PROTOCOLO DE ASMA EN LA INFANCIA

Transcripción

1 PROTOCOLO DE ASMA EN LA INFANCIA DEFINICION El asma es el resultado de una inflamación crónica de las vías aéreas que produce una limitación al flujo aéreo que es reversible total o parcialmente de manera espontánea o con tratamiento. Se traduce clínicamente por episodios recurrentes de tos, sibilancias y dificultad respiratoria. DIAGNOSTICO El diagnostico debe basarse en la anamnesis y la exploración física. El siguiente paso serían las pruebas de función pulmonar que nos permiten valorar la presencia de obstrucción, reversibilidad y variabilidad típicas de la enfermedad. También pueden ayudarnos en el diagnostico otros exámenes complementarios como prick test, Ig E, RX.. PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA Se realizaran en niños mayores de 6 años. Papel fundamental en el manejo del asma para establecer el diagnóstico, valorar la gravedad y controlar la evolución de la enfermedad. ESPIROMETRIA FORZADA: Espiración con el máximo esfuerzo y en el menor tiempo posible, desde la máxima inspiración hasta el final de la máxima espiración. Indicaciones: Inicialmente para establecer el diagnóstico y valorar gravedad. Seguimiento evolutivo y monitorización de respuesta al tratamiento Detectar la obstrucción bronquial en periodos subclínicos. Test de provocación para detectar Hiperreactividad bronquial. Parámetros mas importantes: <FEV 1: Patrón de referencia. Mide el flujo de la vía aérea central. <FEV 1/FVC. Indice de Tiffenau. <FEF 25-75: Mide el flujo de la vía aérea fina. Diagnostico precoz.

2 Técnica de la exploración: <Tener colocadas pinzas nasales y usar boquilla no deformable <Estar sentado sin cruzar las piernas y tranquilo. <Hacer un mínimo de tres maniobras satisfactorias. <Se hace una inspiración profunda <Mantener sostenida la espiración al menos 3 segundos <Hacer esfuerzo espiratorio máximo hasta alcanzar VR. <La curva debe tener una morfología adecuada y estar libre de artefactos como tos, final prematuro o inicio retrasado. <El niño debe colaborar adecuadamente a juicio del realizador. Selección de parámetros: <FEV 1, FEV 1/FVC, FEF <Valores normales: FEV 1: >80% del teórico. FEV 1/FVC: >75% del teórico. FEF 25-75: >65% del teórico. <Valorar morfología de la curva: obstructiva o normal Clasificación de la alteración ventilatoria: Tipo obstructivo: FEV 1 < 80% FEV 1/FVC< 75% FEF < 65% FVC normal

3 Tipo no obstructivo: FVC < 70% FEV 1/FVC normal o aumentado Tipo mixto: FEV 1 < 80% FVC < 70% Valoración del grado de obstrucción: Leve: FEV 1 de 65-80% Moderada: FEV 1 de 50-64% Grave: FEV 1 < 50% TEST DE BRONCODILATACION <Se realiza espirometría basal <Se administra broncodilatador: 400 mcg de Ventolin con Cámara Volumatic <Se repite la espirometría a los 15 minutos anotando los valores del FEV 1 pre y postdilatación. Indicaciones: <Primera visita siempre para establecer diagnóstico y valorar gravedad. <En visitas sucesivas si: FEV 1 < 80% del teórico FEF < 70% Interpretación: < Positivo cuando el FEV 1 postbroncodilatación aumenta como mínimo un 9% sobre el FEV 1 teórico del paciente. < Otra forma de medirlo seria: FEV 1 post FEV 1 pre / FEV 1 pre x 100 Positivo cuando el FEV 1 aumenta más de 15%. TESTS DE PROVOCACION <Objetivo: Determinar la existencia de HRB. <Tipos: <Estímulos directos. Test de metacolina. <Estímulos indirectos: <Test de PB con aire frio. <Test de PB con suero salino. < Test de esfuerzo

