Análisis de los cuidados enfermeros en centros geriátricos de Barcelona, según el modelo de Watson

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1 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGIA Análisis de los cuidados enfermeros en centros geriátricos de Barcelona, según el modelo de Watson Memoria para optar al grado de doctor Presentada por: Mercedes Abades Porcel Bajo la dirección de los codirectores: Dr. Juan Vicente Beneit Montesinos Dra. Esperanza Rayón Valpuesta Madrid, 2010

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3 A mi familia con todo mi amor. A Enrique, por compartir juntos un camino, la vida, y el amor por y con nuestras hijas Joana y Maria, con las que hemos aprendido a madurar y a crecer como personas, y a saber lo que es importante en nuestras vidas, la familia; sin su apoyo, no habría podido llevar a cabo este proyecto. 3

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5 Agradecimientos La realización de esta tesis ha estado posible gracias a numerosas personas. En primer lugar, mi mayor y más sincero agradecimiento a los codirectores de esta tesis, el Dr. Juan Vicente Beneit Montesinos y la Dra. Esperanza Rayón. Ha sido para mi un autentico privilegio y honor que el Dr. Beneit aceptara codirigir mi tesis y quiero expresarle mi agradecimiento por su ayuda y por la confianza que ha depositado en mi en el decurso de la misma. También quisiera darle las gracias por haberme facilitado el contacto con la Doctora Esperanza Rayón, su ánimo, paciencia, perseverancia y apoyo especialmente en mis momentos críticos, la han convertido, además de codirectora en una autentica compañera, durante todo el proceso. Expresar mi agradecimiento a las instituciones. Mi más profundo reconocimiento a las enfermeras y enfermeros que aportaron su experiencia profesional, sus percepciones, y reflexiones que han constituido la base del análisis del estudio. El esfuerzo personal, la generosidad que me han demostrado, así como su confianza, son de un valor inestimable. También quiero agradecer a los estudiantes de enfermería, de la promoción del curso académico 2008/2009 de la Escola d Infermeria de l Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, que han participado con ilusión en este estudio. Sin ellos, los docentes no podríamos asumir el reto continuo en la mejora de la calidad del conocimiento enfermero. Un agradecimiento y reconocimiento especial a la Dra. Julia Esteve, directora de la Escola d Infermería de l Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, por las facilidades y el apoyo que me ha dado en todo momento, es y ha sido una maestra durante mi carrera como docente. Me ha acompañado y ayudado, con calidez a madurar en mi profesión, y a crecer con humanidad y juicio. Mi gratitud personal a María Gasull, por su ayuda y orientación, por compartir su conocimiento con generosidad. Su aportación en la ética del cuidar es un claro referente para las enfermeras y enfermeros. A Clara Juandó de la Unidad de Investigación de l Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, por su asesoramiento en la metodología y análisis en los resultados de este estudio. Agradezco a todas mis compañeras y compañeros de la Escuela de Enfermería del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Mi gratitud al soporte incondicional ya que me han acompañado en el proceso. Mi agradecimiento más profundo al Dr. José Yáñez Gay, mi padre político, por compartir su sabiduría y asesorarme en la gramática de este estudio. Su dimensión humana y disposición incondicional lo convierten, para mí, en una persona excepcional a la que aprecio muy sinceramente. Y por último, mi agradecimiento más profundo a mi familia. Sin su apoyo incondicional, y comprensión, no habría podido llevar a cabo este proyecto. Gracias especiales a mis dos hijas, Joana y Maria por su paciencia y cariño. 5

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7 Índice general 1. Introducción Antecedentes en la investigación del cuidar enfermero en geriatría Justificación Contexto Contexto Social El cambio demográfico. Aspectos generales Causas del envejecimiento Las repercusiones: sociales y sanitarias El modelo socio sanitario de Cataluña El Programa Vida als Anys. Antecedentes Los recursos del Programa Vida als anys Características del Centro Socio sanitario El modelo de los Servicios Sociales de Cataluña Los centros Residenciales Características de los centros residenciales Referentes teóricos Aspectos históricos del cuidar: Grecia y Roma El cuidar desde la filosofía moderna El cuidar y el feminismo El concepto del cuidar enfermero La teoría del cuidar de Watson Los factores caratifs del modelo de cuidar de Watson Evolución de la teoría de Watson Aplicación de la Teoría de Watson Por qué Watson? Metodologia El planteamiento de la investigación. Objetivos La investigación cualitativa

8 5.3 La Teoría Fundamentada o Grounded Theory El ámbito de estudio El barrio del Raval El barrio Sagrada Familia La muestra y el muestreo Las técnicas de recogida de datos Desarrollo del estudio Análisis de los datos El rigor científico Consideraciones éticas Resultados Resultados del análisis de contenido Análisis de las entrevistas de las enfermeras Análisis del grupo de discusión de los estudiantes Discusión de los resultados Discusión con el modelo de Watson Análisis del modelo de cuidar de Watson y del cuidar enfermero en centros geriátricos Discusión con otros autores Crítica a la perspectiva de la ciencia de caring de Watson Los conceptos o significados que son importantes para las enfermeras en el cuidar geriátrico Los conceptos de la fase de inicio Los conceptos de la fase de verificación Los conceptos de la fase de validación Límitaciones del estudio Conclusiones En relación con los objetivos generales

