Javier Sanz García R1

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Carla Navarrete Cuenca
hace 8 años
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1 Javier Sanz García R1

2 Dolor en rodilla izquierda y hueco poplíteo Verde Clasificación en triage

3 No RAMC, no alcohol y no tabaco. HTA (controlada por su MAP), no DM y no dislipemias. Meatotomía 2007, úlcera corneal ojo izq 2009, orquitis D junio 2010 y hematoespermia sept El paciente ha sido visto por su MAP el 24 y 28 de Mayo en relación al episodio de dolor articular. 24 Mayo fue tratado con vendaje compresivo de rodilla 4 días 28 Mayo tratamiento con Diclofenaco y Flogoprofen gel

4 Hombre 63 años que refiere dolor articular a nivel de la rodilla izquierda y hueco poplíteo de 20 días de evolución. El dolor es intenso y aumenta en bipedestación. No refiere traumatismo previo. No fiebre.

5 Dolor constante que aumenta en bipedestación y a la palpación en la región poplítea en extremidad inferior izquierda provocando cierta impotencia funcional. No cajón anterior o posterior. No inestabilidad al forzar el valgo o varo a 30º de flexión. Ligera hinchazón de la extremidad inferior izquierda. No fóvea en EEII. Hipertermia cutánea. Normocoloreada, no se evidencian lesiones cutáneas. Pulsos periféricos presentes (poplíteo y pedio). Signo de Olow + y Signo de Homans inespecífico.

6 Dolor en el miembro afecto Edema Hipertermia cutánea Circulación colateral Eritema, cordón venoso palpable

7 Cuestionario estratificación de riesgo Puntos Cáncer activo (ttmo en curso o últimos 8 meses o paliativo). 1 Parálisis, paresia o inmovilización reciente con férula de yeso en pierna. 1 Inmovilización reciente > 3 días o c(x) mayor en últimas 12 semanas. 1 Hiperestesia a lo largo del sistema venoso profundo. 1 Hinchazón de toda la pierna. 1 Edema en pantorrilla < 3 cm que en contralateral (medido 10 cm por debajo de tuberosidad tibial). Edema con fóvea en pierna sintomática. 1 Venas superficiales colaterales (no varicosas). 1 Trombosis venosa profunda previa. 1 Diagnóstico alternativo igual o más probable que TVP 2 1 TVP Probable > o = 2 puntos TVP Improbable < 2 puntos

8 Aplicación del cuestionario de estratificación de riesgo de Wells Rx AP y L (rodilla): sin hallazgos significativos Bioquímica: normal Hemograma: normal (leucos 10,24 /mmc) Hemostasia: I.Quick 98%, T.Protrombina 13,1 e INR 1,0 D dímeros: 1,2 ng/ml Eco Doppler : se solicita para la mañana siguiente permitiendo al paciente alta domiciliaria y regreso al servicio de urgencias a las 9:00. Petición a Rx con nivel de riesgo y Dímero D (+ o ). Faltó pedir: electrocardiograma y Rx PA y L de tórax.

10 Pacientes en los que se ha descartado TVP: buscar otras causas diagnósticos. Pacientes con TVP probable (Dímero D + 1ª Eco Doppler negativa se les citará en 7 días para repetir Eco Doppler: En Rx se les entregará petición en mano de la 2ª Eco Doppler. En urgencias se les prescribirá dosis profilácticas de HBPM durante 7 días. Nueva evaluación en urgencias a los 7 días con resultado de 2ª Eco Doppler.

11 Pacientes con d(x) de TVP Se inicia tratamiento anticoagulante en urgencias con HBPM a las dosis indicadas (ver tabla). Una única dosis diaria cada 24h según peso del paciente. También se prescribirá reposo con pierna elevada y analgésicos si dolor. HBPM 60 kg 70 kg 80 kg >90 kg Enoxaparina (Clexane Forte) Nadroparina (Fraxiparina forte) Dalteparina (Fragmin) 90 mg 120 mg 150 mg 0,6 cc 0,8 cc 1 cc 10000UI 12500UI 15000UI 18000UI

12 Interconsulta a UHD para ingreso del paciente en dicha unidad si no tiene factores excluyentes (Sospecha de TEP, enf de base que requiera ingreso como IC, Insuf resp o Insuf renal, embarazo, sangrado activo ) UHD iniciará ttmo simultaneo con anticoagulantes orales (Sintrom). Se mantendrá el ttmo combianado con HBPM con ACO durante 4 5 días, a partir del cual se suprimirán las HBPM si el INR se encuentra por encima de 2. El ttmo con anticoagulantes orales se mantendrá al menos durante 6 meses, manteniendo un INR entre 2 y 3.

13 En caso de no estar disponible el Eco Doppler como confirmación diagnostica, puede demorarse la exploración con un margen de seguridad adecuado de hasta 48 h, manteniendo al paciente anticoagulado (tratado) en base a la sospecha clinica. Manual de Protocolos y Actuacion en URGENCIAS Tercera Edicion (2010). El paciente es tratado con 120 mg de Clexane Forte y se solicita Eco Doppler para la mañana siguiente.

14 TVP proximal. TVP recidivante. Paciente con enfermedad grave asociada. Aquellos que desarrollen síntomas o signos compatibles con embolia pulmonar. Pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones en el tratamiento anticoagulante. TVP distal sin enfermedad grave que a la semana del alta con HBPM se repite la prueba de imagen y se evidencia progresión o empeoramiento del cuadro.

15 Comunes 1. Quistes de Baker 2. Hematomas 3. Celulitis 4. Desgarros musculares Menos Comunes 1. Flebitis superficial 2. Pseudoaneurismas/aneurismas de arterias femorales y poplíteas. 3. Masas linfáticas u obstrucción linfática 4. Insuficiencia venosa 5. Masas Pélvicas 6. Insuficiencia cardíaca derecha 7. Sindrome Varicoso

16 Dilatación de la bolsa serosa asociada al semimembranoso, conectada con la articulación de la rodilla y localizada en el hueco poplíteo. Generalmente son espontáneos, si bien, es frecuente la asociación con artritis reumatoide, otras enfermedades degenerativas y roturas meniscales.

17 Principal complicación de los quistes de Baker es su rotura, formándose un hematoma, que generalmente se sitúa en la pantorrilla entre el tejido subcutáneo y los músculos gemelos. La clínica que se puede producir es muy similar a la TVP.

18 Patología que más frecuentemente de confunde con TVP. Cursa con calor, dolor e hinchazón, así como eritema de la piel y ocasionalmente fiebre. Es especialmente frecuente en diabéticos, pacientes con arteriopatía periférica y en síndromes postflebíticos. El tratamiento consiste en curas locales y antibioterapia. No es necesaria la anticoagulación. Edema eritematoso unilateral, caliente e indurado.

19 Se practica estudio del sistema venoso profundo de la extremidad inferior izquierda. Siendo permeable y con buena respuesta a maniobras de Valsalva, y compresión manual de gemelos, desde ilíaca a poplítea, ambas inclusive. Observa Quiste de Baker de 5,6 x 9 cm, y edema a nivel de musculatura de la pantorrilla. Tratamiento: Ketesse (dexketoprofeno) 25mg 20 sobres solución oral. 1 Sobre cada 8h durante 6 días

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