4 < Test de la Metacolina: Indicaciones: -Niños con historia sugestiva de asma, con espirometría normal y test de BD negativo. -Niños con síntomas atípicos como tos crónica o disnea de esfuerzo. < Test con estímulos indirectos (tapiz rodante): 1. Espirometría basal. Anotar FEV Se coloca monitor de FC 3. Se inicia la prueba con pendiente de 10º y velocidad que se aumenta en 2 min de 0 a 6 km/h. 4. Alcanzada FC de 160 lpm, se mantiene la misma velocidad hasta completar 6 min. 5. Hacemos espirometría a los 0, 5, 10, 15, 20 y 30 minutos 6. Test positivo si caída del FEV 1 > 15%. EXAMENES COMPLEMENTARIOS A todos los niños solicitar: <Hemograma, Bioquímica general, Ig E. <RX de Tórax ( con una normal es suficiente) <Mantoux. Según clínica y edad: <Test de sudor <Proteinograma e Inmunoglobulinas. <RX de senos y /o cavum. <Prick test en mayores de 4 años. <RAST a neumoalergenos si: Prick dudosos. Niños < 3-4 años con clínica muy sugestiva de alergia <Pruebas de función pulmonar en mayores de 6 años <Transito gastroesofágico si sospecha de RGE. <Otras pruebas.

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6 CLASIFICACION DEL ASMA ASMA EPISODICO OCASIONAL Crisis leves y de corta duración < 1 vez cada semanas. Máximo 4-5 crisis al año Asintomatico entre crisis y buena tolerancia al ejercicio FEV 1 basal normal. ASMA EPISODICO FRECUENTE Episodios < 1 vez cada 5-6 semanas Máximo 6-8 crisis al año Asintomático intercrisis Sibilancias con esfuerzos intensos FEV 1 basal normal. ASMA MODERADA PERSISTENTE: Episodios > 1 vez cada 4-5 semanas Síntomas leves intercrisis Sibilancias con esfuerzos moderados Síntomas nocturnos < 2 veces por semana Necesidad de beta 2 < 3 veces por semana FEV 1 > 70% del teórico Variabilidad del FEM: 20-30% ASMA GRAVE PERSISTENTE: Sintomas intercrisis. Exacerbaciones frecuentes. Asma nocturna > 2 veces por semana. Sibilancias a esfuerzos mínimos Requerimientos de beta 2 > 3 veces a la semana FEV 1 < 60% del teórico. Peak-flow: variabilidad > 30%.

7 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL ASMA ASMA EPISODICO OCASIONAL : 1. Beta 2 de corta duración a demanda. ASMA EPISODICO FRECUENTE : 1. Corticoides inhalados a dosis bajas Budesonida 200 mcg/dia. Fluticasona 100 mcg/dia. 2. Antileucotrienos 3. Beta 2 de corta duración a demanda. ASMA MODERADA PERSISTENTE : 1. Corticoides inhalados a dosis media. Budesonida 400 mcg/dia. Fluticasona 200 mcg/dia. 2. Si no mejora, añadir Beta 2 de larga duración o Inhibidor de los leucotrienos. 3. Beta 2 de corta duración a demanda. ASMA GRAVE PERSISTENTE : 1. Corticoides inhalados a dosis altas. Budesonida 800 mcg/dia Fluticasona 500 mcg/dia. 2. Asociar un Beta 2 de larga duración. 3. Asociar inhibidor de los leucotrienos. 4. Asociar corticoides sistémicos. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: <Individualizado y revisado continuamente. <Escalonado. Se recomienda empezar por escalón superior e ir reduciendo dosis para más rápido control y ganar confianza del paciente <Actividad física y actividad diaria normales <Crisis leves y poco frecuentes <Función pulmonar normal

8 MECANISMOS DE INHALACIÓN Niños de 0 a 3 años: Cámaras de lactante < Cámara Aerochamber (universal) <Cámara Babyhaler (Glaxo y licencias) <Cámara Nebuchamber (Astra) <No recomendables otras cámaras (volúmenes elevados). <Todas deben llevar mascarilla Niños de 3 a 6 años: Según tamaño y adiestramiento, utilizar cámaras del grupo anterior o bien cámaras para niños mayores: <Aeroscopic (universal, mascarilla) <Fisonair (universal, no mascarilla) <Inhalventus (Aldo-Union, no mascarilla) <Volumatic (Glaxo, no mascarilla) <Nebuhaler (Astra, mascarilla opcional) Niños mayores de 6 años: <Dispositivos de polvo seco <Cámaras de niños mayores Niños no colaboradores o en situaciones especiales: <Nebulizadores de tipo Jet. <Nebulizadores ultrasónicos (sólo broncodilatadores, no budesonida) CORTICOIDES INHALADOS EN EL ASMA <Reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. <Controla la Hiperreactividad bronquial. <Disminuyen la mortalidad. <Revierte los cambios inflamatorios. <Previene el remodelado bronquial. <Normalizan la actividad física. <Mejoran la función pulmonar.

