Pacientes en Hemodiálisis con trombosis múltiples del acceso vascular

Transcripción

1 Pacientes en Hemodiálisis con trombosis múltiples del acceso vascular Poster no.: S-1245 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. M. Aleman Navarro, N. Lacasa Perez, N. Martinez Molina, J. García Medina; Murcia/ES Palabras clave: Intervencionista vascular, Vascular, Fluoroscopia, Angioplastia, Endoprótesis / Stents, Cirugía, Fístula, Injerto DOI: /seram2012/S-1245 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 57

2 Objetivo docente Estudiar los factores que influyen en la trombosis del acceso vascular (nativo o injerto). Conocer cuáles son las alternativas terapéuticas de las que disponemos y sus indicaciones. Aproximación a futuros tratamientos. Revisión del tema Es fundamental para los radiólogos conocer las posibles causas de la trombosis del acceso vascular, para poder evitar que se produzca, puesto que disponemos de un número limitado de accesos vasculares nativos y de injertos en estos pacientes y la insuficiencia renal puede presentarse en pacientes jóvenes y perdurar muchos años. Esto requiere un excelente cuidado del acceso vascular, en el que el radiólogo debe implicarse. TIPOS DE TROMBO: 1 Trombo arterial: pequeño, firme y blanquecino (tapón). Presenta mayor contenido en fibrina y menor celularidad (menos eritrocitos) 2 Trombo venoso: rojo y suave. CAUSAS DE TROMBOSIS DEL ACCESO: Podemos diferenciar entre las causas de la trombosis del acceso: causas fisiopatológicas, (basadas principalmente en hiperplasia intimal y fibrosis y/o en la alteración de factores de la coagulación), y causas sociosanitarias. CAUSAS FISIOPATOLÓGICAS: 1 Causas de fallo del injerto: hiperplasia intimal y fibrosis postquirúrgica. La hiperplasia intimal se debe a la proliferación de células musculares lisas, junto a la hipertrofia de neoíntima (estimulada por el alto flujo, áreas de turbulencia y cizallamiento, infección y episodios hipotensivos). Página 2 de 57

3 2 En estenosis centrales la presencia de catéteres provisionales previos (subclavio) y marcapasos (clínica: dolor y edema, incremento de la presión o disminución del flujo durante la hemodiálisis) pueden inducir trombosis. 3 La re-estenosis tardías son normalmente secundarias a estenosis de anastomosis venosa (por hiperplasia subendotelial con fibrosis) y suele ser resistente a ATP. 4 Niveles elevados de factores pretrombóticos y antitromboticos: factor tisular, trombomodulina, FvW y factor tisular inhibidor, pueden aumentar la incidencia de trombosis. Esto es especialmente importante en pacientes en hemodiálisis en que están aumentados el fvw y la trombomodulina 5 Niveles bajos de antitrombina III y proteina S conllevan un estado de hipercoagulabilidad. 6 Edad avanzada Existen autores que están estudiando si hay cambios histopatologicos preexistentes en las venas cefálicas de pacientes con fallo renal antes de la creación de la fístula, pero no existen aún conclusiones definitivas y demostrables científicamente (Wali M., Eid R., Dewan M., Al-Homrany M. Ann Thorac Cardiovasc Surg, vol 12, N5, 341-8, 2006): Cambios preexistentes: - Hiperplasia intimal y reemplazo por colágeno, con engrosamiento. - Disrupción o rotura de lámina elástica interna - Pérdida de la capa endotelial - Atrofia de la muscular - Degeneración mucoide o mixoide - Infiltración de pared por células inflamatorias - Calcificación mural - Telangiectasia - Acumulo de células musculares en áreas de hiperplasia intimal o pérdida de capa intimal CAUSAS SOCIOSANITARIAS: Página 3 de 57

4 Presentamos el caso de un paciente con trombosis múltiples del acceso (caso: Fig. 1 on page 5 Fig. 2 on page 6 Fig. 3 on page 7 Fig. 4 on page 9 Fig. 5 on page 11 Fig. 6 on page 13 Fig. 7 on page 15 Fig. 8 on page 16 Fig. 9 on page 16 Fig. 10 on page 17 Fig. 12 on page 17 Fig. 13 on page 18 Fig. 14 on page 18 ). En este paciente, existen unos factores sociosanitarios asociados que podrían contribuir en las trombosis de repetición: Paciente con afectación psiquiátrica Vive solo Mala adherencia al tratamiento Falta de seguimiento? TRATAMIENTO: El arsenal terapéutico del que disponemos incluye fundamentalmente ATP a alta presión y anticoagulantes, stents, injertos o cirugía ATP: A alta presión. Si se colocan varios deben superponerse 5 mm. Anticoagulantes durante 6 meses. STENTS:No recubiertos.los recubiertos inhiben la migración de células musculares lisas y la re-estenosis (Nitinol). Indicaciones del stent: - Fallo agudo de la ATP - Estenosis precoz (oclusivas, curvas, rígidas, para disecciones o perforaciones, y mantener permeabilidad de estenosis crónicas) - Perforación vascular - Considerar cuando #3 fallos en 3 meses sin causa evidente anatómica o fisiológica Tras ATP + stent: permeabilidad al año del 50% Ventajas del stent: - Prevención de la oclusión aguda de una re-estenosis elástica - Contener una disección intimal - Inhibición de la proliferación de células musculares. Complicaciones de la inserción de stent: Página 4 de 57

