AULA ACREDITADA FISIOTERAPIA EN PATOLOGÍA DE LAS PARTES BLANDAS DEL HOMBRO

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1 AULA ACREDITADA FISIOTERAPIA EN PATOLOGÍA DE LAS PARTES BLANDAS DEL HOMBRO Autora/ Docente: Ana María Díaz López Fisioterapeuta del Hospital General Ntra. Sra. del Prado de Talavera de la Reina. Toledo

2 INDICE 1. DIAGNOSTICO DE HOMBRO DOLOROSO Historia Clínica Exploración física Exploración de la movilidad Exploración de la fuerza y sensibilidad Exploraciones complementarias ETIOLOGIA DEL HOMBRO DOLOROSO PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN HOMBRO DOLOROSO CUADROS CLINICOS Patología del manguito de los rotadores Síndrome de pinzamiento subacromial...11 Tratamiento fisioterápico Tendinitis del manguito de los rotadores...13 A. Tendinits aguda...14 B. Tendinitis crónica...14 Tratamiento fisioterápico...15 C. Tendinitis calcificada...15 Tratamiento fisioterápico...16 D. Hombro de Milwaukee...17 Tratamiento fisioterápico Rotura del manguito rotador...17 T. fisioterápico tras descompresión subacromial y sutura de manguito Patología del biceps braquial en hombro Tendinitis bicipital...20 Tratamiento fisioterápico Rotura bicipital...20 Tratamiento fisioterápico Artrosis en las articulaciones del hombro Artrosis glenohumeral Artrosis de la articulación acromioclavicular...22 Tratamiento fisioterápico Patologia de las bursas del hombro Bursitis subacromial Bursitis subcoracoidea Bursitis escapulotorácica...24 Tratamiento fisioterápico Cápsulitis Retráctil...25 Tratamiento fisioterápico Patología Miofascial del hombro...27 Tratamiento fisioterápico BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA...29

3 FISIOTERAPIA EN PATOLOGIA DE LAS PARTES BLANDAS DEL HOMBRO 1. DIAGNOSTICO DE HOMBRO DOLOROSO El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque pueden estar indicadas pruebas complementarias en algunos casos. 1.1.Historia clínica detallada en la que incluiremos: Forma de comienzo: agudo como en las bursitis por microcristales más insidioso como en las tendinítis degenerativas. Características del dolor: localización, cronología, carácter inflamatorio o mecánico, irradiación, grado de impotencia funcional, relación con tos... Factores desencadenantes y aliviadores. Antecedentes personales: episodios previos, alteraciones en otras articulaciones, alteraciones extraarticulares, traumatismos, ocupación laboral y actividades de ocio. Respuesta a tratamientos anteriores. Enfermedades generales: diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo, etc. 1.2.Exploración física: Se realiza con el paciente desnudo hasta la cintura de pie o sentado: Inspección: Postura antiálgica (hombro en rotación interna y aducción y mano doblada sobre abdomen, disminución de la hipertensión articular), luxación, atrofias musculares, signos inflamatorios locales, asimetrías... Palpación buscando puntos dolorosos: Articulación esternoclavicular (artritis, artrosis), Articulación acromioclavicular (artritis, artrosis), Tuberosidad mayor y menor del húmero (con el brazo en flexión de 90º, fijando con una mano el codo a la cintura hacemos rotación externa e interna con movimientos pasivos palpando ambas tuberosidades), Corredera bicipital (tendinitis bicipital, entre ambas tuberosidades), Masas musculares (contracturas, puntos gatillo) 1

4 1.3. Exploración de la movilidad: activa, pasiva y contrarresistencia Movilidad activa: Se pide al paciente que realice él solo los movimientos. La perdida de esta movilidad puede ser por afectación osteoarticular, del manguito o neurológica, pero la normalidad excluye la afectación articular. Aducción (45º), abducción (180º). A partir de 120º, el cuello quirúrgico del húmero contacta con el acromion y el paciente ha de hacer una rotación externa para completar la abducción. Flexión (180º), extensión (60º). Rotación externa (60º/80º), rotación interna (90º). Se exploran con el codo flexionado a 90º. Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el omóplato opuesto. Combina abducción y rotación externa. (Fuente propia) Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ángulo inferior del omóplato opuesto. Combina aducción y rotación interna. (Fuente propia) Patrón de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60º-100º del arco doloroso. Nos orienta hacia tendinítis del supraespinoso o bursitis subacromial. Si la abducción activa es dolorosa y la pasiva no sugiere tendinítis. En la bursítis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresión de la bursa, pero no así el movimiento contra resistencia. Patrón de arco doloroso superior: dolor en los 20º-30º finales. Nos orienta hacia patología de la articulación acromioclavicular. 2

5 (Tomada de Movilidad pasiva: Se explora con el paciente relajado. El codo deberá estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarán con suavidad. Nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. Un tope duro es característico de una lesión capsular, si el tope cede a la presión del examinador nos orientará hacia patología extracapsular. Movilidad activa y pasiva limitadas sugiere patología articular Movilidad activa limitada con pasiva normal: explorar movimientos contra resistencia. Movimientos contra resistencia: La producción de dolor al explorar movimientos contra resistencia nos orienta hacia una lesión tendinosa. Test de Impingementent:Inmovilizando la escápula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotación interna y flexión del hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion. (Fuente propia) 3

6 Maniobras que exploran separadamente los tendones del manguito de los rotadores: Test de Patte:(infraespinoso): con el hombro en abducción de 90º con la palma de la mano mirando hacia nosotros, pedimos a paciente que intente Tocarse la nuca mientras oponemos resistencia. (Fuente propia) Test de Jobe:( supraespinoso): con el brazo extendido en abducción de 90º y pulgar de la mano mirando hacia el suelo, pedimos al paciente que intente elevar el pulgar hacia arriba contra resistencia. (Fuente propia) Test de Gerber:En aducción y rotación interna pedimos al paciente que empuje nuestro puño contra resistencia, intentando separar el dorso de la mano de la espalda. Test de extensión del hombro: Húmero pegado al costado y codo en flexión de 90º. Nos colocamos detrás y pedimos al paciente que intente tocarnos con el codo. Explora redondo menor y deltoides. (Fuente propia) 4

