resumen de beneficios

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1 2015 resumen de beneficios Atención a los beneficiarios de Medicare en los condados de Marion y Polk. H7006_001m_2015_S CMS Alternate Formats

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3 RESUMEN DE BENEFICIOS para Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015,Condado de Marion y Polk, Oregon ATRIO GOLD RX (WILLAMETTE) (PPO) (Una organización de proveedores preferidos de Medicare Advantage (PPO) provisto por ATRIO HEALTH PLANS con un contrato de Medicare). Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este folleto presenta un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Cuenta con opciones para obtener los beneficios de Medicare. Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través del Medicare Original. (tarifa por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (tal como ). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto con el Resumen de beneficios presenta lo que ATRIO Gold Rx (Willamette) cubre y lo que debe pagar. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite otros folletos con el Resumen de beneficios de otros planes. O bien, utilice el Buscador de Plan de Medicare en Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual de Medicare & Usted, Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

4 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Secciones en este folleto Cosas que debe saber acerca de ATRIO Gold Rx (Willamette) Prima mensual, deducible, y límites sobre cuánto paga por los Servicios cubiertos Servicios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos tales como una versión en braille e impresión en letra grande. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma distinto del inglés. Para más información, llámenos al número (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el Servicio de atención al cliente llamando al número para obtener más información. (Los usuarios de teletipo (TTY/TDD) deben llamar al ). Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. El Servicio de atención al cliente también cuenta con servicio gratuito de intérpretes disponible para personas que no hablan inglés. Cosas que debe saber acerca de ATRIO Gold Rx (Willamette) Horario de atención Desde el 1 de octubre al 14 de febrero puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Pacífico. Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Pacífico). Página 2

5 ATRIO Gold Rx (Willamette) Números de teléfono y sitio web Si es miembro de este plan, llame al número gratuito Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en ATRIO Gold Rx (Willamette), tiene que tener derecho a Medicare Parte A, estar inscripto en Medicare Parte B, y vivir dentro de nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados de Oregon: Marion y Polk. Qué doctores, hospitales y farmacias puedo usar? ATRIO Gold Rx (Willamette) cuenta con una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores en nuestra red, pagará menos por los servicios cubiertos. Sin embargo, si lo desea, puede también usar los proveedores que no se encuentran dentro de nuestra red. Generalmente debe usar las farmacias de la red a fin de obtener sus recetas para los medicamentos Parte D cubiertos. Puede ver nuestro proveedor del plan y el directorio de farmacias en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de los proveedores y farmacias. Página 3

6 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre - y más. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es probable que pague menos. Nuestros miembros del plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están descriptos en este folleto. Cubrimos los medicamentos Parte D Además, cubrimos los medicamentos Parte B como la quimioterapia y algunos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario del plan completo (lista de los medicamentos Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino los costos de mi medicamento? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis niveles. Tendrá que utilizar su formulario para seleccionar el nivel al que pertenece su medicamento a fin de detarminar cuánto deberá pagar. La cantidad que paga por los medicamentos depende del nivel del mismo y qué etapa del beneficio usted haya alcanzado. Más adelante en este documento, abordaremos las etapas de beneficios que suceden: Cobertura inicial, Sin cobertura y Cobertura por catástrofe Página 4

7 Prima mensual, Deducible, y Límites sobre cuánto paga por los Servicios cubiertos Si tiene dudas sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con ATRIO Health Plans para más detalles. BENEFICIO INFORMACIÓN IMPORTANTE Cuánto cuesta la prima mensual? $ 154 por mes Además, debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Cuánto cuesta el deducible? El plan no cuenta con un deducible. Hay algún límite con respecto a cuánto deberé pagar por mis servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de Medicare, nuestro plan lo protege a través de los límites anuales sobre sus gastos de bolsillo por asistencia médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $2 500 por los servicios que recibe de los proveedores de la red. $5 100 por los servicios que recibe de cualquier proveedor. El límite por los servicios que recibe de los proveedores de la red se tendrá en cuenta en este límite. Si alcanza el límite de los gastos de bolsillo, continuará obteniendo los servicios hospitalarios y médicos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Sepa que aún necesitará pagar sus primas mensuales y el costo compartido por los medicamentos recetados Parte D. Hay algún límite con respecto a cuánto pagaré por el plan? Nuestro plan cuenta con un límite de cobertura cada año para determinados beneficios de red. Contáctenos para los servicios que aplican. ATRIO Health Plans posee los planes PPO y HMO D-SNP con un contrato de Medicare. La inscripción en ATRIO Health Plans depende de la renovación del contrato. Página 5

