Diagnóstico por imagen en el TCE. Indicaciones y aportaciones de las distintas técnicas de imagen en el trauma agudo respecto al TC.

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1 Diagnóstico por imagen en el TCE. Indicaciones y aportaciones de las distintas técnicas de imagen en el trauma agudo respecto al TC. Poster no.: S-1018 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Alfageme Zubillaga, B. Brea Alvarez, R. M. Ruiz Peralbo, 2 M. N. Alonso Gómez, M. Tunon Gomez, E. Rivero Rabilero ; 1 2 Majadahonda/ES, Madrid/ES Palabras clave: Trauma, Isquemia / Infarto, Hemorragia, Procedimiento diagnóstico, Efectos del tratamiento, TC-Cuantitativa, TC, RMDifusión/Perfusión, Neurorradiología cerebro, Cabeza y cuello DOI: /seram2012/S-1018 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41

2 Objetivo docente El papel del TCMD en el traumatismo craneoencefálico está establecido. Pero en muchos hospitales se dispone de recursos diagnósticos (normalmente no en urgencias) que pueden orientar de forma más precisa de la probable evolución del paciente y por lo tanto optimizar su manejo. Un enfoque adecuado en las primeras 24h ayuda a predecir la evolución clínica o necesidad de intervención quirúrgica especialmente en los pacientes con más riesgo de deteriorarse y en cierto modo anticiparse a los acontecimientos e intensificar la vigilancia (ingreso en UCI, implantación de sensor de presión intracraneal, grado de sedoanalgesia etc.) Vamos a intentar revisar las distintas técnicas de imagen y las aportaciones de éstas con respecto al TC. Revisión del tema TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO: Epidemia silente: tercera causa de muerte y discapacidad La etiología varía con la edad del paciente: Trauma no accidental en niños pequeños Caídas y lesiones relacionadas con el deporte en niños en edad escolar Vehículos a motor en adultos jóvenes así como golpes en amateurs y atletas profesionales Caídas accidentales en individuos ancianos Clasificación Menor(15), leve (<-13), moderado (9-12) y severo(_<8) según la escala de Glasgow 85% son leves: Imagen de rutina con frecuencia normal Pueden tener déficit cognitivo persistente Página 2 de 41

3 Las técnicas de imagen: Identificar lesiones tratables Ayudar a prevenir el daño secundario Proporcionar un pronóstico sobre el futuro del paciente TÉCNICAS DE IMAGEN: RX TC RM: CONVENCIONAL. AVANZADA RX Ha sido suplantada porla TC Indicaciones ocasionales: Definir la posición de objetos penetrantes y cuerpos extraños radiopacos Detectar fracturas de cráneo en caso de sospecha de niños con abusos TC CRANEAL TÉCNICA DE ELECCIÓN Disponibilidad, velocidad, seguridad y compatibilidad con dispositivos de estabilización vital y de tracción estabilización Sensibilidad para detectar hemorragia aguda, tamaño y morfología del sistema ventricular, herniaciones, fracturas y cuerpos extraños radiopacos (fig 1,2,3 y 4). Diferenciar trauma menor del severo Página 3 de 41

4 Criterios de Nueva Orleáns: Trauma menor con factores de riesgo: cefalea, vómitos, intoxicación por alcohol o drogas, edad >60 años, trauma supraclavicular déficit de memoria a corto plazo o crisis Criterios de Canadá: Glasgow de con factores de riesgo: No alcanzar Glasgow de 15 en 2 horas, sospecha de fractura abierta de cráneo, 2 o más episodios de vómitos, signos de fractura de la base del cráneo y edad de 65 años Pacientes pediátricos: Los criterios clínicos para realizar TC en niños son menos fiables sobre todo en menores de dos años Uso liberal dela TC en pacientes pediátricos: Mayor riesgo de exposición a la radiación/ dosis de la radiación TC sin contraste esencial en el niño con sospecha de abuso Inconvenientes: radiación, artefactos (fig. 5). TC PERFUSIÓN Mide los cambios transitorios de la atenuación de los vasos durante el primer paso de un bolo de contraste Puede distinguir pacientes con autorregulación preservada de aquellos que no la tienen Los mapas de volumen sanguíneo interpretan los valores de FSC en y alrededor de las contusiones valorando la viabilidad del tejido El área hipodensa que rodea al hematoma: tejido necrótico o áreas normohémicas edematosas Página 4 de 41