7 Prueba de Yergason: Verifica la estabilidad del tendón de la cabeza largo del bíceps en el surco bicipital. Supinación de mano resistida con el codo flexionado a 90º. Si el tendón del bíceps no es estable, saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor. (Fuente propia) Maniobra de Speed: Resistencia a la flexión del hombro desde posición de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis del bíceps. Aparece dolor en la corredera bicipital. Prueba de la caída del brazo: Descubre si hay algún desgarro en el manguito de los rotadores. Colocamos el brazo en abducción total y decimos al paciente que baje el brazo lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caerá rápido. Prueba de la aprensión a la luxación del hombro: Colocamos el brazo del enfermo en abducción y rotación externa. Si el hombro está a punto de luxarse el enfermo se resistirá. 1.4.Exploración de la fuerza y la sensibilidad. 1.5.Exploraciones complementarias: Radiografía PA del hombro comparadas: si el dolor es postraumático o si no mejora con el tratamiento instaurado. Normalmente no se ven datos patológicos. Calcificaciones + Clínica correspondiente: tendinitis calcificada o tendinitis crónica del manguito de los rotadores. Disminución del espacio subacromial: fases avanzadas de tendinitis de los rotadores y en las roturas parciales o totales. La rotura completa del tendón suele acompañarse de subluxación hacia arriba de la cabeza humeral. Ecografía y RMN: Sospecha de rotura del tendón, síndrome subacromial.. Otras: Dependiendo de la sospecha diagnóstica. 5

8 ALGORITMO DIAGNOSTICO BASICO ( Tomado de guías clínicas Fisterra 2003; 3(10) ) 6

9 2.ETIOLOGIA DEL HOMBRO DOLOROSO Dolor en el hombro no es un diagnóstico específico y puede ser causado por diversos procesos: Causas periarticulares (lo más frecuente) Tendinítis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro). Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (40-50 años,activos laboralmente), inestabilidad articular (<35 años) o degeneración del manguito con la edad (>55 años). Tendinítis calcificante. Rotura del tendón de el manguito de los rotadores. Tendinítis bicipital. Rotura del tendón largo del bíceps. Artritis acromioclavicular. Bursítis subacromiodeltoidea. Causas articulares (3%) Hombro congelado (capsulítis retráctil o adhesiva). Son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejía Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática, conectivopatías. Artritis séptica. Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee. Hemartros. Artrosis. Luxación, subluxación. Artropatía amiloide. Patología ósea Enfermedad de Paget. Neoplasias( mieloma, metástasis). Osteomielitis. Traumatismos. Necrosis ósea avascular. Causas extrínsecas Origen visceral o somático: Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar. Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica. Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico. Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis. Rotura visceral abdominal. Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas. Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento nervios periféricos. Fibromialgia. Algiodistrofia. 7

10 DIAGNOSTICOS DE DOLOR DEL HOMBRO MAS COMUNES SEGUN LA EDAD años de edad. Tendinítis/bursítis. Pinzamiento Subacromial Estadio I. Inestabilidad del hombro. Patologías traumáticas articulación acromioclavicular años de edad Tendinítis/bursitis. Pinzamiento Subacromial Estadio II. Capsulítis adhesiva. Tendinítis calcificada. Sobre 50 años de edad. Pinzamiento Subacromial Estadio II y III. Osteoartritis articulación acromioclavicular. Capsulítis adhesiva. Otros. 3.PROTOCOLO DE TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN EL HOMBRO DOLOROSO Independientemente del proceso por el cual el paciente sufre de hombro doloroso, el protocolo de tratamiento a seguir dependerá en cada caso de la fase de la lesión en que se encuentre el paciente y se tendrá que adecuar a la edad, a la situación psicosocial y a la colaboración de cada persona. FASE AGUDA: Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia. Decoaptadores y Pendulares. FASE SUBAGUDA: Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia. Aumentar el recorrido articular. Inicio de Tonificación muscular. FASE DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR: Crioterapia. Potenciación. Perfeccionamiento del gesto o propiocepcion 8

11 PRIMERA FASE O FASE AGUDA Reposo articular relativo. Electroterapia analgésica. Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antiálgico, podemos aplicar 4-5 minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de la crioterapia, aplicar el US. Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares o ejercicios de Codman: Ejercicios suaves para restablecer la amplitud de movimientos y la función de los hombros después de la inmovilización. El paciente flexiona y apoya el tronco sobre una superficie, haciendo que el brazo afectado cuelgue libremente y se pueda mover mediante movimientos de tronco, sin que sea necesario la contracción activa de los músculos del hombro. SEGUNDA FASE O FASE SUBAGUDA 1.TRATAMIENTO DEL DOLOR: Electroterapia y crioterapia. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas) 2.TRATAMIENTO ARTICULAR: La norma de la ausencia de dolor es más estricta en el caso de patología inflamatoria. Movilizaciones pasivas de flexión en el plano de la escápula para no provocar el impigment, así facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como efecto analgésico. Técnicas de músculo-energía. Contracción contra resistencia manual y aumentar ligeros grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el espacio. Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar posturas antiálgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como prevención el paciente supervisará la calidad de movimiento delante de un espejo. 3.TRATAMIENTO MUSCULAR: En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de trabajar la fuerza muscular. Estiramientos en un inicio pasivos de los músculos deltoides, bíceps, tríceps, trapecio, pectoral. Trabajar el tejido blando con técnicas miofasciales por ejemplo. Inicio del trabajo isométrico. Importante recordar que la aducción activa del hombro puede exacerbar la isquemia del tendón del supraespinoso,por tanto los ejercicios contra resistencia (isométricos o isotónicos) deben realizarse al menos con 15º o 20º de Abd y Flexión. Queda prohibido por tanto potenciar con una pelota en el hueco axilar. TERCERA FASE O FORTALECIMIENTO MUSCULAR POTENCIACION El objetivo es la potenciación del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar el trabajo del manguito en clara relación a la alteración biomecánica como causa etiológica. El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejecuta el programa sin molestias. La duración de la sesión de trabajo muscular dependerá de la 9