9 8.2 En relación con los objetivos específicos Recomendaciones Bibliografia Tablas y figuras Tablas Tabla 1 Evolución de la población mayor en España Tabla 2 Dificultades para las actividades cotidianas entre mayores Tabla 3 Los 10 factores del cuidado y proceso de caritas Tabla 4 Perfil de las entrevistas de las participantes Tabla 5 Tabla 6 Características socioprofesionales de las participantes Proceso de categorización Tabla 7 Proceso de análisis de codificación en los Geriátricos Tabla 8 Tabla 9 Análisis de contenido y emergencia de las fases Resultado del análisi. Proceso de teorización y categoría central Tabla 10 Resultado del análisis y comparación del modelo de Watson y el modelo de cuidar enfermero en los centros geriátricos Figuras Figura 1 La atención sociosanitaria en Cataluña Figura 2 Esquema de la teoría del cuidar de Watson Figura 3 La ocasión del cuidar de Watson Figura 4 Matriz de la esencia del fenómeno Figura 5 Diagrama de códigos Figura 6 Diagrama del proceso de codificación de los centros geriátricos: residencias y CSS Figura 7 Modelo asistencial en centros geriátricos Abreviaturas

10 Anexos Anexo I Proceso metodológico de la Teoría Fundamentada Anexo II Emplazamiento de los barrios de estudio en Barcelona..250 Anexo III Guia de preguntas entrevista en profundidad Guia de preguntas: grupo de discusión Anexo IV Guía de los Factores del cuidar del modelo de Watson Anexo V Consentimiento del Comité Asistencial de Ética Anexo VI Carta de presentación objetivo estudio Anexo VII Información previa. Consentimiento informado Verbatims

11 Introducción 11

12 1. Introducción El cambio demográfico de la población, el aumento de la esperanza de vida de los países de occidente, y los cambios generados en el contexto social y cultural, junto a la complejidad en el contexto social con un gran incremento de las tasas de dependencia demográfica, son una realidad que plantea retos de nuevos problemas y requerimientos en el entorno socioeconómico, cultural y sanitario de una sociedad ante la perspectiva de crecimiento del grupo de personas mayores 1. España al igual que el resto de países desarrollados está sufriendo un proceso de envejecimiento demográfico mucho más rápido que en el resto de los países de la comunidad europea. Las previsiones de un futuro próximo señalan el aumento del subgrupo denominado sobre envejecimiento. En Cataluña, la situación es similar al resto de España, según el informe anual del sistema nacional de salud , el análisis de las necesidades sociosanitarias de la población catalana muestra un aumento de necesidades y problemas de salud del grupo de personas mayores. Teniendo en cuenta que el proceso de envejecer, enfermar y morir de las personas necesita en un momento determinado de la intervención sanitaria en general, y de la prestación social en particular, es este un factor a considerar por los profesionales de la salud y por las instituciones de cuidados. Desde la sanidad, la práctica profesional asistencial evidencia la demanda de cuidados profesionales por los problemas de mayor dependencia y vulnerabilidad del grupo de personas ancianas que viven solas en la comunidad. Ante este nuevo escenario, es necesario por parte de los gobiernos dar respuestas específicas en las políticas del sistema de la salud; y también un aumento de recursos sociosanitarios y de centros geriátricos públicos que den cobertura a las necesidades sociales. La falta de profesionales enfermeros en el sector requiere, según Esteve 3, un análisis y reflexión de los agentes que intervienen en el contexto, y éste es un elemento extrapolable en los cuidados a las personas mayores, y como indica Gracia 4, una reflexión y análisis de los cambios profundos en los sistemas de asistencia sanitaria que amenazan la naturaleza de los valores intrínsecos de la profesión y de la sociedad. El hecho de proporcionar cuidados enfermeros en el contexto de las instituciones o centros geriátricos obliga a las enfermeras a reflexionar sobre la naturaleza de las relaciones del cuidar y la filosofía de las organizaciones. Phillips 5 muestra cómo, en las instituciones, este cuidar no siempre responde a las demandas de los pacientes ni a las expectativas de los profesionales. El cuidar implica una responsabilidad consciente e intencional para la enfermera. Es un ideal moral que requiere sensibilidad y un alto compromiso ético y moral. El cuidado ha sido considerado como el núcleo de la enfermería 6. Y las enfermeras a lo largo de la historia han realizado un gran esfuerzo para mantener este cuidar humano, tanto en su práctica clínica, como en la gestión, la educación y la investigación. 12

13 El marco en el que se sitúa este estudio requiere una descripción de los antecedentes del cuidar enfermero en geriatría, el contexto social y socio sanitario del entorno español, y una valoración del entorno catalán: el modelo de servicios socio sanitarios y de servicios sociales de Cataluña, así como, de una descripción de los referentes teóricos sobre el modelo de cuidar enfermero y del cuidar de Watson. Todos estos aspectos se presentan a continuación, incluido la metodología, los resultados de las entrevistas en profundidad, la discusión de los resultados con el modelo de Watson, el análisis del modelo de Watson, y el modelo de cuidar enfermero en centros geriátricos. 13

