Dr. MIGUEL ANGEL FLORES RUIZ Roturas Parciales de Manguito: Indicaciones y Técnicas Quirúrgicas

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Julián Cordero Sáez
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2 Dr. MIGUEL ANGEL FLORES RUIZ Roturas Parciales de Manguito: Indicaciones y Técnicas Quirúrgicas HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR CÁDIZ Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

3 Manguito de los rotadores Roturas de espesor parcial Roturas de espesor completo Roturas masivas Roturas irreparables

4 Roturas de espesor parcial del manguito de los rotadores

5 Clasificación artroscópica roturas manguito Articular Bursal Completa Supraespinoso Infraespinoso Subescapular Intervalo rotador Snyder SJ, Patte GA: Shoulder arthroscopy in the evaluation and treatment of rotator cuff lesions. In: Paulos LE, Tibone JE, eds. Operative Techniques in Shoulder Surgery.

Patte GA: Shoulder arthroscopy in the evaluation and treatment of rotator

6 ROTURAS DE ESPESOR PARCIAL DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Una de las lesiones más interesantes y frecuentes. Transición entre AS y rotura completa ( tb en contexto de IGH) Dos mecanismos diferentes: identificar y tratar.

7 Lesión PASTA (Snyder) Partial Articular Supraspinatus Tendón Avulsión

8 Diagnóstico. Signos y síntomas típicos de la enf MR. Dolor subdeltoideo con elevación hombro. Dolor nocturno frecuente. Explor: amplitud de mov activos y pasivos normal con signos de atrapamiento positivos. Inyección de anestésico disminuye el dolor Dato crítico: aumento dolor y debilidad contra resistencia RM a menudo da el dgco- el gadolinio aumenta S. Frecuente el dgco en acto artroscópico.

Explor: amplitud de mov activos y pasivos normal con signos de atrapamiento positivos.

9 Operador dependiente Calidad ecógrafo y sondas Sistemática: plb, sb, ac, mr: zona crítica, transv/long se Exploración funcional Signos ecográficos Rotura, Tamaño, Retracción, Degeneración Ecografía

10 Rotura parcial difícil de diferenciar de la degeneración tendinosa Intratendinosa (central) Superior Inferior RMN

11 Roturas parciales Roturas totales CAH

12 TRATAMIENTO CONSERVADOR Si no existe compromiso significativo del Espacio Subacromial por la existencia de una acromion tipo 3. Se enseña a los pacientes a evitar posiciones y actividades que producen dolor. Dolor nocturno: AINES Pérdida de movilidad pasiva: ejercicios de potenciación.

Se enseña a los pacientes a evitar posiciones y actividades que

13 INDICACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Persiste el dolor tras 9 a 12 meses de tratamiento conservador o cuando aumenta después de 6 meses de tratamiento conservador.

14 Técnica quirúrgica: hallazgos quirúrgicos La mayoría de las roturas se localizan en la superficie articular y afecta: o o o 75% tendón supraespinoso 20% tendón infraespinoso 5% tendón redondo menor. La profundidad o gravedad de la rotura es : grado 1 ( <1/4 espesor tendón)45% grado 2( <1/2 espesor tendón)40% grado 3( >1/2 espesor tendón)15%

15 Técnica quirúrgica: hallazgos quirúrgicos El hallazgo de : lesiones condrales en la superficie articular de la cabeza humeral o la glenoides o la presencia de desinserciones o roturas de rodete Es sugestivo de inestabilidad glenohumeral y debe indicar la posibilidad de que la rotura parcial del manguito coexista con otras lesiones.

desinserciones o roturas de rodete Es sugestivo de inestabilidad glenohumeral y

16 Toma de decisiones intraoperatorias Tratamiento artroscópico: 4 factores 1.Tamaño y profundidad de la rotura 2.Nivel de actividad deseada por el paciente. 3.Estructura ósea 4.Causa de la rotura

17 Toma de decisiones intraoperatorias 3 opciones de tratamiento artroscópico: Desbridamiento aislado de la rotura Desbridamiento y descompresión SA Reparación de la REPMR con cirugía abierta o artroscópica asociada a descompresión subacromial. La elección depende de tamaño de la rotura, nivel de actividad y forma del acromion

de la REPMR con cirugía abierta o artroscópica asociada a descompresión

18 Tto de roturas parciales Desbridamiento Resultados no uniformes Andrews: 34 pac, 13 meses, 85% resultados satisfactorios Snyder 94% resultados satisfactorios Wiley: 57 pac, 50% resultados satisfactorios Proporciona > alivio del dolor en los pacientes con roturas parciales articulares sin que exista atrapamiento

satisfactorios Wiley: 57 pac, 50% resultados satisfactorios Proporciona >

19 Tto de las roturas parciales Descompresión subacromial y desbridamiento Resultados satisfactorios en 75-83% Mejores resultados en las roturas parciales de la superficie bursal Reparación Indicada en aquellas roturas que afectan a más del 50% del grosor 95% resultados satisfactorios

en las roturas parciales de la superficie bursal Reparación Indicada

20 Toma de decisiones intraoperatorias La decisión más importante es si la rotura debe tratarse únicamente mediante descompresión o si además debe realizarse reparación del tendón. No existe consenso Recomendamos desbridar el área lesionada hasta que se observen las fibras normales del tendón. Para estimar la profundidad de la lesión se emplea las dimensiones conocidas del resector considerando el espesor normal del tendón 5-8mm.