12 fatigabilidad del paciente. Se tendrán en cuenta: No iniciar la potenciación de un hombro congelado antes de la fase III de evolución. Musculación excesiva o inadecuada. Trabajo muscular en aducción y abducción pura. Trabajo en posición de conflicto o de inestabilidad. Actitud negligente ante el dolor. Se usaran posturas y estabilización del omóplato: El objetivo es fortalecer los fijadores del omóplato evitando la cifosis. Para los depresores de la cabeza humeral: Paciente en sedestación con flexión de 30º en el plano de la escápula. Trabajamos los depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor) y/o los depresores cortos (manguito de los rotadores). La evolución de este ejercicio consiste en variar los grados de flexión y rotación. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial Potenciación con gomas o Theraband en RI, RE, ABD, ADD, Flexión, Extensión, Tríceps, Bíceps. Potenciación de Serrato anterior y Romboides en bipedestación PROPIOCEPCIÓN SOLICITACIONES: Paciente en sedestación y fisioterapeuta al lado del brazo afecto, que sujeta a modo de bandeja, mientras la otra mano realiza solicitaciones sobre el brazo (flexión, extensión.). El paciente debe impedir que exista movimiento mantén la posición, no dejes que te mueva. Progresión: *Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo (codo en extensión) es más complicado. *Otra posible complicación es sentar al paciente sobre un plano inestable (plato de bohler) de modo que al mismo tiempo deba mantener el equilibrio. PELOTAS: 1. Paciente en sedestación en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre una pelota situada encima de la camilla, codo en extensión. 2. El paciente desplaza la pelota, de este modo está realizando un movimiento escapulohumeral de forma desfocalizada. 3. El paciente debe mantener la posición mientras el fisioterapeuta realiza solicitaciones, primero sobre la pelota, y luego sobre el paciente. 4. Recepción y lanzamiento de balones, en un principio de goma y posteriormente medicinales de peso progresivo. MONOPATÍN: Paciente en decúbito prono sobre la camilla. Al lado de la camilla colocamos un monopatín. El paciente coloca la palma de la mano sobre este (codo en extensión): 1. Automovilizaciones en flexo-extensión, ABD-ADD y movimientos en diagonal. 2. El fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el monopatín. PLANOS INESTABLES: Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano inestable: 1. El fisioterapeuta realizará solicitaciones sobre el plato. El paciente debe mantener la posición. 10

13 2. Lo mismo, pero la mano sana se sitúa en la espalda en RI de modo que la única mano en contacto con el suelo es la que se encuentra sobre el plano 4. CUADROS CLINICOS 4.1. PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Los músculos que conforman el manguito rotador son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Los músculos del manguito rotador pueden desgarrarse y romperse por traumatismos agudos y crónicos. Los desgarros se tratan de manera conservadora, mientras que la ruptura requiere tratamiento quirúrgico. Las lesiones del manguito de los rotadores son la causa más frecuente de hombro doloroso. El espectro de la patología del manguito rotador es amplio, tanto a lo que se refiere al tipo de lesión (tendinítis, calcificación, rotura) como a la evolución del proceso (aguda, crónica) e incluso de las manifestaciones clínicas. De hecho, la lesión del manguito rotador puede ser asintomática y su degeneración forma parte del proceso normal de envejecimiento SINDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL ETIOLOGIA La mayoría de las lesiones del manguito de los rotadores son consecuencia del denominado síndrome del pinzamiento subacromial. Se produce por la compresión y el roce que sufren el manguito de los rotadores (en especial el tendón del supraespinoso) y el tendón de la porción larga del bíceps, entre el extremo superior del húmero y el denominado arco coracoacromial, cuando se efectúan movimientos de elevación del brazo por encima del nivel del cuello (abducción, flexión anterior). FISIOPATOLOGIA El arco coracoacromial es una estructura rígida formada por la superficie inferior del borde anterior del acromion, la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial. La dimensión del espacio subacromiales es muy estrecha para el deslizamiento del tendón sobre la bolsa subacromial. El síndrome de pinzamiento se origina por un problema mecánico secundario al roce y a la compresión tendinosa contra el arco coracoacromial durante la elevación del brazo y está directamente correlacionado con el sobreabuso o la sobrecarga funcional del hombro. Además de la sobrecarga mecánica existe una serie de factores que condicionan y predisponen a padecer este proceso: Factores extrínsecos Estrechamiento del espacio subacromial por variaciones anatómicas del arco coracoacromial por alteraciones en la forma y tamaño del acromion. Engrosamiento del ligamento coracoacromial. Alteraciones de la superficie articular acromioclavicular inferior. 11

14 Inestabilidad de la articulación glenohumeral (más común en jóvenes, en especial deportistas). Factores intrínsecos. Existencia de una zona crítica de escaso aporte vascular situada en el área próxima a la inserción humeral del tendón. ESTADIOS El síndrome de pinzamiento subacromial oscila desde una tendinítis aguda con edema y hemorragia en la fase precoz del proceso hasta una tendinítis crónica, con degeneración tendinosa, cambios óseos e incluso rotura tendinosas en los estadios más evolucionados. Estadio I. Inicio <25 años inflamación local, edema, hemorragia después y/o durante el proceso. Evolución reversible. Estadio II. Edad años. Inflamación, edema, síntomas crónicos,dolor nocturno. Evolución crónica. Estadio III. Edad > 40 años casi exclusivamente. Degeneración y ruptura del manguito rotador. Cambios óseos. Interferencia en las actividades de la vida diaria Evolución crónica, incapacidad progresiva. SINTOMAS (Tomada de Suele afectar al hombro dominante Los individuos más susceptibles son los trabajadores manuales que usan el brazo repetitivamente por encima de la horizontal del hombro y los deportistas, aunque también ocurre en individuos sedentarios. Los síntomas y especialmente los signos físicos pueden ser similares en todos los estadios del síndrome. Es característica la presencia del signo del arco doloroso. Las maniobras de Neer, Hawkins y Yocum provocan dolor. La sensibilidad de estas tres maniobras, cuando las tres son positivas, es prácticamente del 100%. 12