14 1.1 Antecedentes en la investigación del cuidar enfermero en geriatría Son abundantes los estudios empíricos 7-8 que hacen referencia al cuidado de las personas mayores en diferentes ámbitos comunitarios excepto el hospitalario. Las evidencias científicas hacen referencia, mayoritariamente, a los cuidados físicos, mentales y emocionales y a los problemas sociales de la población anciana. También muestran una preocupación sobre la ética del cuidar a ancianos. Otros , indican la necesidad de respetar el principio de autonomía en el cuidado profesional; el consentimiento informado de la persona en el cuidar institucional 16 ; la perspectiva de la calidad del cuidado de las residencias geriátrica y al final, los problemas de las enfermeras de trabajar en el contexto geriátrico. Es una lástima que a nivel nacional existan pocos estudios al respecto. El cuidar a personas en los centros geriátricos es un tema de interés en muchos países debido al incremento en la población de este grupo de edad, sobre todo en los países desarrollados. También, es una preocupación para profesionales y gestores que trabajan en el sector residencial, y así lo evidencian algunos estudios. En un estudio 20 inglés, Hewinson, mostró que la mayoría de interacciones del cuidar enfermera- paciente eran superficiales y rutinarias; y una manera de controlarlo por las enfermeras era utilizando el lenguaje como dimensión del poder enfermero haciendo de barrera con el residente. Concluyen resaltando la importancia de la relación entre la enfermera y el residente en los centros geriátricos, y el concepto del cuidar enfermero centrado en la relación, el estar presente, ser significante, y ser consciente de las oportunidades para encontrar el significado y el sentido de la interacción en el cuidado de los residentes. Un estar inadecuado de la enfermera inhibe el poder encontrar el significado del cuidar en la relación con el residente. Abundantes investigaciones 21 han sido guiadas en conocer las necesidades y experiencias de los familiares de pacientes dependientes. Según Nolan 22 y colaboradores, la tarea de cuidar de un familiar mayor dependiente aporta beneficios en la autoestima de los cuidadores, en el sentido de capacidad o enriquecimiento personal. También el sentir satisfacción en determinadas tareas que dan especialización en las respuestas a las necesidades de los cuidados, mejora los resultados y proporciona satisfacción al cuidador. La variedad de situaciones generadas en el proceso de cuidar entre el cuidador y la persona cuidada pueden considerarse positivas, como el percibir crecimiento y realización personal del cuidador al ayudar a la otra persona 23. La vivencia de reciprocidad con expresión de amor y afecto. La percepción de que la persona está bien cuidada y los beneficios eventuales del papel desempeñado 24. La importancia de la relación enfermera-paciente está bien reconocida en el cuidar enfermero en muchos aspectos ya que como consecuencia del resultado hay una relación única desarrollada entre la enfermeras y el paciente También encontramos estudios 28, que demuestran que el nivel de satisfacción de los cuidadores está íntimamente relacionado con las dificultades y el proceso de control de los cuidados del paciente. Los cuidadores informales, mayoritariamente mujeres, percibieron insatisfacción ante la falta de control en el manejo de situaciones de dependencia difíciles para las cuales no estaban preparados. La mayoría de percepciones positivas y satisfactorias de las personas cuidadoras estaban relacionadas con los resultados del proceso de cuidar a los pacientes, ya que estos reflejaron un crecimiento y realización personal al ayudar al otro, la adquisición de 14

15 nuevas capacidades, la percepción de saber que el otro esta bien cuidado, la integración del significado del cuidado en los valores personales, la congruencia con la ética y la religión de cada uno. Por ejemplo, los familiares y pacientes consideran que una buena enfermera es la que se basa en un cuidado individualizado de mutuo respeto, y se anticipa y se relaciona con las necesidades del paciente. El cuidado era voluntarioso e incluía una comunicación abierta 29. Forgärde et al., observaron que las enfermeras que trabajaban en los centros geriátricos con un nivel de estrés y presión asistencial, se sienten solas y les es muy difícil mantener un estado de ánimo alegre y afectivo con los pacientes, y sentirse realizadas en su trabajo 30. Costello 31 indica que el cuidado de pacientes mayores en situación terminal es una carga emocional para la enfermera cuando el paciente no dispone de toda la información. También demuestra que las enfermeras, mayoritariamente, proporcionan cuidados para cubrir las necesidades físicas de los pacientes en situación de final de la vida, y se preocupan por los aspectos psicosociales. Incluye la importancia del cuidado espiritual y emocional, aunque hay poca evidencia de ello. Concluye que cuidar a pacientes ancianos terminales incrementa la comunicación entre médicos y enfermeras, y puede hacer cambiar la cultura e ideología del modelo biomédico de los hospitales dando mayor protagonismo a la experiencia de los pacientes moribundos. Los estudios de Huai-Ting Kuo 32 muestran la importancia de las relaciones entre las enfermeras asistenciales y las personas de la organización de cuidados en unidades de larga duración, y como éstas influyen en los niveles de satisfacción de las enfermeras y en el incremento de resultados. Concluyen que el nivel de satisfacción de las enfermeras está relacionado en resultados como comunicación, ideas, información y expresión de sentimientos de los cuidados a pacientes de larga duración. Novell 33 demuestra que las percepciones preconcebidas negativas del profesional hacia las personas ancianas pueden afectar en su relación con la persona mayor incidiendo en la experiencia u observaciones. Así mismo, también demuestra como las percepciones de los profesionales llegan a modificar sus actitudes. Otros estudios citados en Novell, llevados a cabo en países como Australia y UK y EEUU, enfatizan la importancia de la experiencia personal de la persona cuidadora y de la influencia social como precedente de las actitudes hacia los ancianos. Todos los estudios coinciden sobre la importante influencia social en las actitudes, y creencias, también de los estudiantes de enfermería, hacia los ancianos. Autores como Kramer citado por Novell (p.24), describen como el modelo del rol enfermero puede llegar a influir positivamente en las actitudes de los estudiantes, a través del proceso de identificación, los estudiantes adquieren los valores y actitudes de los enfermeros. Se debe destacar el estudio multicéntrico, Patient s Autonomy Privacy and Informed Consent, estudio que fue dirigido por Helena Leino- Kilppi de la Universidad de Turku (Finlandia) (BIOMED2) 34 que ha tenido un gran impacto sobre la ética del cuidar enfermero en el área de ancianos. Este proyecto financiado por la Comisión Europea de Ciencia, Investigación y Desarrollo tuvo lugar entre el El objetivo era describir y analizar desde la dimensión ética, los principios de Autonomía, Privacidad y Consentimiento informado en las intervenciones enfermeras en cinco países, y en tres grupos de población: madres (puérperas), adultos con 15

