Evita las complicaciones postoperatorias la monitorización de. la relajación muscular?

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1 Evita las complicaciones postoperatorias la monitorización de la relajación muscular? Dra. Idoris Cordero Escobar Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesora e Investigadora Titular. Doctora en Ciencias Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de La Habana, Introducción: La monitorización de la función neuromuscular (MFNM) es de gran importancia en la práctica anestesiológica, pues resulta interesante y a veces necesario conocer qué grado de relajación y en qué momento de ella se encuentran nuestros pacientes 1. Este hecho resulta aplicable, no sólo en el uso cotidiano de estos fármacos, sino en situaciones especiales en los que la respuesta a los relajantes musculares esté impredeciblemente alterada por enfermedades asociadas o por el uso de determinadas drogas. Objetivo: Hacer una puesta al día sobre la monitorización neuromuscular y si constituye una opción para evitar las complicaciones postanestésicas. Desarrollo: El mejor método de MFNM, es la estimulación de un nervio motor periférico accesible y la valoración de la respuesta del músculo por él inervado 2-6. Es conveniente emplearla en todo tipo de paciente e intervención quirúrgica propuesta: Cuando utilizamos relajantes musculares en intervenciones cortas porque el riesgo de curarización residual es mayor, especialmente cuando los

2 relajantes utilizados son de vida media o larga, en las de mediana duración para evitar problemas durante el final de la operación como pueden ser pacientes poco relajados o pacientes con curarización residual. En las intervenciones de larga duración porque hay que repetir dosis de mantenimiento de relajantes musculares en el momento preciso y así evitar la recuperación durante el intraoperatorio. Para decidir, si es necesario el uso de infusiones continuas o si se debe utilizar su reversión. Existen diferentes equipos para medir la función neuromuscular (FNM). Los pioneros fueron los dinamómetros, que medían fuerza de contracción muscular. Mas tarde, se utilizaron equipos cuya respuesta al estímulo eléctrico eran visuales; pero son subjetivas. Después se emplearon los mecanomiógrafos. Posteriormente, los equipos que recogían potenciales de acción (electromiógrafo). Después el acelerómetro, que mide aceleración. Basa sus principios en la Segunda de Newton o Ley de la Dinámica 1-3. Para medirla se ha empleado un dispositivo piezo-eléctrico de cerámica que se fija con bandas adhesivas al pulgar. El desplazamiento del mismo, crea una señal eléctrica proporcional a la aceleración. La exposición de este electrodo a una fuerza, genera un voltaje eléctrico proporcional a la aceleración del pulgar en respuesta a la estimulación nerviosa analizada y ejecutada por un sistema que permite sea almacenada y reproducida a través de una interfase en un computador personal IBM compatible, previamente programado con un software lector de tarjeta. Todas estas variables de monitorización se realizan con un estímulo supramáximo, que consiste en un estímulo eléctrico aplicado a un nervio periférico cuya intensidad está ligeramente

3 por encima de la necesaria (20-25 %) para alcanzar una máxima respuesta. Su determinación sirve como referencia a todos los estímulos subsiguientes ya que todos los resultados serán expresados como un porcentaje de esta respuesta. Hay diferentes patrones de estimulación empleados y expondremos los de uso mas frecuente: Estimulo único: Consiste en un estímulo que se aplica en forma de un estimulo supramáximo simple a un nervio periférico a una frecuencia que oscila de 1 a 0,1 Hz. Se puede repetir a intervalos superiores entre 10 y 12 seg, con impulsos regulares de intensidad supramáxima de + 50 a + 60 m/ por impulso y 0,2 seg, de duración. Estimulación titánica: No es más que el empleo de estímulos tetánicos. Se realiza con series de pulsos bifásicos a frecuencias de Hz, durante 5 seg, esto es 50 estímulos/seg. o de 100 Hz, con 100 estímulos/seg. Tren de cuatro (TOF): Es una serie de estímulos supramáximos a frecuencias de 2 Hz/seg. Cada uno se repite con frecuencias entre 10 o 12 seg. La estimulación con TOF ofrece las siguientes ventajas: La posibilidad de estimar cuantitativamente el grado de bloqueo neuromuscular (BNM). Se puede determinar su profundidad. Cuando el BNM está establecido, la abolición de la cuarta respuesta del TOF es equivalente a un BNM de 75 %, la presencia de dos respuestas equivale a 80 %, mientras que una sola respuesta equivale a 90 %. La capacidad de utilizar el coeficiente T4/T1, que es el valor de la cuarta respuesta entre la primera del mismo tren de cuatro proporciona: Un método adecuado de expresar la funcionabilidad de la transmisión neuromuscular (TNM). La posibilidad de medir la idoneidad del recobro del BNM, con un cociente superior a 60 % en la