15 TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DEL PINZAMIENTO SUBACROMIAL Reposo relativo, no se inmoviliza el paciente sino que se indica evitar las actividades que desencadenan el dolor. La crioterapia, aplicando de frío local 3 veces al día por 20 minutos puede disminuir el edema y la inflamación. Si el dolor persiste después de dos o tres semanas están indicadas las infiltraciones con esteroides. El tratamiento quirúrgico como la acromioplastia (modificación quirúrgica del acromion) puede estar indicado en casos rebeldes. Este procedimiento, descompresión subacromial, se puede realizar actualmente mediante artroscopia, realizando incisiones mínimas, técnica poco invasiva y donde a menudo también se sutura el manguito desgarrado.( ver tratamiento fisioterápico en pg 19) TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES También llamado Hombro de nadador, Hombro de lanzador,hombro de tenista o Síndrome de pinzamiento del hombro, Es un síndrome de hombro doloroso que oscila desde leves molestias con la actividad hasta un dolor intenso que comúnmente empeora por la noche. Suele afectar al tendón del supraespinoso primariamente, aunque puede extenderse a los restantes tendones del manguito. La inflamación del manguito rotador está asociada al estadio I del síndrome de pinzamiento, aunque puede ser debida a otras causas, como al depósito de cristales de hidroxipatita (tendinítis calcificada) o a un sobreesfuerzo en alguna actividad determinada. Su desarrollo y evolución clínica pueden ser agudos o crónicos. La lesión o inflamación crónica puede causar rotura de los tendones del manguito de los rotadores. Factores de riesgo Tener más de 40 años Participar en deportes o ejercicios que involucren movimiento repetitivo del brazo sobre la cabeza, como el béisbol. SINTOMAS Dolor asociado con el movimiento del brazo. Dolor en el brazo en horas de la noche, especialmente al acostarse sobre el hombro afectado. Debilidad para elevar el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades realizadas por encima de la cabeza, como cepillarse el cabello, alcanzar objetos de los armarios, etc. PRUEBAS Y EXAMENES Un examen físico puede revelar sensibilidad por encima del hombro y se puede presentar 13

16 dolor cuando el hombro se eleva sobre la cabeza. Generalmente, hay debilidad del hombro cuando se coloca en ciertas posiciones. Dolor a la palpación en el área de inserción del manguito rotador sobre el troquiter Las radiografías pueden mostrar un espolón óseo, mientras que la resonancia magnética puede mostrar inflamación y un desgarro en el manguito de los rotadores. A.TENDINITIS AGUDA Característica de individuos jóvenes tras sobreesfuerzo físico repetido. Corresponde al estadio I en los pacientes con síndrome de pinzamiento subacromial. Tipicamente el dolor aparece durante la actividad o después de ésta. La afectación del supraespinoso origina que el paciente refiera dolor en la abducción activa del brazo (arco de abducción doloroso) desde los 60º ó 70º hasta los 120º de abducción. La tendinitis aguda es reversible y tiene buen pronóstico. B.TENDINITIS CRONICA Afecta más frecuentemente a pacientes adultos. Causado por pequeñas agresiones laborales o deportivas repetitivas o por el síndrome de pinzamiento subacromial, correspondiente al estadio evolutivo II. El desarrollo de los síntomas es más gradual y muchas veces sin antecedentes de sobrecarga funcional del hombro. Dolor localizado sobre la cara anterior y lateral del hombro, que puede irradiarse al deltoides y al trapecio y que empeora por la noche. Curso clínico progresivo, se agrava con los movimientos de elevación y rotaciones del brazo. El dolor limita e interfiere en las actividades de la vida diaria del paciente. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN LAS TENDINITIS DEL HOMBRO El objetivo es reducir la inflamación y el dolor, para después fortalecer los músculos y mantener o recuperar la movilidad. Para ello, se seguirán las pautas generales del protocolo de hombro doloroso: Fase aguda: reposo articular, medidas analgésicas y crioterapia. Fase subaguda: masoterapia, masaje transverso de Cyriax, Movilizaciones activas/pasivas, medidas analgésicas y crioterapia postratamiento. 14

17 Fase de Fortalecimiento: estiramientos del tendón afectado, movilizaciones pasivas para recuperar los últimos grados de movilidad y diversa técnicas de reforzamiento muscular del manguito rotador. C.TENDINITIS CALCIFICADA ETIOLOGIA (Tomada de Es producida por el depósito de hidroxiapatita de calcio en uno o más tendones del manguito rotador. Puede ser completamente asintomática y constituir un hallazgo radiológico casual (en este caso sería más correcto emplear el término de tendopatia calcificada), cuando se origina un proceso inflamatorio local da síntomas idénticos a los de cualquier otra tendinitis del manguito rotador. Los depósitos cálcicos a menudo son bilaterales y se localizan preferentemente en el tendón del supraespinoso. Pueden ser secundarios a un trastorno metabólico que predisponga al deposito de calcio, como la diabetes mellitus, o a un proceso tendinoso degenerativo de larga evolución (raramente se ve en individuos antes de la cuarta década de vida). SINTOMAS Tendinitis aguda de inicio abrupto y de gran intensidad, con un dolor muy acusado, constante e incapacitante. Gran limitación de movimientos y dura varios días hasta su resolución. Se especula en estos casos con el desencadenamiento de una reacción inflamatoria por el desprendimiento de cristales de calcio sobre la bolsa subacromial adyacente. La mejoría clínica no se acompaña de la desaparición de la calcificación, sino de la resolución del proceso inflamatorio local. En otras ocasiones, el paciente puede cursar con síntomas análogos a los de la tendinítis crónica. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN TENDINITIS CALCIFICADA El tratamiento a seguir será similar al de una tendinítis aguda en la mayoría de los casos, sin embargo, si con la resolución del proceso inflamatorio no se consiguiera una mejoría clínica el fisioterapeuta podrá utilizar dos técnicas para intentar disolver la calcificación: 15

