COMÚN N Y BANAL O FATAL. Ateneo Central Unidad de Terapia Intensiva

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Tomás Lagos Palma
hace 6 años
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1 COMÚN N Y BANAL O FATAL Ateneo Central Unidad de Terapia Intensiva

2 Niña a de 10 añosa LLA B común n diagnosticada en abril 2014, en recaída medular temprana (mayo 2015) Motivo de consulta: (31/10) Dolor lumbar de 12 hs de evolución ATC: quimioterapia el 29/10 (etoposido y ciclofosfamida) Ultima internación: n: 8/10-13/10 13/10 manejo de dolor

3 Conducta: Internación n en sala Morfina 0.1 mg/k cada 4 hs VO

4 Evolución n en sala: 1 día1 Afebril HMG: GB (N88%) HTO 40 PLAQ Exámen de orina: densidad 1015 PH 6 hematíes es escasos leucocitos x cpo células escasas

5 Sospecha de infección n urinaria: Ceftriaxona HMC X 2 Urocultivo

6 Presenta convulsión n tónico t clónica generalizada con retroversión n ocular, recibe lorazepam

7 LABORATORIO: EAB 7.30/47/136/23/ IONO 135/3.2/99 Ca 1.2 HMG GB12400( N 93%) Hb 12.6 Hto 39 Plaq TAC de cerebro normal LCR: citoquímico elementos: 2 proteínas: sin reactivo glucorraquia: 54 (glucemia 122)

11 Evolución n en sala: 2 2 día Presenta nuevo episodio de retroversión ocular y perdida de control de esfínteres. Se impregna con difenilhidantoina Sensorio alternante

12 Sospecha de encefalitis: : Se indica tratamiento con aciclovir Aparecen 3 lesiones vesiculares en tronco y cuero cabelludo VARICELA?? Dolor intenso no controlado: se indica morfina goteo continuo Petequias y hematomas en miembros y tronco en evolución

13 Laboratorio: HMG GB HTO37 PLAQ COAG normal GLU136 UREA 16 CR 0.25 BT 0.6 BD 0.5 FAL 162 GOT 1023 GPT 880 LDH 3742 PT 5,6 ALB 4 Se da aviso a UTI

14 Diagnóstico presuntivo: Tratamiento: SOSPECHA DE INFECCIÓN URINARIA ENCEFALITIS HEPATITIS VARICELA CEFTRIAXONA ACICLOVIR

15 Ingreso a UTI FC 123 FR 20 TA 114/80 Mala mecánica ventilatoria Depresión n del sensorio Glasgow 9/15 (V3;O2;M4)

16 Ingreso a UTI: conducta Intubación n y ARM Aciclovir Difenilhidantoína na Transfusión n de plaquetas Vancomicina- Meropenem

18 UTI Laboratorio: HMG: GB HTO 32 PLAQ COAG: QUICK <40% KPTT43 EAB:7.53/35/235/29/6/100 IONOGRAMA 134/3.5 LÁCTICO L 1.9 GLU130 COL 214 GOT 1840 GPT1229 LDH 5844 PT 5

19 DIAGNÓSTICOS LLA B EN RECAIDA SOSPECHA DE INFECCIÓN N URINARIA ENCEFALOPATIA VARICELA INSUFICIENCIA HEPÁTICA SEPSIS GRAVE

20 Insuficiencia hepática aguda Evidencia bioquímica de injuria hepática Ausencia de historia de enfermedad hepática crónica previamente conocida Coagulopatia no corregida con vitamina K RIN > 1.5 en pacientes con encefalopatía hepática ( eh) o > 2 sin EH

21 Causas Virales Tóxica Autoinmune Metabólica Vascular

22 EVOLUCION EN UTI: 2 día2 RESPIRATORIO: parámetros de ARM en descenso. CARDIOVASCULAR: sin inotropicos, TA normal INFECTOLÓGICO: HMC negativos, LCR + coco +, se agrega ampicilina. Toma de muestra de lesiones de piel HEMATOLÓGICO: Persiste con sangrados múltiples, m transfusión n de plasma HMG: GB HTO 31 PLAQ ABDOMINAL: Ecografía: a: aumento de tamaño o y ecogenicidad hepática LABORATORIO: GLU177 TG 233 COL236 BT1.4 BD 1.1 GOT 4961 GPT 3158 LDH AMONIO 103 PT 4.8 PCR 56

23 EVOLUCIÓN N EN UTI: 3 día3 Valores de ac láctico l en ascenso Requiere inotrópicos Hipotensión n arterial refractaria Acidosis metabólica, hipoxemia Sangrados activos Transfusiones de GR, plaquetas y plasma Pupilas midriáticas arreactivas Óbito

24 Muestra de lesiones de piel: Herpes Simplex 1 y 2 : IF negativo Varicela Zóster: Z IF positivo

25 Discusión VARICELA EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

26 VARICELA EN EL PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO Forma clínica grave: Varicela progresiva. Diseminación n visceral. Mortalidad 7%

27 CUADRO CLÍNICO Periodo de incubación n corto Síntomas mas intensos Varicela hemorrágica Diseminación n visceral

28 Cutáneas. Respiratorias. Hematológicas. Neurológicas. Hepáticas. COMPLICACIONES

29 Edad Enf. De base Medicación Síntomas iniciales Complicaciones Tratamiento Evolución 8 a LLA Metotrexato. Última quimio hace 3 sm. Afebril Hepatomegalia. Dolor periumbilical. Exantema vesicular al 3er día. d Neumonía-> > SDRA Hepatitis Encefalitis CID Aciclovir EV Gammaglobulina Mejoría 10 a Nefropatía membranoproliferativa. Enf. Still Prednisolona, metotrexato, cloroquina. Dolor lumbar. Fiebre. Escasa lesiones vesiculares a los 10 días. SDRA HTA FHA FMO Vancomicina- meropenem Aciclovir EV Inmunoglobulina Mejoría 4 a LLA Macrohematuria. Vómitos. Petequias. Lesiones simil varicela. Pancitopienia. FMO (hemorragia, dificultad respiratoria, FHA) Aciclovir. Inmunoglobulina específica VZV. Fallecimient o. 20 meses LLA B 8.5 a Síndrome nefrótico 12 a Atresia vías v biliares. Transplante hepático. Prednisolona Tacrolimus. Metilprednisona. Mofetil micofenolato. Anemia y trombocitopenia. Lesiones simil varicela a los 3 días. Lesiones simil varicela. Fiebre. Dolor de espalda. Lesiones vesiculares al 5to día. FHA CID FHA CID Neumonía Encefalitis Aciclovir EV Aciclovir EV Cidofovir EV Aciclovir EV. Gammaglobulina Mejoría Mejoría Mejoría.

30 VARICELA VISCERAL Poco compromiso cutáneo Dolor abdominal o lumbar al inicio PCR para varicela zóster z en sangre Tratamiento precoz con aciclovir y gamaglobulina Mortalidad 21-55% DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

31 Sangre: PCR para Varicela Zóster Z POSITIVA LCR: PCR para Varicela Zóster Z POSITIVA

32 Sospecha clínica Diagnóstico precoz Indicación n de gamaglobulina

33 MUCHAS GRACIAS Muchas gracias!!!

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