PLAQUETAS ENFERMEDAD HEPATICA ENFERMEDAD RENAL. Dra Ana María Nuñez Banco de Sangre.

Transcripción

1 PLAQUETAS ENFERMEDAD HEPATICA ENFERMEDAD RENAL Dra Ana María Nuñez Banco de Sangre.

2 Revisión Enfermedad renal y hepática alteran el numero de plaquetas y función. Impacto de la trombocitopenia en las complicaciones hemorrágicas en pacientes con estos trastornos. Las plaquetas desempeñan un papel activo en la biología de la enfermedad renal y hepática.

3 Objetivos de Aprendizaje Enumerar las manifestaciones comunes de disfunción plaquetaria en la enfermedad renal y hepática Comparar las causas de la trombocitopenia en la enfermedad renal y hepatica Comprender el papel de las plaquetas en la patobiologia de la enfermedad renal y hepatica.

4 Introduccion En la Enfermedad Renal y hepática la causa común es la disfunción plaquetaria adquirida además de la trombocitopenia. El sangrado complica el cuidado de los pacientes: Con uremia produce hemorragia en mucosa HGI, H. pleural y pericardica. Sangrado en ERT varia de 24%-50% en pacientes con hemodiálisis. Trombocitopenia 16-55% en pacientes con uremia En enfermedad hepática entre 5-7% sangran principalmente por hemorragia de varices esofagicas agudas 20% de mortalidad, y 76% trombocitopenia.

5 Producción normal de las plaquetas y función Higado(*) Las plaquetas se producen en MO por megacariocitos Riñon. Regulado por la TPO Producido en Musculo liso. Celulas del estroma de MO.

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7 Masa plaquetaria esta baja Mayor TPO para estimular Megacariopoyesis.

8 Actividades plaquetarias normales Adhesión al endotelio vascular utilizando receptores para : Factor VW y el colágeno ( GPIb V-IX) y GP VI como la integrina ᾀ2b1 ). Agregación de plaquetas por : Fibrinógeno ligado GPIIb/IIIa Liberación del contenido de gránulos liberando ADP, Serotonina Y TxA2 potenciando la activación plaquetaria, reclutando mas plaquetas Esto provoca activación de plaquetas y de células endoteliales liberando mas gránulos y por activación de receptores adrenergicos P2Y 1 y P2Y12 (target plaq) Endotelio vascular responde a la activación plaquetaria por liberación del ON Y PGI2 inhibiendo la reactividad plaquetaria No aumenta los niveles guanidin mono fosfato de plaquetas resultando disminución agregacion plaquetaria al colageno

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10 Actividades plaquetarias normales Simultáneamente, La liberación de prostaciclina produce aumento en AMPc de plaquetas y posteriormente disminución de reactivación plaquetaria a múltiples factores Cambios de forma plaquetas y vasodilatación Los pacientes con IR y IH tiene mayor tendencia a sangrar por el bloqueo del receptor P2Y por terapia farmacológica Conduce de 1000 a veces incremento de sensibilidad de plaquetas a el efecto inhibidor de ON. Las plaquetas no solo modulan la hemostasia también tiene un papel importante en la respuesta inflamatoria de la fibrosis hepática y Enf. renal reclutando células Inflamatorias tales neutrófilos y monocitos y liberación de moduladores inflamatorios

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12 Plaquetas y Enf. Renal terminal

13 Plaquetas y Enf. Renal terminal Propensos tanto al sangrado como trombosis Alta prevalencia de complicaciones hemorragicas 24-55% La principal morbilidad es la trombosis Enfermedad Cardiovascular es la principal causa de mortalidad 45-50% muertes en pacientes en diálisis. Esto es debido a efectos de la uremia y la función plaquetaria complicada por anemia severa. Son pacientes ancianos con comorbilidades como HTA y enfermedad vascular aterosclerótica. Algunos estudios reporta trombocitopenia leve a moderada en 16-55%