18 1. Sistema de ondas de choque: Es un tratamiento no invasivo indicado para curar los dolores del aparato locomotor como tendinítis de hombro -con o sin calcificación-. Las ondas se expanden según las leyes de la acústica, propagándose así en el cuerpo. Los depósitos cálcicos en el tendón, al tener otras propiedades acústicas, rompen la onda de presión y son desmenuzados. Sin embargo, aplicado a las tendinítis desencadena procesos de curación mediante efectos analgésicos y metabólicos. Estos efectos son provocados, de un lado, por la capacidad de estimulación nerviosa del tratamiento, y por otro, por su facultad de estimular la regeneración tanto ósea como fibrosa. La principal ventaja de este tratamiento es que constituye una alternativa a la cirugía, algo que de otro modo sería inevitable para estos pacientes. Este tratamiento, además, carece de efectos secundarios. Esta técnica no cruenta permite al paciente desarrollar sus actividades cotidianas durante el tratamiento, por lo que evita las bajas prolongadas. 2. Iontoforesis con ácido acético: Se está extendiendo la aplicación de ácido acético para tratar los procesos de calcificación en general, buscando la disociación del precipitado cálcico. Para realizar esta aplicación se prepara una disolución de ácido acético al 2% y con ella se empapan abundantemente unas gasas estériles situándolas sobre la zona afectada. Sobre las gasas se sitúa el electrodo (-) (sin envolverlo con otra gamuza). El electrodo (+) opuesto se fijará próximo y enfrentado pero de mayor tamaño, envuelto en una gamuza empapada en agua potable del grifo o en suero fisiológico. Se aplicará corriente galvánica de acuerdo a la superficie de las gasas empapadas en la disolución. Es una técnica poco invasiva y eficaz D.HOMBRO DE MILWAUKEE Mc Carty et al. han descrito este síndrome caracterizado por una artropatía destructiva del hombro, depósito de apatita y alta actividad colagenásica del líquido sinovial. También llamado hombro hemorragico senil, ya que afecta a personas en edad adulta avanzada y en la mayoría de los casos a mujeres. Suele ser bilateral y se acompaña de grandes derrames articulares 16

19 TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN HOMBRO DE MILWAUKEE En un primer momento, el brazo debe quedar inmóvil, para evitar el dolor agudo. A los pocos días, debe iniciarse la movilización de la extremidad al igual que en las tendinítis calcificadas,siendo su tratamiento fisioterápico similar. Ondas de choque o iontoforesis si fuera preciso. En forma ocasional y en relación a depósitos más grandes que lo habitual, que producen síntomas crónicos, se puede plantear la resección quirúrgica de la calcificación ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR (Tomada de Existen varios tipos de rotura del manguito de rotadores según su etiología, su desarrollo y la importancia de la lesión, que suele variar en función de la edad de presentación: Según su instauración y etiología Rotura aguda. Postraumática (paciente joven). Se requiere un traumatismo importante, que puede suceder en deportistas, para originarla. Cuadro brusco de dolor e incapacidad para elevar el brazo. Rotura crónica. Espontanea, a menudo como consecuencia de síndrome de pinzamiento subacromial evolucionado. Son las más frecuentes. Se producen en pacientes mayores de 40 años. La degeneración tendinosa (fibrosis y atrofia) que se produce 17

20 con el envejecimiento o en las tendinítis crónicas predispone al desarrollo de pequeños desgarros o microrroturas que pueden evolucionar hacia roturas espontaneas parciales y posteriormente completas del manguito, muchas veces sin desencadenante traumático evidente. Según el grosor del tendón afectado Rotura parcial. No afecta todo el espesor del tendón. Puede afectar: Superficie articular. Superficie bursal. Intersticial. Rotura completa. Afecta todo el espesor del tendón, desde la superficie articular hasta la superficie bursal. Según el tendón especifico afectado Rotura del supraespinoso. Extensión al tendón infraespinoso, redondo menor, subescapular. Según el tamaño de la rotura Pequeña (anchura de la rotura <2 cm.). Grande. Masiva (defecto>5cm) SINTOMAS Impotencia funcional para la elevación del brazo. El dolor es variable y depende probablemente del grado de tendinítis y bursitis subacromial coexistente. El dolor se localiza en la cara anterior del hombro y puede irradiarse como en la tendinítis del manguito. El curso clínico de las roturas del manguito es progresivo, incapacitando al paciente para sus actividades laborales y de la vida diaria. La debilidad del hombro y la atrofia de los músculos del manguito es un hallazgo clínico común que puede correlacionarse con el tamaño de la rotura. Inestabilidad de la articulación escapulohumeral que se traduce en una subluxación superior de la cabeza del húmero, lo cual a su vez predispone a la artrosis de esta articulación. 18

