BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MAYO 2009/ Vol.21 /Nº 21

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MAYO 2009/ Vol.21 /Nº 21 GRIPE ESTACIONAL EN ADULTOS Y NIÑOS. DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, QUIMIOPROFILAXIS Y MANEJO DE BROTES INSTITUCIONALES: DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE AMÉRICA (I) (*) La infección por virus de la gripe causa una significativa morbilidad y mortalidad en Estados Unidos cada año (1, 2). La mayoría de las personas infectadas presentan un cuadro febril respiratorio autolimitado y no complicado. Sin embargo personas mayores, niños pequeños y personas con patología de base y en personas previamente sanas pueden desarrollar enfermedad grave y complicaciones, incluyendo hospitalización y muerte. El tratamiento precoz con antivirales puede reducir la gravedad y la duración de los síntomas, las hospitalizaciones y complicaciones (otitis media, bronquitis, neumonía) y puede reducir el uso de servicios ambulatorios y antibióticos, la transmisión del virus y la carga viral y posiblemente la mortalidad en ciertas poblaciones. La presente guía incluye una valoración sistematizada de la calidad de la evidencia y el grado de recomendación de las pruebas de laboratorio y los tratamientos contra la gripe y se basa para ello en diversas fuentes (CDC, American Academy of Pediatrics, American College of Physicians, American Academy of Family Physicians, Pediatric Infectious Diseases Society, Society for Healthcare Epidemiology of America). Diagnóstico Cuándo debe considerarse que una persona tiene gripe? 1.- Durante la gripe estacional (definida como el periodo de tiempo durante el cual los virus de la gripe circulan en la comunidad), el diagnóstico de gripe debe ser considerado en los siguientes pacientes, independientemente de su estado de vacunación. a. Las personas inumunocompetentes o inmunodeprimidas (niños y adultos), incluyendo el personal de salud, con fiebre y comienzo agudo de signos y síntomas respiratorios (A-II). b. Personas con fiebre y exacerbación de enfermedades crónicas respiratorias de base (A-II). c. Niños y lactantes con fiebre sin otros signos o síntomas (A-II). d. Personas mayores con nuevos síntomas respiratorios o empeoramiento de éstos, incluyendo exacerbación de insuficiencia cardiaca o estado mental alterado, con o sin fiebre (A-II). e. Personas gravemente enfermas con fiebre o hipotermia. (A-II). f. Niños hospitalizados sin fiebre y síntomas respiratorios agudos con desarrollo posterior de fiebre o enfermedad respiratoria febril después del ingreso en hospital (A-II). g. Adultos hospitalizados ingresados sin fiebre y síntomas respiratorios agudos que posteriormente desarrollan enfermedad respiratoria febril tras el ingreso en el hospital (A-II). 2.- Durante todo el año, debe considerarse caso de gripe a cualquier persona inmunocompetente o inmunodeprimida con fiebre y síntomas respiratorios que están asociados epidemiologicamente a un brote de gripe (ejemplo personal sanitario, residentes o visitantes de una institución donde hay un brote de gripe; convivientes o contactos estrechos de personas con sospecha de gripe; viajeros que regresan de países donde el virus de la gripe puede estar circulando; participantes en encuentros internacionales; pasajeros de cruceros) (A-II). SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD. 124

