Diferencias en la ventilacion de agudos y crónicos
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- Gustavo Domínguez Mora
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1 Diferencias en la ventilación y monitorización del paciente agudo y del crónico Marta Cabello UTS Hospital Marques de Valdecilla
2 Diferencias en la ventilacion de agudos y crónicos Lugar dónde ventilar Indicaciones Material para ventilar (respiradores, interfases) Procedimiento de adaptación a la ventilación
3 Lugar donde ventilar
4 Lugar donde ventilar UCI UCRI Planta convencional
5 Lugar donde ventilar AGUDO UCI UCRI Plantas de hospitalización convencional con personal adiestrado Urgencias- ambulancias CRÓNICO Plantas de hospitalización convencional Consulta externa de ventilación con personal especializado
6 Lugar donde ventilar agudos según etiología UCRI Planta convencional Agudización de la EPOC con PH>7.30 EAP Postoperatorio de cirugía abdominal o torácica Neumonía en el inmunodeprimido SHO Restrictivos caja-neuromusculares Paliativo o en pacientes con orden de no intubar asma?
7 Lugar donde ventilar agudos UCI UCRI EPOC con PH<7.30 Insuficiencia respiratoria hipoxémica en inmunocompetentes SDRA en casos muy seleccionados (<15%) Extubación en COPD y fallo cardiaco congestivo Agudización asmática
8 Indicaciones clínicas y etiológicas
9 Indicaciones clínicas AGUDOS Taquipnea > 24 rpm obs, >30rpm en restric Trabajo respiratorio(mus acc,respi paradój) Signos de encefalopatía PH<7.35 con PCO2>45mmHg PaO2/FiO2<200 CRÓNICOS Disnea /ortopnea Cefalea Excesiva somnolencia diurna Despertares nocturnos Astenia, anorexia, pérdida de peso GSA diurna normal PaCO2>55mmhHg PH:N PaCO y desat nocturnas
10 Indicaciones etiológicas EPOC agudizado Nivel de evidencia A PH<7.35 PCO2>45 EPOC crónico estable Casos seleccionados PCO2> 55 mm Hg PCO mm Hg y >2 ingresos en último año con VMNI desaturaciones nocturnas (Sat<88% >5m )
11 Material para ventilar INTERFASES Con fuga Sin fuga RESPIRADORES
12 TIPO DE INTERFASE EN EL AGUDO Nasobucales Nasales Faciales (ojos, nariz, boca) Helmet (cabeza, cuello) EN EL CRÓNICO Nasales Nasobucales Almohadillas nasales Bucales
13 Helmet VENTAJAS Mínima fuga Menor cooperación del paciente No lesiones naso-faciales INCONVENIENTES Reinhalación de CO2 Vómitos Ruidos Asincronías Disconfort por el arnés de sujección Espacio muerto
14 Faciales totales VENTAJAS Mínima fuga Menor cooperación del paciente Fáciles de ajustar INCONVENIENTES Vómitos, aspiracion Expulsion Secreciones Claustrofobia Impiden hablar Espacio muerto
15 Buconasales VENTAJAS Mínima fuga Menor cooperación del paciente Fáciles de ajustar INCONVENIENTES Expulsion Secreciones Lesiones naso-faciales Aspiración Claustrofobia Impiden hablar Espacio muerto
16 Nasales VENTAJAS Permiten toser Posible hablar y beber No aspiración Menos espacio muerto INCONVENIENTES Fugas bucales Lesión nasal
17 Piezas bucales VENTAJAS No lesión facial Se usan como alternativa en grandes dependientes INCONVENIENTES Vómitos Salivación Fugas aérea Distensión gástrica Imposible hablar Lesiones en dientes
18 Almohadillas nasales VENTAJAS No lesion en dorso de nariz Alternancia en grandes dependientes Espacio muerto mínimo INCONVENIENTES Regular tolerancia con altas Pr Lesion en bordes de orificios nasales Arneses complejos
19 TIPOS DE RESPIRADORES RESPIRADORES TIPO UCI RESPIRADORES DE VENTILACIÓN NO INVASIVA SIMPLES COMPLEJOS (ALTA GAMA)
20 TIPOS DE RESPIRADORES VENTILADORES DE TIPO UCI VMNI Y VMI formas presión y volumen control de Fio2 exacta doble circuito (ramas I, E) monitorización / curvas alarmas trigger de presión o flujo regulable no compensan fugas caros no portátiles