4 cual los pacientes son capaces de sostener la cabeza durante 6 seg. y cuando es superior a 75 % se correlacionan con signos clínicos de adecuada recuperación 6,- 9. Contaje de respuestas post-tetánico (PTC): Es la respuesta muscular evocada por un estímulo eléctrico posterior a una estimulación sostenida de 50 Hz. Es mayorque la que produciría el mismo estímulo aislado. Esta respuesta se conoce con el nombre de facilitación post-tetánica, en la cual al producir un estímulo tetánico se obtendrán 14 o 16 respuestas post-tetánicas. El conteo de estas respuestas y su intensidad nos da una idea del efecto residual ante el cual estamos presentes. El empleo de la monitorización desde el comienzo de la anestesia, especialmente cuando se hacen registros gráficos, tiene la ventaja de la visualización continua, que evita los riesgos de las variaciones individuales y las interacciones farmacológicas y facilita la adecuada reversión. Debe tenerse en cuenta que el nivel de calibración control desciende durante la anestesia, sin que en muchos casos se pueda recuperar al 100 % del valor obtenido durante la vigilia, hecho este atribuible a la influencia que sobre la respuesta de FNM normal, pueden tener otras drogas de acción central, administradas durante el proceder anestésico 1. La monitorización de las variables de respuesta obtenidas durante el período intraoperatorio, es indispensable para conocer que grado de relajación y en que momento de la misma se encuentran nuestros pacientes, así como para analizar de forma objetiva los resultados del uso de estos fármacos una vez que

5 conocemos el grado de relajación existente 1, 3, 7. Se evaluarán las siguientes variables: Tiempo de instauración del bloqueo máximo (IBM): Es el tiempo que transcurre entre la inyección del relajante muscular y la abolición de las sacudidas (twitch) hasta un 10% o menos. Su valor es determinado en segundos. Tiempo de eficacia clínica (TEC): Abarca el tiempo desde la inyección del medicamento y la recuperación del 25 % de la altura control del "twitch" y se expresa en minutos. Índice de recuperación (IR 25-75): Es el tiempo requerido para que la altura del twitch asciende del 25 % al 75 %. Su unidad de medida es en minutos. Tiempo de duración total (TDT): Tiempo transcurrido desde la inyección de la droga y la recuperación del 90 % de la altura del twitch inicial, sin administrar nuevas dosis. Su valor se expresa en minutos. Dosis de mantenimiento (DM 25-25): Es el número de dosis administrada cuando el estímulo inicial se recuperó hasta el 25 %. Conclusiones: Son muchas las ventajas de la MFNM, sobretodo para determinar las dosis de intubación, mantenimiento, el momento de la descurarización y sobretodo el de la extubación, sin riesgos de recurarización parcial y con evidentes ventajas de morbilidad y mortalidad por esta causa. Referencias bibliográficas 1. Silverman D G, Brill S J. Monitoring neuromuscle block.clin Anesthesiol Clin NA 1994; 12:

6 2. Donnati F, Fustelman C, Pland B. Vecuronium, neuromuscular block at the diafragm muscle, orbicularis occuli and adductor pollicis muscle. Anesthesiology 1990; 78: Rupp S M. Monitoricacão do bloqueio neuromuscular. Clin Anest NA 1993; 2 : Meistelman C. Effects on laryngeal muscles and intubating conditions with new generation muscle relaxants. Acta Anaesthesiol Belg. 1997; 48: Patel N, Kamath N, Smith C E, Pinchak A C, Hagen J H. Intubating conditions and neuromuscular block after divided dose mivacurium or single dose rocuronium. Can J Anaesth 1997; 44: Bevan D R. Neuromuscular blocking drugs: onset and intubation. J Clin Anesth 1997; 9: 36S-39S. 7. Bluestein L S, Stinson L W Jr, Lennon R L, Quessy S N, Wilson R M. Evaluation of cisatracurium, a new neuromuscular blocking agent, for tracheal intubation. Can J Anaesth 1996; 43: Silverman D G, Brill S J. Monitoring neuromuscle block. Anesth Clin NA 1994: 12; Chavin M. The muscular blocking effect of vecuronium on the human diaphragm. Anesth Analg 1987; 66:

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