PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO. Pérez FJ Martín F Alonso M Servicio Urgencias Hospital de Sagunto Mayo 2013

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1 PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Pérez FJ Martín F Alonso M Servicio Urgencias Hospital de Sagunto Mayo 2013

2 1. INTRODUCCIÓN Se denomina traumatismo craneoencefálico (TCE) a todo impacto violento craneal y/o facial que puede ir acompañado de repercusión neurológica. Incidencia en España de 200 casos/ /año, y además es la primera causa de muerte e incapacidad en la población menor de 45 años. Objetivos específicos: Realizar una correcta evaluación y clasificación inicial, junto con unos cuidados iniciales del paciente que ha sufrido un TCE. Definir los criterios para realización de estudios radiográficos (TAC y Rx c.cervical). Definir los criterios de observación y traslado al servicio de referencia para atención especializada por neurocirugía.

3 2. CLASIFICACIÓN INCIAL DEL TCE Escala del coma de Glasgow (GCS): Recomendado en guías de práctica clínica. Validada en múltiples estudios como indicador fiable de severidad del TCE en relación al riesgo de complicaciones y necesidad de cirugía (medidas repetidas). Escala HISS (Head Injury Severity Scale) de Stein y Spettell Mínimo: GCS = 15 sin pérdida de conciencia. Leve: GCS = 14-15, pérdida de conciencia breve (< 5 minutos) o amnesia. Moderado: GCS = 9-13, o pérdida de conciencia 5 minutos o déficit neurológico focal. Grave: GCS = 3 8.

4 3. Asistencia urgente del TCE 3.1 Consulta de Clasificación QUEJA: Breve anamnesis MOTIVO DE CONSULTA: Traumatismo craneoencefálico INMOVILIZAR CUELLO CON COLLARÍN RÍGIDO: Alteración del nivel de conciencia. Dolor o rigidez del cuello. Déficit neurológico o parestesias en extremidades. Otra lesión mayor. Se realizará con supervisión/ayuda del médico de CAR. TOMA DE SIGNOS VITALES: GCS, Temperatura (Tª), Tensión arterial (TA), Frecuencia cardiaca, Saturación de O 2 (SatO2). DISCRIMINADOR: Vía aerea comprometida, en caso de TCE grave (no realizar GCS). Nivel de conciencia alterado, en caso de TCE moderado. Historia de inconsciencia, en caso de TCE leve. PRIORIDAD Y DESTINO (en función de la gravedad): TCE GRAVE: Nivel 1 : Box de Críticos TCE MODERADO: Nivel 2: Box 6, Box de Pediatría TCE MINIMO-LEVE: Nivel 3: Box 1-5, Box Pediatría

5 3.2 ATENCIÓN DEL TCE GRAVE Secuencia de asistencia al politraumatizado (ABCDE): Vía aérea libre con inmovilización cervical (IOT) Ventilación Circulación y control de hemorragia Evaluación Neurológica (GCS, pupilas, asimetrías motoras, TAC cráneo-cervical) Evaluación y control de lesiones asociadas. PAT. Objetivos del tratamiento en TCE grave: o Medidas generales: Posición de la cabeza (cama a 30 ), analgesia iv. o Oxigenación y ventilación adecuada: po2 > 70 mmhg, pco mmhg. o Hemodinámica estable: TA media > 90 mmhg, control de hemorragias. o Control de hipertermia. o Control de alteraciones de equilibrio ácido-base y metabólicas: evitar acidosis y elevación de lactato, control hipo/hipernatremia, y de hiperglucemia. o Control de edema cerebral. o Nivel de hemoglobina 10 mg/dl.

6 3.3 ATENCIÓN AL TCE MODERADO Antecedentes: Edad y antecedentes personales (enfermedades asociadas, tóxicos, tratamientos habituales, anticoagulantes). Anamnesis: Mecanismo e intensidad de la lesión, situación en la que acude el paciente, duración pérdida de consciencia, síntomas neurológicos o amnesia del episodio. Exploración física: Valorar permeabilidad vía aérea, estabilidad hemodinámica, escala de Glasgow, asimetría pupilar, movimientos de descerebración/decorticación, focalidad neurológica y lesiones asociadas (inspección de heridas, signos de fractura de base de cráneo). Exploraciones Complementarias: Hemograma, hemostasia, bioquímica, tóxicos, TAC cráneocervical. Otras exploraciones según las lesiones asociadas. Destino: Sala de Observación para monitorización hemodinámica, control de lesiones asociadas, profilaxis antitetánica (PAT) y revaloración neurológica cada 2 horas. Tratamiento inicial: o Dieta absoluta o Cama 30 o Oxigenación a alto flujo o Fluidos iv 24h: 1500cc Suero Salino 0.9% a 63ml/h o Analgesia iv evitando mórficos. o Evitar hipotensión, hiper/hipoventilación, hipoxemia, hipertermia y control metabólico (hipo/ hipernatremia, hiperglucemia).