8 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Servicios médicos y hospitalarios cubiertos. Es probable que los servicios con un 1 requieran autorización previa. Es probable que los servicios con un 2 requieran una derivación médica. BENEFICIO ATENCIÓN Y SERVICIOS AL PACIENTE AMBULATORIO Acupuntura y otras terapias alternativas No están cubiertos. Ambulancia 1 (servicios de ambulancia por indicación médica) Dentro y fuera de la red: Copago de $ 100 Servicios quiropráctico 1 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna están fuera de posición): Servicios odontológicos 1 Servicios odontológicos limitados (esto no incluye los servicios relacionacios al cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): Nuestro plan ofrece los siguientes servicios odontológicos preventivos: Limpiezas (1 cada seis meses) Radiografía dental (hasta 1 cada seis meses) Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses) Examen oral (hasta 1 cada seis meses) Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Nuestro plan cubre hasta $500 cada año para cubrir servicios dentales preventivos de cualquier proveedor. Página 6

9 BENEFICIO Insumos y servicios para la diabetes 1 Insumos para el autocontrol de la diabetes: Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Capacitación para el automanejo de la diabetes: Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Zapatos terapeúticos o plantillas: Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Exámenes de diagnóstico, laboratorio y servicios de radiología y radiografías 1 Servicios radiológicos diagnósticos (tales como resonancias magnéticas y tomografías): Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Exámenes diagnósticos y procedimientos: Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Servicios de laboratorio: Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Radiografías para pacientes ambulatorios: Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Servicios de radiología terapeúticos (tales como radioterapia para el tratamiento del cáncer): Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Visitas al consultorio del médico Consulta a médico de atención primaria: Consulta a un especialista: Dentro de la red: Copago de $ 20 Puede requerirse una derivación médica. Página 7

10 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 BENEFICIO Equipos médicos duraderos 1 (Incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Dentro y fuera de la red: 20% de coseguro Atención de emergencia (Puede acudir a cualquier sala de emergencias si cree que necesita atención de emergencia). $ 65 de copago por visitas a la sala de emergencia cubiertas por Medicare. Si usted es hospitalizado dentro de las 24 horas, no es necesario que pague por su coseguro compartido para la atención de emergencia. Vea la sección Atención para pacientes internados de este folleto para informarse sobre otros costos. Cobertura mundial. Cuidado de los pies (servicios de podiatría) 1 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene diabetes relacionado al daño nervioso y/o cumpla con ciertas condiciones: Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para la atención de los pies por indicación médica. Servicios de audición En general no se cubren los exámenes de audición de rutina suplementarios y los audífonos. Examen para diagnosticar y tratar la audición y problemas de balance: Atención médica a domicilio 1 (incluye la atención de enfermería especializada intermitente por indicación médica, servicios de asistencia para atención médica domiciliaria y servicios de rehabilitación, etc.) Dentro de la red: Copago de $0 Página 8

11 BENEFICIO Atención para la salud médica mental 1 Visita intrahospitalaria: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por atención mental intrahospitalaria en un hospital psiquiátrico. El límite de atención a pacientes intrahospitalarios aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados provistos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para la estadía intrahospitalaria. Nuestro plan cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extra que cubrimos. Si su estadía en el hospital es mayor a 90 días, puede hacer uso de estos días extra. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días extra, su cobertura intrahospitalaria tendrá un límite de hasta 90 días. Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será hospitalizado. Dentro de la red: Copago de $200 por día de1 a 6 días Copago de $0 por día de 7 a 90 días. 0 por día de1 a 6 días Copago de $0 por día de 7 a 90 días. Visita de terapia de grupo ambulatorio: Visita de terapia individual para paciente ambulatorio: Página 9