2 En qué casos se deben hacer pruebas diagnósticas de gripe? 1.- Siempre que los resultados vayan a influir en las decisiones sobre tratamiento con antivirales, antibióticos u otro tipo de tratamientos, realización de otras pruebas diagnósticas o prácticas de control de la infección, teniendo en cuenta la sensibilidad y la especificidad del test utilizado e información sobre la circulación local del virus de la gripe, debe considerarse la realización de las pruebas en las siguientes personas (tabla 2). Tabla 2.- Personas que deben ser analizadas para gripe Durante la temporada de gripe se deberá hacer pruebas a las siguientes personas si el resultado va a influir en el manejo clínico: Pacientes ambulatorios inmunocompetentes de cuaquier edad con alto riesgo de desarrollan complicaciones de gripe (ej, hospitalización o muerte) que presentan síntomas respiratorios agudos y fiebre, dentro de los cinco días siguientes al comienzo de los síntomas, en los que habitualmente el virus se excreta. Pacientes ambulatorios inmunodeprimidos de cualquier edad que presentan síntomas respiratorios y fiebre, independientemente del tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas, ya que las personas inmunodeprimidas pueden excretar virus durante semanas o meses. Personas hospitalizadas de cualquier edad (inmunocompetentes o inmunodeprimidos) con fiebre y síntomas respiratorios incluyendo aquellos con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Personas ancianas o lactantes que presentan sospecha de sepsis o fiebre de origen desconocido, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Niños con fiebre y síntomas respiratorios que se presentan para evaluación médica, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Personas de cualquier edad que desarrollan fiebre y síntomas respiratorios después del ingreso en el hospital, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Personas inmunocompetentes con enfermedad respiratoria febril aguda que no tienen riesgo elevado de presentar complicaciones pero pueden ser sometidos a pruebas con el propósito de obtener información para la vigilancia local. Durante todo el año se deberían solicitar pruebas en las siguientes personas: Personal sanitario, residentes o visitantes en instituciones en las que hay un brote de gripe, que presenta síntomas respiratorios y fiebre dentro de los cinco días siguientes al inicio de los síntomas. Personas asociadas epidemiológicamente a brotes de gripe (contactos familiares y estrechos de personas con sospecha de gripe, viajeros que regresan de países en los que pueden estar circulando virus gripales, participantes en encuentros internacionales y pasajeros de cruceros) que acuden en los tres días siguientes al comienzo de los síntomas. Qué muestras deben recogerse 1.- En personas inmunocompetentes se deben tomar muestras del tracto respiratorio lo antes posible, preferiblemente en los cinco primeros días tras el comienzo de los síntomas. En las muestras recogidas transcurridos cinco días desde el inicio de los síntomas puede haber muchos falsos negativos debido a la disminución de la carga viral, especialmente en niños mayores y adultos. Los niños pequeños y los lactantes habitualmente transmiten la infección durante una semana o más. En lactantes y niños pequeños la muestra óptima es el aspirado nasal y el frotis. En niños mayores y adultos las muestras preferidas son el aspirado nasofaríngeo y el frotis. Las muestras orofaríngeas (por ejemplo el frotis faríngeo) y la muestra de esputo puede tener menor rendimiento pero pueden dar resultados positivos (A II). 125

3 2.- Las personas inmunodeprimidas de cualquier edad con infección gripal pueden excretar virus durante semanas o meses incluso sin fiebre o síntomas respiratorios. Por tanto la recogida de muestra del tracto respiratorio superior o inferior (ejemplo lavado broncoalveolar en los cinco días siguientes al comienzo de la enfermedad puede ser útil (AII). 3.- Si se trata de un paciente sometido a ventilación mecánica deben obtenerse muestras del tracto respiratorio superior e inferior en los cinco días siguientes al comienzo de la enfermedad, aunque el resultado del test puede ser postivo también después de este periodo. Las muestras del tracto respiratorio inferior incluyen el aspirado endotraqueal y el lavado broncoalveolar (A II). 4.- Las muestras respiratorias deben ser analizadas tan pronto como sea posible tras su recogida y deben ser refrigeradas (pero no congeladas) hasta su procesado (AII). 5.- Se deberán consultar las instrucciones de los tests acerca de las muestras clínicas recomendadas para cada prueba específica (A II). 6.- Las muestras de suero en fase aguda no deben ser obtenidas con propósitos diagnósticos. Para determinar los títulos de anticuerpos se necesitan muestras de suero en fase aguda y en fase de convalecencia (inhibición de la hemaglutinación, ELISA, o fijación del complemento,), pero no tienen influencia en el manejo clínico de los pacientes. Qué pruebas deben utilizarse 1.- Se recomiendan pruebas con las que se obtengan resultados rápidos y permitan influir en el manejo clínico (decisión en el inicio de tratamiento con antivirales, impacto en otras pruebas diagnósticas, tratamiento con antibióticos y prácticas de control de la infección). Los resultados deben tenerse en cuenta de acuerdo con la probabilidad de la infección basada en los signos y síntomas del paciente, la sensibilidad y la especificidad de la prueba utilizada, y la información que hay sobre la circulación de la gripe en la comunidad. Se recomiendan los siguientes tests en orden de prioridad: a. RT-PCR. Este es actualmente el más sensible y específico, con resultados disponibles en 4-6 horas- Tiene mayor sensibilidad que el cultivo, puede utilizarse como test de confirmación y es útil para diferenciar entre los tipos y subtipos de virus de la gripe. RT-PCR también es preferible para muestras obtenidas de personas con historia de exposición a animales con posible enfermedad gripal (ej H5N1) (A-II). b. Inmunofluorescencia. Se utiliza como prueba de screening. Es ligeramente menos sensible y específica que el aislamiento en cultivo, pero se obtienen los resultados más rápidamente. El rendimiento de esta prueba depende de la experiencia del laboratorio y de la calidad de la muestra (debe incluir células epiteliales respiratorias). c. Pruebas rápidas. Proporcionan resultados en minutos pero tienen una baja sensibilidad (70%-90% en niños y de menos del 40% al 60% en adultos), comparada con la RT-PCR y el cultivo (tabla 4). El rendimiento de este test depende de la edad del paciente, la duración de la enfermedad, el tipo de muestra y quizá del tipo de virus. Dada la baja sensibilidad de este test y de la inmunofluorescencia debe considerarse realizar una RT-PCR para confirmar los resultados negativos (AII). 2.- El aislamiento viral no es una prueba de despistaje pero durante el periodo de baja actividad de gripe debería realizarse en muestras respiratorias de personas con sospecha de gripe en los cinco días que siguen al comienzo de los síntomas para fines de vigilancia epidemiológica y para confirmar algunos resultados de pruebas rápidas negativas particularmente en brotes institucionales (AII). 3.- Las pruebas serológicas no son habitualmente recomendadas para detectar evidencia de infección por virus gripal para el manejo de la enfermedad aguda. Son necesarias muestras de suero de fase aguda y de convalecencia para determinar los títulos de anticuerpos (inhibición de la hemaglutinina, ELISA o fijación de complemento). Los resultados no influirán en el manejo clínico y sólo es útil para el diagnóstico retrospectivo y para fines de investigación (A-II). 126