7 3.4 ATENCIÓN AL TCE MÍNIMO-LEVE Anamnesis y Exploración física Radigrafía simple: Rx c. Cervical (AP, lateral): si dolor cervical, rigidez, parestesias y algún factor de riesgo: Edad igual o mayor a 65 años Mecanismo traumático peligroso: caída de más de un metro de altura o cinco escalones carga axial sobre la cabeza (zambullida) colisión de energía con vehículos a motor de alta velocidad (másde 100 km/h), vuelco o haber salido despedido del vehículo traumatismo mientras se iba en bicicleta a velocidad moderada-alta. Rx cráneo: contusión o laceración del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es > de 5 cm. Indicaciones de TAC craneal: o Presencia de factores de riesgo postraumático: Coagulopatías o tratamiento anticoagulante. Intoxicación por depresores de SNC (alcohol, drogas, fármacos). Edad avanzada (>75 años). Pacientes epilépticos en estado postcrítico o crisis comicial postraumática. Deterioro cognitivo previo y/o antecedentes neuroquirúrgicos. Pérdida de consciencia >10 minutos o duración desconocida. Sospecha de maltrato. o Signos de alarma: Sospecha de fractura craneal. Lesiones epicraneales o faciales severas Amnesia postraumática (> 30 minutos). Cefalea persistente o progresiva. Náuseas y vómitos persistentes. Destino: Cura/PAT. Observación domiciliaria 24-48h (Hoja de recomendaciones).

8 3.4 ATENCIÓN AL TCE MÍNIMO-LEVE Precauciones especiales en pacientes en tratamiento con anticoagulantes: Realizar control de INR en todos los casos. Solicitar TAC craneal. Mantenerlos en Observación al menos 24 horas. Si hay lesiones en TAC revertir la anticoagulación. Si no hay lesiones en el TAC: INR está en rango terapéutico: seguir con la pauta habitual. INR se encuentre en niveles supraterapéuticos: se ajustará la coagulación hasta rango terapéutico.

9 4. CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIÓN Todos los TCE con GCS 13 GCS y alguno de los siguientes criterios: Lesiones en TAC no susceptibles de valoración urgente por Neurocirugía. Presencia de factores de riesgo postraumático, a excepción del criterio de edad de forma aislada. Presencia de signos de alarma. Imposibilidad de observación por adulto responsable en domicilio en las siguientes 24 horas. El periodo de observación recomendado varía de 6-24 horas según las lesiones, los factores de riesgo asociados y la evolución del paciente. Se realizará interconsulta a Neurocirugía ante presencia de lesiones en el TAC.

10 5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEUROCIRUGÍA Se valorará la derivación urgente a Unidad de Reanimación del H. Clínico, tras consultar con Neurocirujano si el paciente cumple los siguientes criterios: Criterios de ingreso en UCI (situación funcional, situación cognitiva y comorbilidad) Alguna de las siguientes lesiones en TAC: Edema hemisférico difuso y desplazamiento línea media > 5 mm. Hematoma Epidural-Subdural > 1 cm. Foco contusivo > 2 cm o múltiples focos contusivos. Hemorragia intraventricular con hidrocefalia aguda y alteración del nivel de conciencia. Fractura hundimiento >1 cm. Se remitirán imágenes a Hospital Clínico de Valencia para valoracion por Neurocirujano ante cualquier lesión en el TAC.

11 6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Tratamiento del edema cerebral ante la presencia de: Cambios pupilares Respuestas motoras anormales Deterioro neurológico progresivo Triada clínica de Cushing: HTA, bradicardia y respiración irregular Manitol (efecto rápido sobre la PIC, efecto máximo a los 40 ): Dosificación: 1-2 g/kg en 30 minutos (Manitol 20% 250ml = 50 g). Se repetirá a dosis de g/kg/6h. Contraindicaciones: Hipovolemia, hipernatremia, anuria, situación hiperosmolar. (relativa: Lesiones hemorrágicas cerebrales). Tratamiento anticomicial: TCE grave (fractura craneal deprimida, lesión penetrante) Durante o tras una crisis postraumática Se recomienda el uso de Fenitoina, Valproato o Levetiracetam (según las características del paciente). Tratamiento antibiótico: TCE penetrante y abierto, y también si presentan fractura de la base del cráneo

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