16 problemas quirúrgicos hospitalizados y ancianos en centros de larga estancia. Fueron cinco los países que participaron y varias las Universidades que colaboraron: The University of Tuku (Finlandia), The Universität Humbold (Alemania), The University of Athens (Grecia), Escola Universitaria d Infermeria de l Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autonoma Barcelona (España), y The University of Stirling (UK). El informe BIOMED2 muestra que las unidades de larga estancia son una de las características específicas del cuidado de las personas mayores en España (p.3). Señalan que los pacientes ingresados en estas unidades presentan bastantes problemas de salud, y que la mayor dificultad que tenían estaba en la capacidad funcional para realizar sus actividades de la vida diaria. También se observó que el grupo de personas mayores de estas unidades dependían siempre del soporte de terceras personas para ser atendidos en sus necesidades (Bandman & Bandman, 1995, citado en el informe). El rol de las enfermeras en estas unidades, mayoritariamente, era el de dar soporte y ayuda en el proceso de la enfermedad, y el de orientar y apoyar en el entorno de cuidados, así como de ayuda en las actividades de la vida diaria. A nivel de Cataluña, y dentro del mismo estudio Gasull y colaboradores 35, muestran que existen diferencias entre las percepciones de los ancianos y las enfermeras sobre la autonomía y el consentimiento informado. Las mayores diferencias se aprecian en la autonomía e información respecto a la administración de medicamentos; sólo el 13 % de ancianos respondió que siempre se les había informado durante el tratamiento frente al 41 % del equipo de enfermeras. En relación con la toma de decisiones, el 31% de enfermeras y auxiliares consideró que con frecuencia se le permitía decidir sobre el tratamiento frente al 9% de ancianos. Respecto al consentimiento informado, más del 50% de ancianos opinaron que el personal de enfermería casi nunca les pedía el consentimiento para la extracción de sangre, cambiar la medicación, entre otros, frente al 30% y el 15% de las enfermeras y auxiliares que opinaron que sí lo hacían. Concluyen, que las mayores discrepancias del concepto de autonomía se encuentran en la información, y la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento médico, y el menos con el consentimiento informado. En el estudio de BIOMED2, se observa que la mayoría de actividades que realizaban las enfermeras en los centros socio sanitarios estaban relacionadas con la administración de la medicación, los cuidados de la dieta, y la eliminación e higiene del paciente. Todos los países que intervinieron coinciden en que la autonomía de los pacientes mayores es una preocupación para el profesional del cuidado de la salud, y que la práctica asistencial demostraba una difícil comprensión de estos conceptos debido a las diferencias en la legislación entre países. Respecto al concepto de autonomía, en el estudio de BIOMED2, consideran que el concepto no está suficientemente explícito ni implícito en las intervenciones del cuidado de la salud ni en la ética profesional. Indican que los abundantes estudios no presentan ninguna precisión en el concepto. Y que los factores intrínsecos que restringen la autonomía de las personas mayores están relacionados por las condiciones físicas y mentales, y las preferencias actuales; los factores externos relacionados pueden ser de nivel social, económico, organizacional y de la información de base que tenga el profesional cuidador. En el informe manifiestan la necesidad asistencial de que los profesionales enfermeros tengan mayor conciencia de los factores que restringen la autonomía de los pacientes. 16

17 En relación al concepto de privacidad, la abundante literatura científica coincide en que las áreas más afectadas en el cuidar están relacionadas con la privacidad física, el entorno hospitalario, el ruido y el espacio personal. También indican el problema del diseño de las habitaciones, las rutinas diarias en las unidades de cuidados, y las actividades de los profesionales que cuidan. Se evidencia la falta de conocimiento del concepto y la poca privacidad en la comunicación de las actividades enfermeras. Los estudios empíricos hacen referencia a la poca confidencialidad de los sistemas del cuidado de la salud, causada por la informatización de las actividades enfermeras. El problema de privacidad en el cuidado de los ancianos se presenta especialmente en los cuidados físicos además de la naturaleza de la información, y sitúan las unidades de larga estancia y los hospitales de agudos como contextos relacionados. Por último, en el concepto del consentimiento informado, los autores señalan que la literatura científica relacionada es abundante pero que está centrada en la mayoría de actividades de la organización de cuidados de la salud. También explican que la definición del consentimiento utiliza tres dimensiones: los prerrequisitos, la toma de decisiones de actividades y los resultados. Los factores que restringen el consentimiento informado incluyen elementos como la competencia del paciente, la información limitada, la comunicación inefectiva entre los pacientes y profesionales, el entorno hospitalario en sí mismo y también los problemas de privacidad. Por lo que refiere al cuidado de los ancianos, sobre el consentimiento informado señalan como importante el saber cuándo el paciente es competente en sus decisiones relacionadas con el cuidado médico. También conocer la competencia del paciente con demencia ante la perspectiva del consentimiento del tratamiento. Los principales temas tratados de la revisión científica están relacionados con la realización del consentimiento informado, y en el recibir y entender la información que se le da al paciente mayor. Los autores concluyen, a nivel Europeo, que es necesario una legislación más coherente de los derechos de los pacientes. También señalan que la práctica asistencial ha de garantizar los derechos de los pacientes y que las políticas institucionales han de ayudar a los profesionales a conocer la legislación cuando estos se han de movilizar de un país a otro. Indican que el problema radica en que muchos de los códigos éticos profesionales son inexistentes en los cuidados de la salud y ello podría atribuir el bajo estatus profesional que tiene la enfermera a nivel social. Otros estudios ingleses 36 demuestran cómo afecta el envejecimiento de la población en las estructuras sanitarias de muchos países desarrollados. Enfatizan el aumento de la demanda social de los servicios de cuidados de larga duración como son las residencias geriátricas. La mayoría de estos servicios son residencias privadas y presentan problemas potenciales en el mercado de los cuidados de larga duración, como es la falta de personal cualificado. También ilustran la importancia de incrementar los cuidados desde una perspectiva interdisciplinar en el tópico de los cambios de la política social y la necesidad de previsión de implementar iniciativas futuras que den respuesta a las necesidades de la población de personas mayores. Estos estudios coinciden, en parte, con lo resultados de Casas 37 y colaboradores, sobre los problemas del déficit asistencial socio sanitaria de las personas mayores de 70 años de un municipio de Barcelona. Concluye que la falta de recursos y servicios sociales y sanitarios de Cataluña no da 17