14 Fisiopatología de la hemorragia en pacientes con uremia Primero Segundo Defecto en la adhesión plaquetaria mediada por Interacción de GPIb-V-IX-VWF mejorando con aumento de niveles de F VW con Desmopresina. Defecto en la secreción de plaquetas mediada por incremento de niveles de PGI2 y ON en pacientes urémicos y asoc con aumento de niveles AMPc plaquetaria, estas plaquetas tiene menos ADP, Serotonina y TxA2. Adicional Hay un defecto en la función del receptor plaquetaria GpIb-IIIa que desempeña el rol de la agregación plaquetaria (plaq-plaq ligado al fibrinógeno)

15 Otros factores asociados con el sangrado en pacientes renales Anemia esta asociado con un mayor riesgo de sangrado Reologia vascular: flujo laminar normal, GR en el centro, desplazando plasma y plaquetas GR liberan ADP y TxA2 ( activación plaq) y recoge el ON ( que inhibe agregación plaq y vasodilatacion) Tratamiento antiplaquetario y anticoagulante Los pacientes con IRT frecuentemente tratados con tto anti plaquetario o anticoagulante para mantenimiento del acceso vascular o prevenir sindrome coronario agudo Papel de plaquetas en glomerulopatia Las plaquetas se encuentran en las estructuras glomerulares donde se activan y liberan citoquinas y factores de crecimiento que pueden influenciar la proliferación glomerular de cel. mesangiales No hay datos clinicos de tto antiplaquetario

16 Plaquetas y enf. hepatica

17 Plaquetas y enfermedad hepatica Las plaquetas juegan un papel importante en la enfermedad Hepática En el hígado lesionado, las plaquetas están presentes e interactúan con células endoteliales sinusoidales, influenciado en el reclutamiento y activación de otras células inflamatorias. Las plaquetas pueden ser secuestradas dentro de los sinusoides hepáticos y ayuda al reclutamiento de los leucocitos durante la inflamación Investigación actual sugiere que agregados (neutrófilo-plaquetas) circulantes desempeñan un papel en la cirrosis. Trombocitopenia esta correlacionado con la severidad de la disfunción hepática y fibrosis Enfermedad hepática cirrótico la trombocitopenia es leve a moderada ocurre 76% ptes y solo el 13% es grave menos de 50 mil Disfunción plaquetaria es reportada defectos en TxA2, deficiencia del pool de almacenamiento y anomalías GPIb.

18 Pacientes con enf. Hepaticas TP y TPT frecuentemente esta prolongado, porque los factores de coagulación están bajos en plasma, pero esta prueba no predice la aparición o severidad del sangrado. La trombosis es una preocupación en muchos pacientes, con trombosis venosa portal se desarrolla en el 10%-20% de pacientes con cirrosis. Hay muchos reportes de trombosis venosa profunda y desarrollo de enfermedad embolica.

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20 Trombocitopenia En la enfermedad Hepática es multifactorial causada: por esplenomegalia y secuestro esplénico. Reducida producción de TPO para el grado de trombocitopenia Consumo de plaquetas debido auto anticuerpo dirigido contra plaquetas o Debido a supresión de MO La trombocitopenia en EH contribuye al riesgo de sangrado pero complica la terapia, Enfermedad hepática asociada a virus, la intervención farmacológica puede aumentar el numero de plaquetas Tto con agonistas del receptor de TPO, tales Eltrombopag, Avatrombopag o Romiplostin puede resultar aumento de plaquetas y ha sido asociado a trombosis de vena porta y hepatotoxicidad.

21 Disfunción plaquetaria en Enf. hepatica Defecto en la síntesis TxA2, en pool de almacenamiento y anormalidades de GPIb Por Citometria de flujo las plaquetas se observa la activación plaquetaria, sugiere que algunos tipos de EH las plaquetas incrementa la reactividad. Aumentan los niveles del FVW debido a una deficiencia relativa de la actividad de Adamts, los grandes multímeros del Fvw se incrementan, proporcionando aumento de la potencia hemostatica.

22 Resumen 1- Enfermedad Renal y hepática están asociadas con alteraciones en las plaquetas en el numero y función 2- Ambas poblaciones de pacientes son difícil para equilibrar el riesgo de sangrado y trombosis. 3- El papel de las plaquetas es mas complejo así como las plaquetas no solo son las causantes del riesgo a sangrar pero puede contribuir a la fisiopatología subyacente

23 MUCHAS GRACIAS