1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Advantra (HMO) H TX1

Transcripción

1 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Resumen de Beneficios H TX Y0022_205_H5048_00_TX_sp Accepted 9/204

2 Resumen de Beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Este folleto le brinda un resumen sobre los servicios que tienen cobertura y lo que usted debe pagar. No se relacionan todos los servicios cubiertos ni cada una de las limitaciones o exclusiones. Si desea recibir una lista completa de los servicios que tienen cobertura, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura". Hay varias opciones que puede utilizar para obtener sus beneficios de Medicare Una de estas opciones es recibir sus beneficios de Medicare a través del plan Medicare original (Cargo por servicio). El plan Medicare original está administrado directamente por el gobierno federal. La otra opción es recibir sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como ). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le informa, de forma resumida, qué cubre el plan y qué debe pagar usted. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a esos planes que le envíen sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, utilice la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare) en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos del plan Medicare original, lea su manual "Medicare y Usted" vigente. Búsquelo en línea en o solicite una copia llamando al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Las secciones del folleto Lo que debe saber sobre Prima mensual, deducible y límites de montos a su cargo por servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas, aparte del inglés. Para obtener información adicional, llámenos al , TTY: 7. Lo que debe saber sobre Horario de atención Desde el. de octubre al 4 de febrero, nos puedel lamarlos7díasdelasemanade8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Desdeel5defebrero al 30 de septiembre, nos puede llamar de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Números telefónicos y página web de Advantra (HMO) Si está afiliado al plan, llame gratis al , TTY: 7. Si no está afiliado al plan, llame gratis al , TTY: 7. Nuestra página web:

3 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Quiénes pueden incorporarse al plan? Para incorporarse al plan,debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Bowie, El Paso, y Parker. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no se encuentren en nuestra red, el plan podría no pagar estos servicios. Por lo general, debe recurrir a farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestra página web ( Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestra página web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, brindamos cobertura para los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia, y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier otra restricción en nuestra página web O bien llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar mis gastos en medicamentos? Nuestro plan clasifica todos los medicamentos en cinco "niveles". Para determinar cuánto gastará en un medicamento, debe utilizar su formulario para averiguar en qué nivel se encuentra el medicamento correspondiente. El monto que pague depende del nivel del medicamento y en qué etapa de beneficios se encuentra. En páginas más avanzadas del documento, se explican las etapas de beneficios que hay: Cobertura Inicial, Brecha de Cobertura y Cobertura Catastrófica. Qué cubre este plan? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre el plan Medicare original y más. Los afiliados a nuestro plan disfrutan todos los beneficios de Medicare original. En algunos casos, usted puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare original. En otros casos, puede pagar menos. Además, los afiliados a nuestro plan también tienen una cobertura más amplia que la de Medicare original. Algunos de los beneficios adicionales se enumeran en este folleto.

4 Resumen de Beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES DE MONTOS A SU CARGO POR SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto cuesta la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? Hay algún límite sobre lo que debo pagar por los servicios cubiertos? $0 al mes. Además, debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que en todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales de sus costos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan: $3,200 para los servicios que reciba de los proveedores de la red. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, continúa recibiendo la cobertura de los servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total de sus gastos el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y gastos compartidos de medicamentos recetados de la Parte D. Hay algún límite sobre lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se incluyen en el límite. Coventry Health Care of Texas, Inc. es un plan de atención coordinada con un contrato con Medicare. La afiliación a nuestro Plan está sujeta a la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REMISIÓN DE SU MÉDICO. Acupuntura y otras Terapias Alternativas Ambulancia ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Sin cobertura $200 de copago Si usted queda internado en el hospital, no tendrá que pagar los servicios de ambulancia. El copago es por viaje de ida. Se requiere autorización previa para transporte que no sea de emergencia y ambulacia aérea.