21 Es posible que la cirugía sea necesaria, en caso de que el manguito de los rotadores haya sufrido un desgarro completo o si los síntomas persisten a pesar de una terapia conservadora. La cirugía artroscópica se puede utilizar para reparar algunos desgarros y retirar espolones óseos y tejido inflamado alrededor del hombro. Algunos desgarros grandes requieren cirugía abierta para reparar el tendón roto. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO TRAS DESCOMPRESION SUBACROMIAL Y SUTURA DEL MANGUITO Primera semana: Ejercicios de corrección postural, estiramientos de la cápsula anterior y posterior. Ejercicios pendulares de Codman. Cinesioterapia pasiva progresiva. Cinesioterapia activo asistida suave. Segunda semana: Autopasivos. Ejercicios pendulares de Codman. Cinesioterapia activo asistida llegando a 120º de flexión sin superar los 45º de abducción. Sexta semana: Se añadirá cinesioterapia activo asistida hasta los 145º de flexión. Octava semana: La cinesioterapia activa asistida llegara a los 160º de flexión y se comenzara rotaciones de hombro en abducción de 90º. Ejercicios de potenciación de estabilizadores de la escapula. Se permite recorrido articular completo progresivamente con abducción completa. A partir de la décima semana: Ejercicios de fortalecimiento progresivo. Ejercicios de propiocepción en planos estables e inestables. Dependiendo de la existencia de dolor se aplicaran medidas analgésicas como Tens y ultrasonidos o Microondas de tipo púlsatil. Al finalizar cada sesión se aplicara crioterapia durante unos 10 minutos. 4.2.PATOLOGIA DEL BICEPS BRAQUIAL EN EL HOMBRO TENDINITIS BICIPITAL La tendinítis bicipital es la segunda entidad en importancia por su frecuencia dentro de la patología de las partes blandas del hombro. Debido a su proximidad, el tendón bicipital se lesiona junto con el manguito rotador, por lo que la tendinítis bicipital aparece asociada en la mayoría de los casos al 19

22 síndrome de pinzamiento subacromial del manguito rotador. En otros casos, la tendinítis es consecuencia de lesiones deportivas o laborales como levantamiento de pesos o el transporte de cagas con los brazos. La tendinítis afecta a la porción larga del bíceps, al nivel de la corredera bicipital del húmero. El tendón suele estar rodeado por una acumulación patológica de liquido sinovial en la vaina (tendosinovitis bicipital). CLINICA El paciente refiere dolor localizado en la región anterior del hombro, que a menudo se irradia por la cara anterior de brazo. En la exploración, la palpación de la corredera bicipital es dolorosa, y se reproduce el dolor mediante la maniobra de Yergason. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN TENDINITIS BICIPITAL Se seguirán la pautas generales del protocolo de hombro doloroso, teniendo en cuenta: Reposo con el brazo en apoyo, el codo ligeramente flexionado. Masaje descontracturante y técnica de Cyriax en puntos gatillos. Evitar rotaciones externas y retropulsión. Ejercicios activos para recuperar la extensión del codo cuando ya no hay inflamación ROTURA BICIPITAL ( Tomada de ) La tendinítis bicipital crónica asociada a la degeneración del manguito rotador (estadio III del síndrome de pinzamiento subacromial) origina fibrosis y atrofia del tendón del bíceps, que eventualmente puede conducir a su rotura. La mayor parte de las roturas del bíceps ocurren en el extremo proximal de la corredera bicipital y en pacientes ancianos, que en su mayoría ya presentan previamente rotura del manguito rotador. Raras veces se produce una rotura en adultos jóvenes, aunque puede suceder después de un traumatismo grave. Una corredera bicipital poco profunda o más lateralmente localizada predispone a la rotura al exponer el tendón al desgaste por rozamiento. CLINICA 20

23 Dolor brusco en la cara anterior del hombro. Aparición con la contracción muscular del bíceps de una protuberancia muscular en la porción distal del brazo que corresponde al vientre muscular afectado y que puede acompañarse de hematoma. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN ROTURA PORCIÓN LARGA DE BICEPS Al igual que en la tendinítis bicipital se seguirá el protocolo de hombro doloroso, salvo en el periodo de fortalecimiento donde: Tonificación muscular con resistencia progresiva de los flexores del codo en el orden siguiente: Braquial anterior. Supinador largo asociado al bíceps. Bíceps braquial solo. 4.3.ARTROSIS EN LAS ARTICULACIONES DEL HOMBRO ARTROSIS GLENOHUMERAL Representa el 2 al 3% de las afecciones del hombro. Ocasiona dolor y limitación articular ( limitación a la elevación anterior, en tanto que se conservan las rotaciones). Los signos de deterioro del cartílago articular son clásicos (osteofitosis, pinzamiento de la interlinea glenohumeral). ETIOLOGIA Proceso de tipo degenerativo artrósico Antiguo traumatismo Extensa rotura de los tendones del hombro SINTOMAS Con frecuencia son bien toleradas y dan poca sintomatología. En otras ocasiones el paciente nota un marcado dolor en el hombro que se irradia hacia la zona lateral del brazo. El dolor empeora al efectuar movimientos y por la noche, además se acompaña a menudo de sensación de crujidos en la articulación. Con el paso del tiempo la movilidad de la articulación se va perdiendo y puede llegar a bloquearse por completo. A los pacientes que no responden al tratamiento conservador y no aceptan las limitaciones funcionales que les provoca la enfermedad articular se les aconseja efectuar una intervención quirúrgica para colocar una prótesis o artroplastia de hombro. 21

24 Radiografía de una prótesis total de hombro ( Tomada de Los resultados de las prótesis de hombro actualmente son muy satisfactorios permitiendo eliminar el dolor así como mejorar de forma importante la movilidad y la función de la articulación ARTROSIS DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR Causa de dolor frecuente en personas mayores de 45 años. Se produce por la degeneración de la articulación acromioclavicular, que puede ocasionar la formación de osteofitos y la compresión del manguito rotador. El paciente siente dolor cuando cruza el brazo sobre el tórax y cuando duerme sobre el hombro. En los casos resistentes es necesaria la cirugía, por vía artroscópica o a cielo abierto. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN ARTROSIS DE HOMBRO Termoterapia: Parafango, infrarrojos. Electroterapia: Baja frecuencia localizada. Ultrasonido localizado. Onda corta o ultracorta. TENS. Masoterapia y relajación de la cintura escapular. Movilización activa del hombro sin forzar, evitando antepulsiones y retropulsiones demasiado pronunciadas. Toma global superior del hombro ( técnica de Sohier), si la tracción de liberación es necesaria. Tonificación de los fijadores del omóplato. 22