5 Delimitación más exacta y temprana de la extensión total de las contusiones cerebrales Importante para la planificación quirúrgica sobre todo en áreas neurológicamente elocuentes (fig 13,14,15). TC DUAL TC con aplicación de energía dual Proporciona información sobre la composición tisular Las aplicaciones actuales en el trauma son desconocidas En el futuro es probable proporcione información sobre: La estructura del tejido La evolución de las lesiones de partes blandas Capacidad de generar imágenes no realzadas virtuales Mejorar la detección de sustancias que contengan yodo en imágenes de baja energía TÉCNICAS ANGIOGRÁFICAS ANGIOTC/ ANGIORM Diagnóstico y manejo de las lesiones vasculares traumáticas: pseudoaneurismas, disección, fístulas y trombosis venosa. (fig 7,8,9,10,11 y 12). Permiten de manera simultánea ver cerebro y tejidos blandos ARM: disección carotídea o vertebral ATC: más accesible ASD: complicaciones como las fístulas arteriovenosas Página 5 de 41

6 RESONANCIA MAGNETICA Disponibilidad limitada en el contexto agudo Tiempos de estudio largos Alta sensibilidad al movimiento del paciente Incompatibilidad con varios dispositivos médicos Relativamente insensible a la HSA Requiere sistemas de monitorización y ventilación compatibles RM SECUENCIAS CONVENCIONALES: FLAIR SECUENCIAS DE SUCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA TÉCNICAS AVANZADAS: - DIFUSIÓN - DTI - FMRI - ERM Puede indicarse de forma aguda: Cuando los hallazgos neurológicos del paciente no se expliquen por los hallazgos enla TC En el caso del trauma no accidental para detectar LAD en pocos días o pequeñas colecciones subdurales Página 6 de 41

7 Es sensible para detectar y caracterizar lesiones cerebrales subagudas y crónicas FLAIR Secuencia IR T2 que suprime la señal brillante del LCR dejando ver las lesiones de la corteza y de la región periventricular Mucho mas sensible que las secuencias convencionales T2 a las contusiones corticales y la HSA (fig 16,17 y 18). GRE T2* Sensible a la presencia de productos de degradación de la hemoglobina: áreas de pérdida de señal La hemosiderina puede persistir de manera indefinida: evaluación del traumatismo craneal remoto, agudo y subagudo Limitaciones de estas secuencias: artefactos de suceptibilidad magnética. (fig 19 y 20). Suceptibility weighted imaging SWI Es la secuencia más sensible para identificar hemorragia especialmente hemorragia petequial Muy sensible ala HSA aguda, subaguda y crónica. (fig ). Diffusión weighted imaging DWI Secuencia sensible a la difusión de las moléculas de agua en los tejidos. (fig 21 y 22). El contraste está relacionado con diferencias en el rango de difusión La restricción de la difusión aparece como reducción del CDA y señal hiperintensa en las secuencias en difusión Página 7 de 41

8 La disminución del CDA se debe a isquemia inducida por el trauma LAD factor pronóstico: bueno y malo El volumen de LAD detectado en difusión fuerte correlación con escalas clínicas: Lesiones con aumento del CDA implican edema vasogénico Lesiones con disminución del CDA implican edema citotóxico Alta relación contraste/ ruido Secuencias eco planar El volumen total de LAD representa mejor la extensión de la lesión Diffusión tractography imaging DTI DTI mide el CDA y la difusión del agua en 3D. La difusión en la sustancia blanca no es aleatoria sigue el eje paralelo de los axones: anisotropía Cambios en la anisotropía o FA: alteraciones en la ultraestructura de la sustancia blanca/ disrupción de tractos De elección cuando se quiere valorar la dirección e integridad e los haces de sustancia blanca en el cerebro Varios estudios han demostrado una disminución de la FA cuando la RM convencional era normal La DTI se puede usar para monitorizar los mecanismos relacionados con la recuperación de la sustancia blanca después del tratamiento con células progenitoras fmri (BOLD) Página 8 de 41

9 Técnica que une señal de RM, flujo sanguíneo y actividad neural La investigación con esta técnica se ha centrado primariamente en los déficits secundarios a un TCE leve Ofrece promesas en la comprensión de la capacidad del cerebro a reorganizarse después de una lesión Espectroscopia ERM En el trauma leve con RM morfológica normal se ha observado una pérdida de volumen acelerada de 1.9% por año enla RM volumétrica La estimación total del NAA se observó del 12% comparado con sujetos normales Images for this section: Página 9 de 41

10 Fig. 1: Contusiones frontales bilaterales con leve edema perilesional. Página 10 de 41

11 Fig. 2: Hematoma epidural. Leve efecto de masa sobre surcos adyacentes y sistema ventricular. Leve herniación subfalcial. Página 11 de 41