18 respuesta a una población de crecientes necesidades con previsión de altas demandas asistenciales socio sanitarias. En un informe 38 no publicado del Plan Director Sociosanitario, CatSalut de diciembre del 2007, sobre las percepciones que tenían los profesionales de los déficits de recursos socio sanitario y de atención a la dependencia, se observa, a nivel internacional, que la atención a personas mayores con dependencia y la falta de recursos es una preocupación compartida con países como Estados Unidos y Reino Unido. Las políticas de estos países han iniciado la puesta en marcha de programas especiales para dar soluciones centradas en mejorar la ocupación de los centros y dar una asistencia mejor a las personas mayores. Algunas de las iniciativas resolutorias señalan por ejemplo, acabar con las instituciones residenciales de larga duración y defender el entorno de cuidados que sea lo más similar al hábitat o casa de la persona, individualizar el cuidado, dar una atención menos medicalizada y más de enfermería, dar más formación para los que atienden a las personas mayores, entre otras. A nivel institucional, indican formar mejores equipos de gestión interesados por el cuidar geriátrico, fomentar una cultura organizativa en la que tanto los residentes como los cuidadores se sientan respetados, una organización de trabajo que tenga en consideración la motivación y el estrés asociado con algunas actividades del cuidado, adecuar los ratios de personal y tiempos para suministrar cuidados de calidad. También indican en el informe que algunos estudios ingleses 38 muestran que las principales preocupaciones de las enfermeras en el sector residencial son: no disponer de suficiente personal, dificultades de reclutar y encontrar personal, el no poder satisfacer las necesidades de los residentes, la falta de formación específica, la falta de perspectiva profesional y de tecnología en los centros, entre otros. La preocupación de las enfermeras en la comunidad de Cataluña coincide en algunos aspectos como: las condiciones de precariedad contractual, la duración de contratos temporales, y las retribuciones salariales más bajas que otros ámbitos sanitarios asistenciales; las diferencias importantes salariales entre el sector público y privado (centros socio sanitario y residencia); y también la inestabilidad de las plantillas, y la baja cualificación de enfermeras que están contratadas de otros países, entre otras. El informe concluye que todos estos factores son importantes y que repercuten en el ámbito de la atención socio sanitario y social, no solo a nivel del paciente mayor, sino también de los equipos profesionales y de los centros geriátricos. Estudios previos al de BIOMED2, como por ejemplo el de Plati señala que la autonomía es una manera de libertad personal que depende del respeto del valor humano. La persona tiene derecho de determinar el camino de su vida siempre y cuando no haya restricción en la autonomía de los otros. Una persona es autónoma cuando es capaz de razonar y autoguiarse 39. Según Barbero, una persona mayor enferma es sin embargo una persona autónoma, y esto no influye cuando toma decisiones relacionadas con el cuidar y su propia vida 40. En una revisión de estudios empíricos 41 sobre la medición de la calidad del cuidado en personas mayores, encontraron algunas de las indicaciones objetivas como: el promover la implementación de un sistema de cuidados que planifiquen un cuidado individualizado completo y multidisciplinar; el estimular la participación del paciente en sus decisiones en el cuidar; 18