12 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 BENEFICIO Rehabilitación de pacientes ambulatorios 1 La fisioterapia por indicación médica, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje están cubiertos. Servicios de rehabilitación cardiovascular (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones con un límite de 36 semanas): Visita de terapia ocupacional: Visita de terapia de patología del habla y el lenguaje y fisioterapia: Abuso de sustancias de pacientes ambulatorios Visita de terapia de grupo: Visita de terapia individual: Cirugía para pacientes ambulatorios 1 Centros quirúrgicos ambulatorios: 0 Fuera de la red: Copago de $ 225 Hospital para pacientes ambulatorios: 0 Fuera de la red: Copago de $ 225 Artículos de venta libre No están cubiertos. Página 10

13 BENEFICIO Dispositivos protésicos (incluye aparatos ortopédicos, miembros, etc.) Dispositivos protésicos: Dentro de la red: 10% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Insumos médicos relacionados: Dentro de la red: 10% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Diálisis renal Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Transportes Este plan no cubre el transporte suplementario de rutina. Atención urgente Copago de $15 para visitas de atención necesaria con urgencia cubiertas por Medicare. Si usted es hospitalizado dentro de las 24 horas, no es necesario que pague su coseguro compartido por el costo de la atención de emergencia. Vea la sección Atención para pacientes internados de este folleto para informarse sobre otros costos. Servicios para la visión Examen para diagnosticar y tratar enfermedades del ojo (que incluye examen anual para detectar glaucoma). Examen rutinario de la vista (hasta 1 cada año): Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Nuestro plan cubre hasta $150 cada dos años por lentes de cualquier proveedor. Página 11

14 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 BENEFICIO Atención preventiva Dentro y fuera de la red: Copago de $0 Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos que incluyen: Examen de chequeo de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para la adicción al alcohol Medición de masa ósea Diagnóstico de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Diagnósticos cardiovasculares Diagnósticos de cáncer de vagina y cuello de útero Colonoscopia Diagnósticos de cáncer corrolectal Examen de depresión Exámenes de diabetes Análisis de sangre culto fecal Sigmoidoscopía flexible Examen de VIH Servicios de tratamiento nutricional médico Examen y terapia para la obesidad Chequeos de cáncer de próstata Examen y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar el uso del tabaco (asesoramiento para personas sin enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, que incluyen vacunas antigripales, contra la Hepatitis B y vacuna antineumocócica Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Visita Bienestar anual Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mediados de año estará cubierto por el plan o por Medicare Original. Página 12

15 Cuidados paliativos BENEFICIO Debe obtener la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Debe consultar con su plan antes de seleccionar un cuidado paliativo. No abona nada por cuidados paliativos certificados por Medicare. Usted paga parte del costo para medicamentos y para cuidados paliativos. ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados 1 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para la estadía de un paciente internado. Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será hospitalizado. Dentro de la red: $ 200 de copago por día de1 a 6 días; $0 de copago por día de 1 a 90 días; $0 de copago por día de 1 a 20 días; Fuera de la red: $ 300 de copago por día de1 a 6 días; $0 de copago por día de 1 a 90 días; Atención de la salud mental para pacientes internados Para la atención de la salud mental de pacientes internados; vea la sección Atención de la salud mental en este folleto. Centros de enfermería especializada (SNF) El plan cubre hasta 100 días en un SFN. Dentro de la red: $ 10 de copago por día de 1 a 100 días; Fuera de la red: $ 50 de copago por día de1 a 100 días; Página 13