4 Cómo debe interpretarse los resultados de los tests 1.- Para interpretar correctamente los resultados de las pruebas los clínicos deben considerar y entender sus limitaciones. Debe tenerse en cuenta que un test positivo no descarta una coinfección bacteriana y la evaluación de una posible necesidad de antibióticos (A-II). a. Un resultado positivo de un test de despistaje es más probable que sea verdadero positivo durante el periodo de máxima actividad de la gripe en la población. b. Un resultado positivo de un test de despistaje es más probablemente falso positivo durante los periodos de baja actividad de la gripe, incluyendo la fase temprana y tardía de la temporada gripal. Debe considerarse en este caso la confirmación con un test como PCR o cultivo viral. c. Un resultado negativo de un test de despistaje es más probablemente un verdadero negativo durante el periodo de baja actividad gripal. d. Un resultado negativo en un test de despistaje es más probablemente un falso negativo durante los periodos de máxima actividad gripal. Debe considerarse también una prueba de confirmación como PCR o cultivo viral. (*)Scott A. Harper,1 John S. Bradley,2,3 Janet A. Englund,4 Thomas M. File,6 Stefan Gravenstein,7,8 Frederick G. Hayden,9 Allison J. McGeer,14 Kathleen M. Neuzil,4,5 Andrew T. Pavia,10 Michael L. Tapper,11,12 Timothy M. Uyeki,1 and Richard K. Zimmerman13 1Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; 2Rady Children s Hospital and 3University of California San Diego School of Medicine, San Diego; 4University of Washington School of Medicine and 5PATH, Seattle, Washington; 6Summa Health System, Akron, Ohio; 7Alpert Medical School, Brown University, and 8Quality Partners of Rhode Island, Providence, Rhode Island; 9University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, Virginia; 10University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah; 11Lenox Hill Hospital and 12New York University School of Medicine, New York; 13University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania; and 14University of Toronto, Ontario, Canada COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 21, del 24 al 30 de mayo de 2009) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana no se ha declarado ningún brote epidémico. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado dos casos de enfermedad meningocócica: uno en Ciudad Real (Ciudad Real), uno en Cuenca (Cuenca). 127

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2009 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 21 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE ** ** TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2009 ENFERMEDAD SEMANA = 21 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2009 SEMANA= 21 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 38 39, , , ,0 CIUDAD REAL 38 32, , , CUENCA , , , ,1 GUADALAJARA 27 9, , , ,7 TOLEDO 46 21, , , ,2 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,3 129