25 4.4.PATOLOGIA DE LAS BURSAS DEL HOMBRO BURSITIS SUBACROMIAL ( Tomada de Inflamación de la bursa asociada al estadio I del síndrome de pinzamiento. Ocurre generalmente en personas menores de 25 años expuestas a actividades en los que la mano está por encima del hombro. Dada la proximidad anatómica entre la bolsa subacromial y el manguito de los rotadores (específicamente con el tendón del supraespinoso) la bursítis subacromial coexiste generalmente con la tendinítis del manguitos de los rotadores. En la mayoría de los casos, la inflamación de la bolsa forma parte del síndrome de pinzamiento subacromial, siendo la bursítis un fenómeno reactivo a la fricción mecánica con que cursa el proceso. SINTOMAS Dolor local intenso que se hace más evidente a la palpación. La bursitis subacromial crónica de la bolsa origina cambios en esta,que se vuelve fibrotica y engrosada BURSITIS SUBCORACOIDEA La bolsa subcoracoidea se sitúa entre la apófisis coracoides y la cápsula articular glenohumeral. La inflamación es debida a una presión excesiva de la cabeza humeral contra la apófisis coracoides, por movimientos forzados del brazo. SINTOMAS Cursa con dolor en la región medial del hombro. La palpación del la apófisis coracoides muy dolorosa. 23

26 4.4.3 BURSITIS ESCAPULOTORACICA Proceso infrecuente que se origina por una sobrecarga repetitiva debido a los movimientos de fricción de la escápula cuando se desliza sobre la pared torácica subyacente. Puede presentarse en deportistas que hacen deportes de lanzamiento. SINTOMAS Dolor local y con crepitación en la movilización escapular. En su evaluación hay que descartar la existencia de lesiones óseas en la escápula o en las costillas. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DE LAS BURSITIS DE HOMBRO Fase Aguda Ultrasonidos tipo púlsatil o sonoforesis con gel de hidrocortisona. Crioterapia. Reposo relativo de la articulación. Fase Subaguda Iontoforesis analgesica o antiinflamatoria. Onda corta púlsatil. Tens u otra corrientes analgésicas de baja frecuencia. Láser. Masoterapia transversal profunda de Cyriax o técnica de Mills. Movimientos pendulares tipo Codman. Movilizaciones activas asistidas y activas de mantenimiento de la amplitud articular empleando técnicas de pasaje y de liberación articular tipo Sohier. Ejercicios de estabilización rítmica tipo Caillet. Reeducación propioceptiva y funcional. 4.5.CAPSULITIS RETRACTIL 24

27 ( Tomada de ) Es una lesión caracterizada por la retracción fibrosa de la cápsula articular. Provoca una reducción significativa de la amplitud de movimientos activos y pasivos, y un dolor referido en el hombro. Afecta del 2 a 5% de la población y más frecuentemente a mujeres (70%) que hombres (30%) de edades comprendidas entre los años. ETIOLOGIA 1.Etiologia Primaria o idiopática. Cualquier condición patológica que cause dolor primario o referido en el hombro puede iniciar la cascada inflamatoria de la capsulítis retráctil. 2.Etiologia Secundaria Causa sistemica Trastorno metabólico (Diabetes, hiper o hipotiroidismo). Componentes autoinmunes: Artritis reumatoide Esclerodermia. Altos niveles de hormonas premenopausicas. Causa extrínseca Rigidez postoperatoria en hombro, mama, corazón. Enfermedad crónica de pulmón: cáncer, tbc. Infarto de miocardio: Acva. Disfunción del Sistema Nervioso Vegetativo. Causa intrínseca Longitud ligamentosa glenohumeral insuficiente. 25

28 Postraumática. Patología del manguito rotador o tendón largo del bíceps. Puntos gatillos en músculo Subescapular. Inmovilización prolongada. Bursitis CLINICA FASE DURACION DOLOR MOVIMIENTO I INSTALACION 0-3 MESES Variable,en movimientos activos y pasivos II.ENFRIAMIENTO 3-9 MESES Crónico, además de en movimientos activos y pasivos III.CONGELADO 9-15 MESES Mínimo excepto al final del recorrido articular. Flexión, abducción y rotaciones limitadas Flexión, aducción y rotaciones limitadas. Muy limitado con rigidez elástica al final. IV DESCONGELACION MESES Mínimo ( Fuente propia ) Recuperación progresiva de la amovilidad rotación externa es la última en recuperarse. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DE CAPSULITIS RETRACTIL 1.-Tratamiento preventivo Higiene postural adecuada. (abducción y rotación externa del brazo, flexión y pronación del antebrazo. Reeducación precoz y regular del miembro superior afecto (hemiplejicos,enfermos coronarios ). 2.-Tratamiento conservador Estiramientos pasivos. Contracciones isométricas indoloras(deltoides y pectoral mayor). Maniobras de liberación de la cabeza humeral (decoaptación). Técnica de Sohier. Manipulación de Mennel en busca de tensión selectiva del aparato 26

29 capsuloligamentoso. Crioterapia en fases I,II. Termoterapia en fase III. Tens en fase I. Magnetoterapia con cambio de polaridad. Ultrasonidos no parecen ser efectivos. Láser en fases I,II. Ejercicios con bandas de Theraband en fase IV. Técnicas de F.N.P. en fase IV. Tonificación de la musculatura escapulohumeral en fase IV. 3.-Tratamiento quirúrgico Movilización bajo anestesia. Liberación capsular artroscopica selectiva. Liberación quirúrgica abierta. 4.6.PATOLOGIA MIOFASCIAL DEL HOMBRO El hallazgo de dolor y contractura muscular en el trapecio o en el deltoides es frecuentísimo en la población. Generalmente en el hombro se localizan varios puntos gatillos dolorosos miofasciales, tanto en trastornos generalizados (fibromialgia) como en el denominado síndrome miofascial regional de hombro. Los Puntos Gatillos ( PG) son zonas muy delimitadas de los tejidos musculares o de sus inserciones tendinosas que se suelen palpar como nódulos duros y que producen dolor. Los PG activos ocasionan dolor localizado en el lugar de compresión (dolor primario) y a la vez puede ocasionar un dolor en una zona distante (dolor referido), o modificar la intensidad si ya era presente. Así, por citar algunos ejemplos, un PG a nivel del músculo trapecio de la parte posterior del hombro puede ocasionar dolor referido a nivel de la parte lateral del cuello, cabeza y ángulo de la mandíbula. El Síndrome Miofascial puede presentarse periódicamente y constituir un trastorno doloroso agudo o bien perdurar y cronificarse. 27