5 Atención Quiropráctica Servicios Dentales Suministros y Servicios para la Diabetes Pruebas, Radiografías, Servicios de Laboratorio y Radiológicos de Diagnóstico Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más de las vértebras de la columna están fuera de posición): $20 de copago Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con atención, tratamientos, rellenos, extracciones o reemplazo de piezas dentales): $30 de copago Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta limpieza por año): Sin gastos a su cargo Radiografía/s dental/es (hasta por año): Sin gastos a su cargo Tratamiento con fluoruro (hasta limpieza por año): Sin gastos a su cargo Examen oral (hasta por año): Sin gastos a su cargo Suministros para el control de la diabetes: 0 al 20% del costo, según el suministro Capacitación en autocontrol de la diabetes: Sin gastos a su cargo Zapatos o plantillas terapéuticos: Sin gastos a su cargo Para monitores y tiras reactivas de nuestros proveedores preferidos One Touch/LifeScan, usted paga 0% Para todos los otros suministros, usted paga 20%. Si el médico le presta servicios, además de la capacitación de autocontrol de la diabetes, se podrían aplicar gastos compartidos con el médico o la institución por separado. (Ver visitas al consultorio médico) Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías computadas): 20% del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Copago de $0 a $30, según el servicio Servicios de laboratorio: Sin gastos a su cargo Radiografías a pacientes ambulatorios: Sin gastos a su cargo Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamientos de rayos para el cáncer): 20% del costo Si el médico le presta servicios, además de los servicios terapéuticos y pruebas de diagnóstico, se podrían aplicar gastos compartidos con el médico o la institución por separado. (Ver visitas al consultorio médico)

6 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Visitas a consultorios médicos Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) Servicios relativos a la audición Atención Médica Domiciliaria Atención de Salud Mental Visitas a médicos de atención primaria: Sin gastos a su cargo Visitas a especialistas: $30 de copago 20% del costo Se requiere autorización previa para compras de DME de $500 o más y todos los alquileres de DME a excepción de oxigeno. $65 de copago Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención Hospitalaria a pacientes hospitalizados" de este folleto para obtener información sobre otros costos. El plan brinda cobertura de emergencia en todo el mundo. Exámenes y tratamientos para los pies si sufre daños al sistema nervioso relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $30 de copago Cuidado de rutina de los pies (hasta 4 visitas por año): $30 de copago Examen para diagnosticar o tratar problemas de la audición y el equilibrio: $30 de copago Sin gastos a su cargo Visitas a pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 90 días de por vida de internación para atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de internación para atención hospitalaria no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados brindados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva vitalicia". Estos son días "adicionales" que tienen cobertura. Si su hospitalización se prolonga más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización estará limitada a un máximo de 90 días. Copago de $,528 por internación Visita para terapia grupal para pacientes ambulatorios: $40 de copago

7 Atención de Salud Mental Rehabilitación a Pacientes Ambulatorios Atención a Pacientes Ambulatorios por Abuso de Sustancias Cirugía para Pacientes Ambulatorios Visita para terapia individual para pacientes ambulatorios: $40 de copago Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): $30 de copago Visitas de terapia ocupacional: $30 de copago Visitas de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: $30 de copago Visitas de terapia grupal: $40 de copago Visitas de terapia individual: $40 de copago Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $50 a $00, según el servicio Hospital para pacientes ambulatorios: $00 de copago Artículos de venta libre Sin cobertura Prótesis (aparatos ortopédicos, prótesis de miembros, etc.) Diálisis renal Transporte Atención de emergencia Servicios relativos a la visión Prótesis: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Los aparatos ortopédicos y protésicos de más de $500 requieren autorización previa. 20% del costo Sin cobertura $30 de copago Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluido un examen anual de detección de glaucoma): Sin gastos a su cargo Examen visual de rutina (hasta por año): Sin gastos a su cargo Lentes de contacto: Sin gastos a su cargo Anteojos (marcos y lentes): Sin gastos a su cargo Marcos para anteojos: Sin gastos a su cargo Lentes para anteojos: Sin gastos a su cargo