19 maneras de comunicación que eviten imponer el poder y el control sobre los pacientes; modificar el entorno para promover la autonomía y independencia reduciendo el riesgo. Existen muy pocos estudios españoles sobre los principios éticos y derechos de los pacientes mayores nacionales, si lo comparamos con los estudios nórdicos. Posteriores estudios, por ejemplo el de Ingrid Agren y col. 42, analizan en general la situación ética, en las residencias para personas ancianas y proporcionan un modelo de toma de decisiones, en donde se analicen las situaciones éticas que aparecen. Se considera que decidir conjuntamente, residentes y equipo, puede ser una situación problemática al proporcionar cuidados a los residentes, por lo que concluyen en el estudio, con la necesidad de crear un instrumento estructurado para la reflexión. Ashild Slettebo 43 indica las estrategias a seguir para resolver dilemas éticos que se presentan referentes a la autonomía de los pacientes y a su autorespeto. Estas estrategias son: el uso de la negociación, el análisis del control, dar explicaciones que aseguran el respeto a la autonomía de los pacientes, por lo que se optimiza los resultados de cuidados de salud. Häggström y col. 44, estudian las cuestiones éticas y el razonamiento moral empleados por los cuidadores y familiares de las personas mayores, que viven en residencias públicas en Suecia. Los resultados muestran que estas circunstancias pueden ser mejor comprendidas si se abordan desde dos perspectivas diferentes, la primera, el contacto directo entre personas mayores, cuidadores y familias; y la segunda, la perspectiva social que se centra en normas, valores, reglas y leyes vigentes en la sociedad. Tanto los cuidadores como las familias mostraron su insatisfacción y frustación de la situación presente en el cuidado de las personas mayores en centros públicos. Rees at col. 45 efectuaron una revisión bibliografía ( ) para explorar las percepciones de las enfermeras ante las cuestiones éticas que se presentan en el cuidado de las personas mayores. Los resultados revelan que el Ageismo es una de las principales causas de los problemas éticos que aparecen en el cuidado de las personas mayores. La educación y los cambios de la organización pueden combatir las actitudes ageistas. Se requiere un gran aprendizaje para proporcionar cuidados a la persona mayor. Välimäki y col. 46 comparan las percepciones de los estudiantes sobre la autodeterminación de los pacientes ancianos, antes de un curso de enfermería gerontológica y después de su experiencia practica. La percepción de los estudiantes, después del periodo de práctica clínica fue más positiva en lo que se refería a la capacidad de las personas ancianas de controlar su tratamiento y al tipo de soporte, que los ancianos recibían de las enfermeras en el ejercicio de su auto determinación. Remarcan, que la enseñanza de la ética conjuntamente con un aprendizaje clínico de calidad debería asegurarse durante la formación enfermera. Helström y col. 47 en un estudio cualitativo, describen como las personas mayores que viven en casas protegidas experimentan su autodeterminación y como ellos son valorados como seres humanos. Los resultados expresan una pérdida de poder de los ancianos, lo cual indica un medio ambiente que dificulta la autodeterminación, y lo viven como una experiencia negativa el vivir en unas casas protegidas. 19

20 En resumen, a partir de lo expuesto anteriormente, se evidencia, en los países de occidente, las dificultades y dilemas éticos en la atención a las personas mayores en los centros o residencias, tanto a nivel de los equipos profesionales como de las organizaciones. En este sentido, cabe destacar la necesidad de llevar a cabo estudios analíticos y reflexivos del modelo práctico del cuidar enfermero, para poder identificar cuales son los factores que aproximan o separan los valores y actitudes profesionales del modelo teórico en el contexto de cuidados. 20

21 Justificación 21

22 2. Justificación La presente investigación se centra en el análisis de los cuidados enfermeros en la práctica de cuidar a las personas mayores en centros geriátricos de Barcelona. Las enfermeras y los enfermeros que ejercen su profesión en los centros geriátricos, constituyen un colectivo profesional imprescindible, que con su aportación, única, y necesaria, contribuyen al cuidado de las personas en el proceso de envejecer y al final de la vida. El objetivo esencial de esta investigación es describir y analizar los cuidados enfermeros adoptados por las instituciones geriátricas, tomando como referencia para ello los factores del cuidado de Watson, y una vez obtenida la información comparar las diferencias y similitudes desde la perspectiva del cuidar, entre el modelo teórico de Watson y el modelo de cuidar adoptado por las enfermeras en centros geriátricos de Barcelona. La elección del fenómeno de estudio Análisis de los cuidados enfermeros en los centros geriátricos de Barcelona, según el modelo de Watson, ha estado influenciado, en gran medida, por mi preocupación ante la falta de enfermeras y enfermeros en los centros geriátricos en Cataluña, así como por los efectos que esta disminución puede provocar en los propios centros y de manera especial, en la calidad de la atención de las personas mayores con problemas de dependencia. Como docente, he tenido la oportunidad de compartir con los estudiantes y las enfermeras de los centros geriátricos de Barcelona, las dificultades con las que a menudo se encuentran para ofrecer unos cuidados de calidad a las personas mayores. Detectar y compartir estas realidades y estas inquietudes fueron la génesis de este proyecto, que espero pueda contribuir a la mejora de los cuidados a las personas mayores. El estudio incluye centros públicos y concertados de asistencia socio sanitaria dirigida a personas con necesidades de atención derivadas de su situación de salud; y centro residencial social o geriátrico más centrado en la función de sustitución de la casa dónde los residentes o pacientes de edad avanzada precisan de cuidados de la salud en un menor grado. No obstante las personas mayores de las residencias padecen del deterioro propio del envejecimiento, y con el tiempo aumentan los problemas de la dependencia. El diseño de este estudio como se verá más adelante, en el capítulo 4, es cualitativo y se aborda desde la perspectiva de la Teoría Fundamentada, paradigma interpretativista, lo que implica que la teoría será fruto del estudio. Para la obtención de datos se utilizarán principalmente las entrevistas en profundidad y grupos de discusión. El análisis llevado a cabo es análisis de contenido con el método comparativo constante de la Teoría Fundamentada (Glaser y Strauss 1967). Esta tesis pretende contribuir, por un lado, a ampliar el conocimiento del cuidar enfermero de los centros geriátricos de Barcelona, siendo de utilidad para profesionales y gestores del ámbito socio sanitario, y también, en particular, para docentes enfermeros. Por otro lado, aportar 22