No existe consenso Recomendamos desbridar el área lesionada hasta que se observen las fibras normales del

21 Toma de decisiones intraoperatorias Pacientes sedentarios mejores resultados con descompresión subacromial Pacientes activos se benefician de la reparación tendinosa Pacientes con anomalías óseas(acromion gancho, osteofitos inferiores art ac) mejor descompresión Paciente con inestabilidad GH reparación lesiones responsables

22 Variaciones técnicas: roturas de espesor parcial de la superficie bursal. Caso siempre en contexto de SAS crónico. Debe convertirse en rotura de espesor completo y reparar según técnica convencional

25 Signo de la burbuja

29 Paciente 26 años, jugador de Voley

34 Roturas parciales bursales 23 referencias 10 series de casos (153 pacientes) 2 técnicas quirúrgicas 263 referencias 27 series con casos 6 técnicas quirúrgicas Roturas parciales intrarticulares

35 1. Quirúrgico o conservador?: Historia natural 40 1 año de seguimiento: 11 (28%) progresión a rotura completa, 21 (53%) aumenta en tamaño, 4 (10%) aparentemente cicatrizada Yamakana K, Matsumoto T, Clin Orthop 1994 Los datos epidemiológicos y estudios de imagen sugieren que continua y aumenta con el tiempo Ozaki J et al, J Bone Joint Surg Am 1988

36 2. Desbridamiento o reparación? Desbridamiento sin reparación: 40-93% resultados satisfactorios Snyder SJ et al, Arthroscopy 1991 Cordasco F et al, Am J Sporst Med 2002 Park et al, Orthopedics 2006

37 3. Acromioplastia? Compresión acromial Trauma Edad joven Oh JA et al, J Shoulder Elbow Surg 2012

38 4. Conversión a rotura completa y reparar? Excelentes resultados clínicos Alto grado de cicatrización del tendón Sin diferencias en rango de reroturas o fuerza comparadas con la reparación de roturas de grosor completo Deutsch A, JSES 2007 Kamath G et al, JBJSAm 2009 Oh JA et al, JSES 2012 Peters KS et al, J Bone Joint Surg Am 2012

39 ROTURAS PARCIALES MANGUITO Resumen ELLMAN SNYDER 1990 CLASIFICACIONES GRADO I < 3 mm GRADO II 3 6 mm GRADO III > 6 mm + 50%profundidad Tipo A articular Tipo B bursal Intratendinosas??? The upper extremity commitee (meeting Paris 2003) Profundidad < 5mm y > 5mm Extensión en mm DELAMINACION si ó no Extensión frontal, cantidad de footprint implicada

40 EXPLORACIÓN ARTROSCÓPICA R e s u m e n SISTEMATICAMENTE QUE BUSCAREMOS? PROFUNDIDAD como la medimos EXTENSIÓN,LOCALIZACIÓN (Herbermeyer) CALIDAD DEL TEJIDO LESIONES ASOCIADAS TEMDON LARGO DEL BICEPS CAPSULA ARTICULAR, LABRUM LACERACION CORACOACROMIAL SUBESCAPULAR

41 WOLF JAAOS 2006 Resumen RUPTURAS PARCIALES MANGUITO TTO CONSERVADOR TRES MESES MEJORIA CLINICA NO MEJORIA DIAGNÓSTICO ARTROSCÓPICO RUPTURA EN EL LADO BURSAL RUPTURA EN EL LADO ARTICULAR < 3mm Profundidad > 3mm Profundidad < 6mm Profundidad > 6mm Profundidad Desbridamiento Acromioplastia Reparación Acromioplastia Desbridramiento Raramente Acromioplastia Reparación Raramente Acromioplastia

42 En conclusión 1. Las roturas parciales tienden a progresar. Tener cuidado en pacientes activos y en roturas que envuelvan > del 50% del grosor del tendón. 2. El desbridamiento debe ser usado en daños pequeños superficiales, pero los resultados clínicos nos dicen que deberiamos tender a la reparación

43 En conclusión. 3. La acromioplastia no previenen la progresión de la rotura 4. Aunque la sutura transtendinosa permite preservar las fibras, la conversión a rotura completa y reparación proporciona mejores resultados clínicos y mayor rango de cicatrizaciones

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