5 - Pseudoaneurismas - EAP - Infección del stent, acortamiento y embolización a arteria pulmonar - La colocación en el segmento femoropoplíteo se relaciona con re-estenosis inicial y tardía y síndrome de post-implantación: dolor local y fiebre no de origen infeccioso. (también por la heparina) - La re-estenosis del stent se da en los límites(el traumatismo en la colocación en el extremo distal puede causar re-estenosis). INJERTOS: - Injerto arterio-arterial con transposición de vena femoral superficial (muy útil en miembros inferiores). - Si pequeño: puede restringir el flujo - Si grande: puede predisponer a estasis y trombosis debido al bajo flujo. - Complicaciones: trombosis, insuficiencia cardiaca, isquemia distal del miembro, aneurisma, edema e infección. CIRUGÍA: - Parche venoso - Puente con injerto - Nuevo acceso: Indicado si falla la ATP o múltiples re-estenosis recurrentes que requieren ATP o stent. Para obstrucciones centrales: bypass a AD (desde axilar si fallo en subclavia). Complicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva transitoria, hemotórax, edema y dolor En el futuro del tratamiento se avistan otras alternativas como los stents recubiertos de Rapamicina o Paclitaxel y la braquiterapia con radiación beta que aún se encuentran en fase de experimentación. Images for this section: Página 5 de 57

6 Fig. 1: El paciente ha llevado catéteres yugulares previos... Página 6 de 57

7 Fig. 2: También ha llevado catéteres inguinales previos Página 7 de 57

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9 Fig. 3: Presenta estenosis centrales y oclusión del tronco venoso braquiocefálico izquierdo como complicaciones Página 9 de 57

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11 Fig. 4: Trombos residuales en VCS Página 11 de 57

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13 Fig. 5: Cateter tromboaspiracion por trombosis VCSD Página 13 de 57

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15 Fig. 6: Control post-tromboaspiracion Página 15 de 57

16 Fig. 7: AngioTC previo a implantación de injerto Fig. 8: Injerto en ecografia Fig. 9: Rama arterial PTFE con ecografía Página 16 de 57

17 Fig. 10: Anastomosis venosa PTFE con ecografía Página 17 de 57

18 Fig. 12: Rotura venosa PTFE con ecografía Fig. 13: Rotura venosa PTFE con ecografía Página 18 de 57

19 Fig. 14: Trombosis en PTFE Página 19 de 57

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21 Fig. 15: Trombo residual por catéter previo femoral derecho Fig. 16: Injerto Página 21 de 57

22 Fig. 17: Trombosis intrainjerto Página 22 de 57

23 Fig. 18: Intento de ATP tras primera trombosis Página 23 de 57

24 Fig. 19: Colocacion de Stent tras intento de ATP Página 24 de 57

25 Fig. 11: Stent rama venosa con ecografía Página 25 de 57

26 Fig. 20: Trombosis intrastent Página 26 de 57

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29 Fig. 21: Trombosis intrastent Fig. 22: Post-stent tras primera trombosis Página 29 de 57

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31 Fig. 23: Estenosis ilíaca izquierda Página 31 de 57

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33 Fig. 24: ATP de estenosis ilíaca izquierda Página 33 de 57

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35 Fig. 25: Control postatp estenosis arteria ilíaca izquierda Página 35 de 57

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37 Fig. 26: Estenosis arteria ilíaca izquierda segunda vez Página 37 de 57

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39 Fig. 27: Colocación de stent en arteria ilíaca izquierda Página 39 de 57

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41 Fig. 28: ATP de stent en arteria ilíaca izquierda Página 41 de 57

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43 Fig. 29: Estenosis en arteria ilíaca derecha preatp Fig. 30: ATP estenosis arteria ilíaca derecha Página 43 de 57

44 Fig. 31: Resultado postatp Página 44 de 57

45 Fig. 32: Colocación de stent intrainjerto Página 45 de 57

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47 Fig. 33: Estenosis arteria ilíaca derecha Página 47 de 57

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49 Fig. 34: ATP estenosis ilíaca derecha Página 49 de 57

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51 Fig. 35: Impronta ATP ilíaca derecha Página 51 de 57

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53 Fig. 36: Resolución de impronta Fig. 37: ATP intrainjerto Página 53 de 57

54 Fig. 38: PostATP intrainjerto Página 54 de 57

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56 Fig. 39: PostATP arteria ilíaca derecha Página 56 de 57

57 Conclusiones El abordaje del paciente en hemodiálisis es complejo e incluye la valoración de factores sociales independientes de la clínica, que pueden influir en la adherencia al tratamiento en estos pacientes. Es importante conocer las alternativas terapéuticas de las que disponemos y saber aplicar la más adecuada en cada caso. Página 57 de 57