16 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 BENEFICIO BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para los medicamentos Parte B como las drogas para quimioterapia 1 : Dentro y fuera de la red: 20% de coseguro Otros medicamentos Parte B: Dentro y fuera de la red: 20% de coseguro Usted paga lo siguiente, hasta que los costos totales anuales de los medicamentos alcancen $ 2 960: Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que paguen usted y nuestro plan de Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias de la red o por correo. Costo compartido estándar al por menor Nivel Suministro de un mes (30 días) Suministro de tres meses (90 días) Nivel 1 (Genéricos preferidos) Copago de $ 4 Copago de $ 8 Nivel 2 (Genéricos no preferidos) Copago de $ 10 Copago de $ 20 Nivel 3 (Marca preferida) Copago de $ 35 Copago de $ 70 Nivel 4 (Marca no preferida) Copago de $ 75 Copago de $ 150 Nivel 5 (Nivel de especialidad) 33% de coseguro Nivel 6 (Vacunas de Parte D) $0 $0 Costo compartido estándar al por menor por correo Nivel Suministro de un mes 33% de coseguro Suministro de tres meses Nivel 1 (Genéricos preferidos) Copago de $ 4 Copago de $ 8 Nivel 2 (Genéricos no preferidos) Copago de $ 10 Copago de $ 20 Nivel 3 (Marca preferida) Copago de $ 35 Copago de $ 70 Nivel 4 (Marca no preferida) Copago de $ 75 Copago de $ 150 Nivel 5 (Nivel de especialidad) 33% de coseguro 33% de coseguro Nivel 6 (Vacunas de Parte D) $0 $0 Si reside en un centro de cuidados por un largo periodo, pagará lo mismo que en la farmacia minorista. Puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una famracia dentro de la red. Página 14

17 Falta de cobertura BENEFICIO La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen algo sin cobertura (también denominado brecha ). Esto quiere decir que hay un cambio temporal en que tendrá que pagar sus medicamentos. La falta de cobertura comienza luego del costo de medicamento anual (que incluye lo que nuestro plan y lo que usted ha pagado) alcanza los $ Luego de que ingrese a la etapa sin cobertura, pagará el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo respecto a los medicamentos genéricos cubiertos hasta el costo total de $4 700, que representa el límite de la falta de cobertura. No todos entrarán en la falta de cobertura. Cobertura por catástrofe Cuando sus gastos anuales (que incluye los medicamentos comprados a través de la farmacia minorista y por correo) alcancen los $4 700, no pagará nada por la mayor parte del: 5% del costo, o un copago de $ 2,65 para genéricos (que incluye medicamentos de marca considerados genéricos) y copago de $ 6,60 para todos los demás medicamentos. Página 15

18 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Notas: Página 16

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20 Oficinas del condado de Marion y Polk 3025 Ryan Drive SE, Salem, OR (503) o (877) TTY/TDD: (800) Horarios de oficina De lunes a viernes De 8 a.m. a 5 p.m. (Pacífico) Horarios de servicio de atención al cliente De lunes a viernes De 8 a.m. a 8 p.m. (Pacífico) Usted puede obtener Ayuda adicional para poder pagar sus costos y primas de medicamentos recetados. Para saber si califica para obtener la Ayuda adicional, llame al: 1 (800) MEDICARE (1 (800) ). Los usuarios de teletipo (TTY/TDD) deben llamar al 1 (877) , durante las 24 horas, todos los días. La oficina del Seguro Social al 1 (800) , entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1 (800) o a su oficina de Medicaid. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el Servicio de atención al cliente llamando al número 1 (503) o 1 (877) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1 (800) Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el Servicio de atención al cliente llamando al número 1 (877) para obtener más información. (Los usuarios de teletipo (TTY/TDD) deben llamar al 1 (800) ). El horario de oficina es de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. (Pacífico) El horario de Servicio al Cliente es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (Pacífico) ATRIO Health Plans posee los planes PPO y HMO D-SNP con un contrato de Medicare. La inscripción en ATRIO Health Plans depende de la renovación del contrato.