23 elementos de reflexión acerca de los problemas y posibles causas de la disminución de las enfermeras en el sector de atención a las personas mayores. Así mismo, proponer líneas de actuación que puedan contribuir a mejorar el reconocimiento de la profesión de las enfermeras en los centros geriátricos, y mejorar la calidad asistencial de las personas mayores institucionalizadas. Mi actividad profesional se ha desarrollado durante los últimos 25 años en torno a la formación enfermera. Como profesora de la EUE del Hospital de Santa Creu i Sant Pau, durante 20 años he compartido con estudiantes y enfermeras que han colaborado con las prácticas clínicas de los estudiantes de la EUE, la situación de la atención a las personas mayores en los centros socio sanitarios y residencias geriátricas. Conocer las características del campo de estudio ha supuesto para la investigadora profundizar y entender mejor el fenómeno de cuidar en los centros geriátricos, y reflexión acerca de esta situación. Esta experiencia ha determinado la elección del tema de estudio, así como los enfoques teóricos y metodológicos que he utilizado para el análisis y la comprensión de los cuidados enfermeros en centros geriátricos de Barcelona. La necesidad de analizar los cuidados de los profesionales enfermeras y enfermeros en el área de atención a las personas mayores es una realidad que queda evidenciada con la literatura científica de todos los países desarrollados como se verá a continuación, en los antecedentes. En Cataluña, a nivel social y sanitario, las necesidades crecientes de este grupo de población han requerido un incremento de programas, recursos y servicios específicos para dar respuesta a las múltiples demandas de la sociedad, ya que éstos son insuficientes. Los estudiantes de enfermería que finalizan su formación, no consideran atractivo el contexto laboral de los centros de cuidados dirigidos a este grupo de personas; por un lado, la falta de recursos personales y las condiciones laborales, y por otro lado, el modelo de cuidados profesionales que no atrae a los estudiantes en formación. 23

24 Contexto 24

25 3. Contexto Este capítulo analiza los antecedentes sociales, incluidos el cambio sociodemográfico de España y en particular de la comunidad autónoma de Cataluña. En una segunda parte, presenta el sistema socio sanitario y de servicios sociales de Cataluña para poder comprender la política de los centros geriátricos donde trabajan las participantes del estudio. 3.1 Contexto Social La historia de la humanidad, muestra el envejecimiento 48 como un proceso biológico, natural y continuo, que afecta a todos los individuos del planeta. Este proceso es muy diverso, porque esta sujeto al contexto social, en particular, al modo en que las distintas sociedades tratan a las personas en función de su edad, de manera que el envejecimiento biológico conlleva a unas consecuencias y significados muy diferentes según el momento y el lugar en el que vivimos. Para comprender mejor este fenómeno presentaré a modo de introducción el cambio demográfico en España y Cataluña, las causas del envejecimiento, la mortalidad y morbilidad, la discapacidad y dependencia, y las repercusiones del envejecimiento a nivel social y sanitario El cambio demográfico. Aspectos generales El creciente envejecimiento de la población es uno de los cambios más significativos que se ha dado en las sociedades desarrolladas durante la segunda mitad del siglo XX 49. En los países industrializados, en particular, en occidente, se esta produciendo un aumento progresivo en el número absoluto de ancianos. En España en 1991 el número de españoles mayores de 65 años era , mientras que en el 2007 era de con por encima de los 80 años 50. España al igual que el resto de países europeos está sufriendo un proceso de envejecimiento de una manera mucho más rápida que en el resto de los países. Se prevé que este aumento del número de ancianos se mantenga, estimándose que hacia el año 2050, un número de españoles mayores será de 65 años, y mayores de 80 años 51. España presenta una situación y unas perspectivas particularmente críticas, dado que la población mayor de 65 años representa actualmente el 16,7% de la población total, y dicha proporción aumentará paulatinamente hasta llegar a ser el 30% en el 2050, el 19,7% serán mayores de 75 años, y el 11% serán mayores de 80 años, lo que significa que casi uno de cada tres mayores tendrá más de ochenta años. De hecho, España ocupa el cuarto lugar entre los países más envejecidos del mundo 52, después de Italia, Japón y Alemania. No sólo envejece la población, sino que sobre todo está envejeciendo el subgrupo de personas más mayores. La tendencia más significativa y que genera precisamente esta generalizada preocupación es la del creciente envejecimiento de la población (Ver Tabla 1.1) 25

26 Tabla 1 Evolución de la población mayor en España Años* Total España 65 y más 75 y más 80 y más Absoluto Absoluto % Absoluto % Absoluto % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,1 Fuente: De 1900 a 2005 los datos son reales; de 2010 a 2050 se trata de proyecciones; la población de 2001 al 2005 procede del padrón INE: Censos de Población, INE: INEBASE: Revisión del Padrón municipal de habitantes a 1 de enero de INE, INE: INEBASE: Proyecciones de la población de España calculadas a partir del Censo de 2001 escenarios 1INE, Las comunidades autónomas de Cataluña, Andalucía y Madrid siguen siendo las regiones con mayor número absoluto de personas mayores empadronadas en sus municipios, mientras que Castilla León, Aragón, Asturias y Galicia son las más envejecidas con tasas superiores al 20%. En el otro extremo se encuentran Canarias, y Murcia con tasas por debajo del 15% 55. En Cataluña 55 el envejecimiento de la población ha seguido una evolución bastante parecida a la del estado español. La evolución de la población en 1991 era de con 65 años y más, en el 2007 era de , con por encima de los 80 años. Se trata de uno de los territorios más envejecido en relación al resto de comunidades autónomas; representa el 16,4 % de la población de 65 años, y el 4,6 en los de 80 años y más (Ver Tabla 1.2). En cuanto al crecimiento vegetativo (la diferencia entre nacimientos y muertes) en el 2006 es la tercera comunidad del estado por detrás de Andalucía y de Madrid. En la comunidad de Cataluña 56 se 26