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13 Fig. 3: Reconstrucción MIP. Fractura longitudinal de peñasco izquierdo. Fig. 4: Reconstrucción MIP oblicuo sagital del paciente anterior. Página 13 de 41

14 Fig. 5: Artefacto en TC por cuerpo extraño. Página 14 de 41

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16 Fig. 6: Reconstrucción MIP Angio TC de TSA en TCE. Observese como hay una oclusión de carótida interna del lado izquierdo. Paciente 1. Página 16 de 41

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18 Fig. 7: Reconstruccíón MIP de arteria carótida izquierda del paciente anterior. Se observa afilamiento (tapering) de arteria carótida interna, signo sugestivo de disección. Página 18 de 41

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20 Fig. 8: Paciente 2. AngioTC de TSA. Carótida derecha permeable con presencia de placas. Página 20 de 41

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22 Fig. 9: AngioTC de TSA Muestra iclusión de arteria carótida interna. Fig. 10: Fly through reconstrucción de AngioTC de TSA. Se observa oclusión de arteria carótida interna. Página 22 de 41

23 Fig. 11: RM corte axial potenciado en T2. Se observa aumento de calibre de la vena oftálmica superior derecha. Página 23 de 41

24 Fig. 12: AngioRM 3D TOF. Reconstrucción MIP del paciente anterior. Se observa teñido del seno cavernoso derecho y reflujo a la vena oftálmica superior derecha. Página 24 de 41

25 Fig. 13: TC craneal que evidencia múltiples contusiones frontales y areas de HSA. Página 25 de 41

26 Fig. 14: Mapa paramétrico de VSC en TC de perfusión en el caso anterior. Existe una caida del volumen sanguíneo cerebral correspondiente a las zonas de contusión visualizadas en TC. Página 26 de 41

27 Fig. 15: TC de control tras tiempo de evolución y craniectomía descompresiva del mismo paciente. Donde se observa que las áreas de caida de volumen sanguíneo cerebral evolucionaron a áreas malácicas. Página 27 de 41

28 Fig. 16: TC en TCE. Contusión hemorrágica frontal izquierda. Página 28 de 41

29 Fig. 17: RM potenciado en T2 del paciente anterior. Página 29 de 41

30 Fig. 18: RM potenciado en Flair del paciente anterior. Página 30 de 41

31 Fig. 19: TC en TCE. Se observa HSA en surco de Rolando. Página 31 de 41

32 Fig. 20: Paciente anterior. RM GRE T2*. En este caso se ve que la HSA prentaba una extensión mayor de la que se observaba en TC. Página 32 de 41

33 Fig. 22: RM mapa de ADC. Se observa restricción de ADC en el rodete del cuerpo calloso. Página 33 de 41

34 Fig. 21: RM potenciada en difusión. Se observa hiperseñal en el rodete del cuerpo calloso. Página 34 de 41

35 Fig. 23: TC. Foco hemorrágico puntiforme en unión corticosubcortical en relación con LAD. Página 35 de 41

36 Fig. 24: RM potenciada en T2 del mismo paciente. Se observa de forma tenue el mismo foco observado en la TC a nivel frontal. Página 36 de 41

37 Fig. 25: Mismo paciente. RM potenciada en T2*. Con esta secuencia somos capaces de ver múltiples focos hipointensos en región frontal bilateral. Página 37 de 41

38 Fig. 26: Mismo paciente. RM potenciada en difusión. Los focos anteriormente descritos de LAD no se asocian a hiperseñal en esta secuencia. Página 38 de 41

39 Fig. 27: Mismo paciente. RM SWI donde los focos anteriormente descritos no se ven solo a nivel frontal como en las otras secuencias sino en otras regiones del parénquima encefálico traduciendo mayor potencial de esta secuencia para detección de focos hemorrágicos. Página 39 de 41

40 Fig. 28: Mismo paciente. RM SWI. Además esta secuencia es una secuencia 3D permitiendo la reconstrucción en los 3 planos del espacio. Página 40 de 41

41 Conclusiones TC de elección en el contexto agudo: Infraestima la LAD, las contusiones no hemorrágicas y las lesiones del tronco. Cuando los síntomas neurológicos del paciente no se pueden explicar por los hallazgos en la TC. Contusiones no hemorrágicas, lesiones del tronco, LAD. Evaluar las secuelas tardías del trauma: atrofia cerebral y la encefalomalacia. RM: Técnicas avanzadas: Prometedoras en pronóstico y tratamiento. Página 41 de 41