ln(Sc) NNT = 1 HR ( Sc ) - Sc HR=Mc/Mt Exige modelo exponencial 1 NNT = St - S c Altman DG, Andersen PK. Calculating the number needed to treat for trials where the outcome is time to an event. BMJ 1999; 319: St > S c

17 Cuán precisos son los resultados? Se presentan los intervalos de confianza (IC) de los estimadores? El IC es un intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad, suponiendo que el estudio sea válido

18 Aplicabilidad clínica Pueden aplicarse los resultados al tratamiento de tu paciente? o los pacientes del ensayo son suficientemente similares al tuyo? o tu medio es suficientemente similar al del ensayo? o se han considerado todos los posibles resultados clínicamente relevantes?

19 Son aplicables estos resultados a tu paciente? Puntos a considerar o criterios de inclusión/exclusión o comorbilidad, edad, sexo, gravedad de la enfermedad, medios diagnósticos y terapéuticos disponibles, etc. Es tan importante la diferencia entre mi paciente y los del ensayo que sus resultados no puedan ayudarme en mi decisión sobre el tratamiento?

20 Son aplicables a tu paciente? Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? No suele estar planteado en los artículos, pero es el elemento esencial de la decisión

21 11 preguntas para ayudarte a leer un EC

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