27 observa que la provincia de Lérida es la más envejecida seguida de Gerona, Tarragona y Barcelona. Tabla 1.2 Población según sexo y grupos de edad 2007 Fuente: INE: INEBASE: Revisión del Padrón municipal de habitantes a 1 de enero de INE, El incremento de las personas mayores en Cataluña, se asocia al envejecimiento de la población de España, y esta realidad demográfica se contempla como un problema en el orden económico, social, y por extensión, político Causas del envejecimiento El envejecimiento de la población en nuestro país es una consecuencia del proceso de transición demográfica. Algunos estudios sociológicos 57 demuestran claramente que España, entre otros países de la Unión Europea, es de los países más envejecidos. Los factores relacionados con el envejecimiento demográfico, en España, son causa de las variables principales: la disminución de la mortalidad y morbilidad, el aumento de la esperanza de vida, la disminución de la natalidad y los flujos migratorios, la discapacidad-dependencia. La evolución de las personas mayores de 65 y de 85 años a lo largo del siglo y las proyecciones ya mencionadas, señalan que el aumento de la esperanza de vida contribuye también al envejecimiento de la población. Las mejores condiciones de vida, la mejora de la sanidad pública y los avances de la tecnología médica, entre otros factores, han producido un fuerte incremento de la esperanza de vida de los españoles, lo que ha supuesto una esperanza de vida que la sitúa globalmente en 78,3 años, como veremos en las líneas siguientes en el apartado de mortalidad. Otros factores diferenciales de nuestro país son la extensión a toda la población de la Seguridad Social y el sistema de salud; también se habla en particular de la dieta mediterránea 58. El descenso de la natalidad, producida a partir de la década de los 70, se debe a la posguerra civil, en donde se muestra un cambio importante relacionado con el descenso de fecundidad por la crisis económica y el aumento de paro que se produjeron tras la crisis de 1973 y Se pasa de un valor de tres hijos por mujer en edad fértil a un poco menos de 1,5 durante la década de los noventa, llegando a 1,2 en el año 1999, momento a partir del que se empezó a recuperar la situación hasta situarse en 1,24 hijos por mujer en el año Los flujos migratorios no afectan de una forma primordial a la estructura global del envejecimiento, pero sí que pueden modificarla cuando se analizan las comunidades 27

28 autónomas. El fenómeno migratorio de personas jóvenes del medio rural a las ciudades durante los años 60-70, por motivos laborales, y también la llegada de extranjeros en busca de trabajo que han contribuido a rejuvenecer la población, pero en un futuro, pasarán a formar parte del grupo de personas mayores 58. La inmigración de población joven en ocasiones se presenta como una solución al envejecimiento de la población, lo que no comparten algunos autores, porque muchos de los inmigrantes que están llegando tienen una edad similar a la de los mayores grupos de edad de la población española 56. Además desde hace unos años en nuestro país debe también considerarse otro tipo de inmigración, la de jubilados de las zonas del norte de Europa que buscan un clima más benigno y un ámbito económico que les ayude a maximizar su economía. La mortalidad Según los datos más recientes, la esperanza de vida de los españoles al nacer, es de 77 años para los varones y 83 5 años para las mujeres 59, esperándose que el 22% de las personas lleguen a los 65 años y puedan cumplir 90 años. Esta longevidad se ha incrementado de forma espectacular durante el siglo XX, duplicándose la esperanza de vida respecto a los 34 8 años en 1900; según los últimos datos oficiales, en la actualidad se alcanzan los 80 2 años. La esperanza de vida de la población española está entre las más altas de la Unión Europea. La evolución de la supervivencia refleja, por un lado el fuerte retroceso infantil, y por otro lado, la muerte se produce en edades cada vez más homogéneas, siendo los grupos de edad avanzada los que reúnen mayores porcentajes de mortalidad. En este sentido, en la actualidad se está ganando vida en edades avanzadas ya que la probabilidad de muerte entre los 75 y 80 años ha disminuido más que en otros grupos de edad, provocando el envejecimiento mayor entre los más viejos. La esperanza de vida al nacer influida por la drástica caída de la mortalidad infantil, una persona que cumpliese 65 años, en la actualidad, ahora viviría 22 9 años más. En Cataluña 60 la esperanza de vida se sitúa en 76,75 en los varones, y 80,9 en el caso de las mujeres. La esperanza de vida de las mujeres es más alta que la de los hombres. Y la tasa de sobre envejecimiento se sitúa en el 46% respecto a las otras comunidades. Lo que comporta que Cataluña disponga de los colectivos más numerosos de las personas mayores de 75 años y más. La morbilidad Con el aumento de la edad, la esperanza de vida libre de discapacidad disminuye y las diferencias de género también. La esperanza de vida libre de discapacidad 61 a los 65 años es de 11 7 para los varones, y de 12 6 para las mujeres. Por lo que, el buen estado de salud de las personas mayores de 65 años, se incrementa solo 12 años, las mujeres tienen una expectativa de vida de 8 1 años más que los hombres, pero también viven más años con discapacidad. En España la evolución de la autoevaluación positiva del estado de salud ha ascendido ligeramente; desde un 69 8 % de población que se consideraba en muy buen estado de salud en 2001, al 70 % en En 2006, el 75% de los hombres decía tener muy buena salud, frente al 65% de las mujeres. Apenas el 40% de la población mayor afirma tener un estado de salud bueno o muy bueno, y el 18 7 % considera su estado de salud como malo o muy malo. 28

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