21 TIPOS DE RESPIRADORES VENTILADORES NO INVASIVOS SIMPLES Barométricos Presión I,E, fr, I/E, tins Tubuladura única Trigger de flujo no ajustable Fio2 variable Compensan fugas (20-25 L/min) Pocas alarmas (desconexión) No batería generalmente Baratos Ligeros. Portátiles VENTILADORES NO INVASIVOS COMPLEJOS Barométricos y volumétricos Presión,volumen,trigger I,E,fr, ti.. Curvas flujo y presión Tubuladura única, válvula espiratoria, doble tubuladura FIO2 constante Trigger ajustable Alarmas Baterías internas y a veces posibilidad de externa Más caros. Bastante ligeros
22 TIPO DE RESPIRADOR PACIENTE AGUDO Ventilador tipo UCI Ventilador de no invasiva simple Ventilador de no invasiva complejo PACIENTE CRÓNICO Ventilador de no invasiva simple Ventilador de no invasiva complejo
23 TIPO DE RESPIRADOR Paciente agudo en UCI o UCRI Respiradores tipo UCI Respirador no invasivo avanzado Paciente agudo en Planta convencional Respirador no invasivo simple Respirador no invasivo avanzado
24 TIPO DE RESPIRADOR Paciente crónico con baja dependencia al respirador Paciente crónico con alta dependencia al respirador o NM rápidamente progresivas o avanzadas Respirador no invasivo simple Respirador no invasivo avanzado Barométrico Barométrico Volumétrico
25 Tipo de Respirador Cuál es el mejor respirador? El que mejor conozco La mayoría de los estudios realizados se han efectuado con respiradores barométricos simples.
26 ADAPTACIÓN A LA VENTILACIÓN Comunicación con el enfermo y sus cuidadores
27 Adaptación de la VMNI en el paciente agudo Explicar la técnica al paciente (situación de urgencia pero no de emergencia) Elegir la correcta interfase y tamaño Adaptar el oxígeno a la interfase antes de colocarla Colocar la mascarilla con nuestra mano sin arnés y posteriormente ajustar el arnés geralmente con ventilador apagado
28 Adaptación de la VMNI en el paciente agudo Encender el respirador partiendo de IPAP 10 cm EPAP 4 cm fr y oxígeno para conseguir en hipercápnicos Sat O2 = 88% y en normocápnicos Sat o2= 90% Subir IPAP de 2 en 2cm para conseguir VC=7ml/Kg (gralmente 15-20cm de H2O)(<25) Subir EPAP de 1 en 1 para compensar la Auto-Peep en EPOC o si persiste hipoxemia a pesar de admon de Oxígeno (gralmente 5-8 cm de H2O) (<12)
29 Adaptación de la VMNI en el paciente crónico Explicar la técnica al paciente y cuidadores Seleccionar el material (respirador e interfase) dándole capacidad para elegir Enseñar a colocar la interfase al enfermo y cuidadores
30 Adaptación de la VMNI en el paciente crónico Encender el respirador partiendo de IPAP 10 cm EPAP 4 cm fr y oxígeno si es necesario Ajustar parámetros según patología y tolerancia, tenemos tiempo.. Instruir correctamente al paciente y al cuidador de manejo, limpieza Teléfono de contacto con la consulta para solucionar problemas
31 Monitorización de la Ventilación
32 Monitorización de la Ventilación Monitorización MÍNIMA Monitorización DESEABLE
33 Monitorización del paciente agudo Monitorización MÍNIMA Observación clínica Oximetría continua Fr respiratoria Fr cardiaca Gasometria Monitorización DESEABLE ECG Volumen espirado Fugas Curvas presión y flujo (monitorizar asincronías) Alarmas, respirador y monitores Medidas no invasivas de CO2: PCO2 tc, PCO2 espirado
34 Monitorización mínima Observación clínica continua Nivel de conciencia Fr respiratoria Uso de la musculatura accesoria Descordinación toraco-abdominal Fr cardiaca Nivel de confort
35 Monitorización mínima GASOMETRÍA ARTERIAL Antes de iniciar En la 1º-2ºhora Si la VMNI es eficaz tanto clínica como Gasométrica SEGÚN TIPO DE PACIENTE (5-6h) Si no es eficaz, tras 1-2 horas de la modificación de parámetros o de modo ventilatorio.