8 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Servicios relativos a la visión Atención preventiva Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Sin gastos a su cargo Nuestro plan paga hasta $00 por año en anteojos y lentes de contacto. Para pruebas de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones visuales, aplica el 0% para pruebas anuales de detección de glaucoma. Si el médico le presta servicios, además de la prueba para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones visuales, se podrían aplicar gastos compartidos con el médico o la institución por separado. (Ver visitas al consultorio médico) Sin gastos a su cargo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por consumo indebido del alcohol Densitometría ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Examen cardiovascular Examen de detección de cáncer cervical y vaginal Colonoscopia Examen de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Examen de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Examen de detección y asesoramiento sobre obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Examen de detección y asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual Consejería para abandonar el tabaquismo (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra el neumococo Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" (única) Visita anual de "Bienestar" Cualquier otro servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto.

9 Hospicio No paga nada por la atención de hospicio que se brinde en un hospicio certificado por Medicare. Puede que deba pagar parte del costo de los medicamentos y servicios de descanso. Atención Hospitalaria a pacientes hospitalizados ATENCIÓN A PACIENTES INGRESADOS Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización. Copago de $200 por día del día al 6 No paga nada por día del día 7 al 90 No paga nada por día del 9 en adelante Atención de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Atención de Salud Mental" de este folleto. Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Nuestro plan cubre hasta 00 días en un SNF. No paga nada por día del día al 20 Copago de $56.50 por día del día 2 al 00 Qué porcentaje debo pagar? Cobertura Inicial BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 20% del costo Usted paga los siguientes montos hasta que sus gastos anuales en medicamentos asciendan a los $2,960. Los gastos anuales en medicamentos son los gastos totales en medicamentos abonados por usted y nuestro plan para la Parte D. Puede conseguir sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y farmacias de pedido por correo. Gasto minorista compartido preferido Nivel Nivel (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genéricos no preferidos) Suministro de un mes Suministro de dossuministro de tres meses meses $0 $0 $0 $4 de copago $8 de copago $2 de copago

10 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Cobertura Inicial Nivel Nivel 3 marcas preferidas) Nivel 4 marca no preferidos) Nivel 5 nivel especializado) Suministro de un Suministro de dos mes meses Gasto minorista compartido estándar Nivel Nivel (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genéricos no preferidos) Nivel 3 marcas preferidas) Nivel 4 marca no preferidos) Nivel 5 nivel especializado) Nivel Nivel (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genéricos no preferidos) $45 de copago $90 de copago $35 de copago 50% del costo 50% del costo 50% del costo 33% del costo Sin cobertura Sin cobertura Suministro de un mes Suministro de tres meses Suministro de dossuministro de tres meses meses $5 de copago $0 de copago $5 de copago $9 de copago $8 de copago $27 de copago $45 de copago $90 de copago $35 de copago 50% del costo 50% del costo 50% del costo 33% del costo Sin cobertura Sin cobertura Gasto compartido estándar de pedido por correo Suministro de un mes Suministro de dossuministro de tres meses meses $0 $0 $0 $4 de copago $8 de copago $2 de copago

11 Cobertura Inicial Brecha de Cobertura Cobertura Catastrófica Nivel Nivel 3 marcas preferidas) Nivel 4 marca no preferidos) Nivel 5 nivel especializado) Suministro de un Suministro de dos Suministro de tres mes meses meses $45 de copago $90 de copago $35 de copago 50% del costo 50% del costo 50% del costo 33% del costo Sin cobertura Sin cobertura Si reside en un centro de atención prolongada, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Es posible que pueda adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red y pagar lo mismo que en una farmacia de la red, pero la cantidad será menor. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también llamada en inglés "the donut hole" (el hueco de la dona)). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que debe pagar por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el total de gastos anuales en medicamentos (que incluye lo que usted y el plan han abonado) llegue a $2,960. Después de ingresar a la brecha de cobertura, paga el 45% del costo del plan para los medicamentos de marca y el 65% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que el total ascienda a $4,700, que es el final de la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán alabrechadecobertura. Una vez que sus costos de bolsillo anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de farmacias minoristas y pedido por correo) asciendan a $4,700, usted pagará el monto más alto de los siguientes: 5% del costo, o un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos.

12