9 INMUNOTERAPIA <Valorar individualmente. No útil en polisensibilizados. <Se recomienda un mínimo de 3 años (3-5 años). <La mejoría se aprecia al año aproximadamente. Si no es así, se debe suspender el tratamiento. <La inmunoterapia con ácaros del polvo aplicada a niños monosensibilizados previene la sensibilización a otros alergenos y cuando se administra a niños que padecen rinoconjuntivitis alérgica previene el desarrollo de asma. REVISIONES <Asma episódica: Anualmente, a criterio de su pediatra. <Asma persistente: Cada 3-6 meses hasta adecuado control posteriormente, revisión anual. A ser posible estos niños deben aportar en cada consulta un calendario de síntomas y uso de medicación, así como mediciones domiciliarias del peak-flow al menos dos veces al día. Se les dará una hoja con instrucciones terapéuticas en función de los síntomas y resultados del pico de flujo.

10 MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA PRINCIPIOS GENERALES: 1. Graduar severidad 2. Aportar oxigeno si es necesario 3. Utilización enérgica de beta adrenergicos inhalados 4. Iniciar corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata a los broncodilatadores 5. Monitorizar la respuesta clínica y de la función pulmonar al tratamiento. SCORE DE GRAVEDAD DE WOOD DOWNES ( Modificado por Ferrés) Sibilancias tiraje FR FC Ventilación Cianosis 0 No No <30 <120 Buena No 1 Final espiración Subcostal >120 Regular Sí 2 Toda espiración 3 Inspiración Espiración +supraclavicular +aleteo nasal +intercostal alto +supraesternal Disminuida >60 Tórax silente <Crisis leve: 1-3 puntos. <Crisis moderada: 4-7 puntos. <Crisis grave: 8-14 puntos. TRATAMIENTO INICIAL: A) Beta 2 agonista en nebulización: Salbutamol o Terbutalina, 0.03 ml/kg/dosis ml de S. Fisiológico, cada 20 minutos durante la primera hora. Se puede utilizar la misma medicación en MDI + Camara espaciadora, 2-5 pulsaciones cada 20 minutos en una hora. B) Oxigeno para mantener saturaciones por encima del 95%.

11 C) Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata y completa al broncodilatador o en caso de crisis grave o antecedentes de crisis graves con anterioridad. Preferible via oral: Prednisona 2 mg/kg/día o equivalente (metilprednisolona iv 2 mg/kg/d) TRATAMIENTO DOMICILIARIO Salbutamol o Terbutalina en MDI+ Cámara: 2 pulsaciones cada 4-6 horas hasta resolución del cuadro Ciclo corto de corticoides orales: 2 mg/kg/día durante 4-5 días. Si menos de una semana, no necesaria reducción progresiva. Revisar el tratamiento de fondo, cumplimiento, técnica inhalatoria y remitir a su pediatra en las próximas 24 horas. CRITERIOS DE INGRESO Respuesta mala al tratamiento inicial Síntomas prolongados Historia previa de asma severa Valorar distancia del domicilio del paciente al hospital Dudas sobre el cumplimiento o control de la familia TRATAMIENTO EN PLANTA Beta 2 nebulizado cada 2-4 horas: Salbutamol o terbutalina, 0.03 ml/kg/dosis ml de S. fisiológico Oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 95% Corticoide oral o intravenoso: 2mg/kg/d. Fluidoterapia si la precisa Monitorizar saturaciones No indicados antibióticos salvo presencia de infección bacteriana. HUERCAL OVERA, NOVIEMBRE DE 2008

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