30 Puede afectar a personas de todas las edades. Tiende a aumentar en frecuencia con la edad y logra su máximo en las personas de mediana de edad( años) Se presenta con más frecuencia en mujeres que en hombres. Puede coexistir con otros trastornos como el síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia. Este último caso se produce con elevada frecuencia. Es más frecuente en pacientes que realizan tareas repetitivas. CLINICA La manifestación clínica más relevante es el dolor referido, caracterizado por ser continuo y profundo, raramente ocasiona un dolor vivo y/o punzante. Rigidez muscular (generalmente matutina). Disminución de la amplitud del movimiento y debilidad muscular, que afectará a los músculos que contienen los puntos gatillo. Manifestaciones del sistema nervioso autónomo como: alteraciones vasculares (por ejemplo, palidez o enrojecimiento de la piel, y cambios térmicos -calor o enfriamiento-), actividad pilomotora, cambios en el patrón de sudoración. La depresión y los trastornos de los patrones del sueño pueden ser reacciones secundarias al SM. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DEL SINDROME MIOFASCIAL DEL HOMBRO Los objetivos principales del tratamiento en esta patología son fundamentalmente la eliminación del dolor y la "Liberación Miofascial". Técnica del pulgar. Se inicia con presión de 10 sg con descanso de 6-8 sg, incrementándose la presión progresivamente ( 5 sg cada vez) hasta alcanzar los 3 minutos de presión. Fricción transversa profunda de Cyriax. Según tolerancia del paciente durante 2-3 minutos. Criomasaje. Favorece la analgesia temporal. Técnica de liberación miofascial. El objetivo es la elongación de los tejidos acortados(músculo y fascia), devolver al músculo su longitud normal y recuperar el rango de movimiento por medios mecánicos. Masaje de amasamiento. Ejercicios de contracción y estiramiento muscular. Aplicación de un aerosol enfriador mediante nebulizador sobre el músculo que contiene los PG, seguido de estiramiento muscular. El aerosol reduce momentáneamente la percepción de dolor, lo cual permite la distensión del músculo en toda su longitud. Ultrasonidos en modo continuo para la relajación muscular local por efecto de calor producido. 28

31 Estimulación electrogalvánica, se aprovecha la fatiga muscular para conseguir la relajación del músculo afecto. Técnica MOVHA. Es una técnica mecánica de masaje inverso y movilización del tejido conectivo mediante la aplicación de vacío. Con ello se logra la relajación del músculo y un considerable incremento en su circulación que incide en su revitalización y en rápido alivio del dolor. 5.BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Backup, Klaus. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Barcelona: Editorial Masson Cailliet, Rene. Síndromes Dolorosos de Hombro. Méjico. Editorial El manual moderno Donatelli Robert.Fisioterapia del hombro. Editorial Jims s.a. Barcelona Enciclopedia Médico quirúrgica. Rehabilitación del hombro no operado ( B-10). Evaluación clínica de los problemas de hombro.editorial McGraw Hill Interamericana 1998, pag Graham Apley, A., Solomon, Louis. Manual de ortopedia y fracturas. Barcelona. Editorial Masson Hernandez Conesa J., El hombro en medicina ortopédica. Editorial Científico- Medica Kapandji A.I..Fisiologia articular. Tomo I. Miembro Superior. Ed Panamericana 6º edición. Kisner Carol, Colby Lynn Allen. Ejercicio terapéutico.alemania. Ed. Paidotribo Kozin F., Hombro doloroso y síndrome de distrofia simpática refleja. En: McCartyDJ, ed. Artritis y otras patologías relacionadas. Buenos Aires: Panamericana, 1987: Mense S.,Simons D.G.,Myofascial pain caused by trigger points, en Muscle Pain, Understanding its nature, diagnosis and treatment. de. Williams& Wilkins, Philadelphia, 2001, pg Mera Varela Antonio, Greña Gil Jenaro.Enfermedades reumáticas extraarticulares. Editorial Masson

32 Navarro Quilis A., Alegre de Miguel C.,Monografías medico-quirúrgicas del Aparato Locomotor. (el hombro).editorial Masson Puértolas C. Otero C. Estudio de la patología del miembro superior producida por movimientos repetitivos. Salud y Trabajo 1996; 116: 10. Richard, F. and Salle, JL. Tratado de osteopatía. Madrid. Editorial Mandala ediciones S.A Salud activa: enfermedades y tratamientos. Ed. Plaza & Jams.Alemania, Serra Gabriel M. Rosa, Diaz Petit Josefina, De Sande Carril M. Luisa, Fisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología. Editorial Masson Sirvent Ribalda Enric.Estudio sobre patología del hombro. Unidad de estudio del hombro, Hospital de Sabadell. Sirvent Ribalda, E., Huger Boqueras J. Resultados y Principios de Reeducación en la ruptura del manguito de los rotadores no quirúrgico. Revista Fisioterapia Volumen 17; número Tratamiento de la tendinitis calcificante de hombro mediante iontoforesis con ácido acético y US.Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid Travell J.G., Simons D.G., Myofascial pain and dysfunction, the trigger point manual. Ed. Williams & Wilkins. Baltimore Un hombro doloroso. Medicina integral 1992; 8: Xhardez Yves. Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación funcional. Editorial El Ateneo,