36 Monitorización mínima GASOMETRÍA ARTERIAL PERSISTE CO2 buscar fugas: mascarilla, circuito, conexiones ajustar flujo de O2 ( sat 88%-92%) valorar rebreathing : valorar válvula espiratoria, aumentar EPAP IPAP, PS, O VT aumentar la frecuencia aumentar el tiempo espiratorio (I/E, Tins max, trigger E) (obstructivos) PERSISTE O2 ajustar flujo de O2 ( sat 88%-92%) EPAP
37 Monitorización en el paciente agudo deseable
38 Monitorización en el paciente agudo deseable Detección de las asincronías: Esfuerzos ineficaces Inspiraciones prolongadas Doble trigger Auto-trigger Asincronía de ciclo corto Demanda ventilatoria Monografías Neumomadrid Ventilación mecánica no invasiva (2007)
39 Monitorización en el paciente agudo Esfuerzos ineficaces Iniciación a la ventilación mecánica. M. Herrera Carranza
40 Monitorización en el paciente agudo Auto trigger
41 Monitorización en el paciente agudo Doble trigger Flujo Presión Presión esofágica
42 Monitorización en el paciente agudo Inspiración prolongada
43 Monitorización en el paciente agudo Ciclo corto
44 Monitorización en el paciente agudo Demanda ventilatoria
45 Monitorización del paciente agudo Monitorización deseable Métodos no invasivos de medida PCO2 ETCO2, PR CO2espirada Aire exhalado en tubo de muestreo se pasa por sensor infrarojo Intensidad de la luz inv propor a la cantidad de CO2 Genera onda ciclo a ciclo. Capnograma
46 Monitorización del paciente agudo Monitorización deseable Métodos no invasivos de medida PCO2 PCO2 TC Variabilidad. Gralmente infraestima Falta de correlación si PCO2<54 mmhg Tendencia durante la ventilación
47 Monitorización del paciente crónico Monitorización MÍNIMA Consulta clínica especializada (médica enfermería) Contacto asequible Adaptación y sincronía con el respirador Cumplimiento Efectos secundarios Datos clínicos de hipoventilación nocturna Pruebas funcionales respiratorias / Peak cough flow (<270 L/m) Gasometría (1-3m) Oximetría nocturna con VMNI
48 Monitorización del paciente crónico Monitorización DESEABLE Poligrafía respiratoria Polisomnografía Métodos no invasivos de medir CO2 (PCO2 tc, PCO2 espirado)
49 Monitorización del paciente crónico Monitorización Mínima Oximetría (con VMNI) Sat O2 media CT90, CT95 ID Tras adaptación a la VMNI Clínica de hipoventilación, falta de adaptación
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51 Monitorización del paciente crónico Monitorización Deseable Poligrafía respiratoria con VMNI Eventos respiratorios Sincronía con el respirador Oximetría Polisomnografía con VMNI Estructura y fragmentación del sueño Eventos respiratorios Sincronía con el respirador Oximetría
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53 Gracias
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