0b 20 IZ Temuco IX Actualización periódica Actualización por cese de funciones Actualización por nuevo cargo Otra actualización

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1 I. DATOS DE LA DECLARACION TIPO DE DECLARACIÓN (marcar con una X} FECHA DE LA DECLARCION CIUDAD REGION X Primera declaración 0b 20 IZ Temuco IX Actualización periódica Actualización por cese de funciones Actualización por nuevo cargo Otra actualización II. DATOS DEL DECLARANTE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES W-» 61 R.U.T. PROFESION U OFICIO i ESTADO CIVIL CuL^. VLMCOO Casado/a X wmro/z^m DOMICILIO - v mmmmmmm EGIMEN PATRIMONIAL DEL M< ATRI NONIO fii PSlllillllI^ii Sociedad conyugal Se excluyen bienes del cónyuge mujer casada bajo el régimen patrimonial de sociedad conyugal, administrados por ella de conformidad con tos artículos 150, 166 y 167 del Código Civil. Otro. ORGANISMO/ÓRGANO/EMPRESA DEPENDENCIA CARGO Servicio de Salud Araucanía Sur SS f) S i). GRADO ANTIGÜEDAD EN EL CARGO LUGAR EN QUE SE DESEMPEÑA y «III. PATRIMONIO DEL DECLARANTE 1. BIENES INMUEBLES DESTINO DEL INMUEBLE CLASE DE PROPIEDAD Plena 0 individual Comunidad 0 copropiedad Propiedad fiduciaria Otra UBICACION INSCRIPCION DE PROPIEDAD Nújrriero Año ;, ^ mwwkk r.' 1 íifp^^sj:!,];^!; i M ü i i i m i i H l 1 M I» Conservador de Bienes 4 * tfaícesde ''t ^ l( 1 SBBSSs wm m m 1

2 GRAVAMENES T PO Tipo I i T ipo Inscripción N Inscripción N ' Inscripción N OJAS FOJAS'';,.' : : Fojas '.'. W Año, IJ > - t % '- i > - Año - Registro de?p^ Registro de ÜHiSiSl Conservador Conservador dé'bienes ' de Biénes^; J Raíces de Raíces de ' <! íéi^teto. i j& í 1 TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL OTRO APROX. '»'.-V f-f>' -ítim'; 1 -.v.v \ : ír-r-i". rt-i -': : 2.: VEHÍCULOS / JULOLot TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO ta -ccvi.d cc o Automóvil j, jfañd'de'f^bripación 1.it:Pt^C^PATENTE''ÚNICA;' Jepp o camioneta <2ólZ Vehículo de carga NUMERO DE MOTOR Vehículo de transporte HIH<i 5 "ii.**:1' ii'i:ir"i: m?!!*'iiijítfíüíüj;: i---"»*.!-; 1 f,*m?." NÚMERO DE'CHASIS ' de pasajeros Moto o Motocicleta V NUMERO DE INSCRIPCIÓN 1.,,,;. f "AÑO 'DÉ INSCRIPCIÓN Hoz Sois.. 4 i TASACIÓNTISCAL. 1 (1 VALOJR CÓMERCIAL APROX. % mmmmmsm m f> 3. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES : TITULO 0 DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR J i"- 1 NOMBRE 0'RAZON SOCIAL DEL EMIS.OR * llts 1? ^^H^P'DEISERIE^/O'FOLIO ff l 1 CANTIDAD APBpXltfADAGÜE REPRESENTA, ;

3 4. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES NOMBRE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD Anónima Abierta RUT DE LA SOCIEDAD Anónima Cerrada Responsabilidad Limitada En comandita simple FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD En comandita por acciones (escritura) Colectiva Civil Colectiva Comercial FECHA DE PUBLICACION (si corresponde) De hecho Asociación o Cuentas en participación n Otra (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO NATURALEZA DE LOS DERECHOS Número: Capital: Porcentaje de participación en el Registro: capital Trabajo: Fecha: Otro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACION SI NO SI, ANTES DE Uk DECLARACIÓN PERSONA NATURAL O JURIDICA A TRAVES DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE O RAZON SOCIAL RUT : \> SOCIEDAD SL,Íi ' OTROS - ; c - O COMUNIDAD (APROXIMADA) 5. PASIVO DEL DECLARANTE (Sólo es obligatorio si supera el equivalente a 100 UTM) TIPO DE OBLIGACIÓN O DEUDA i»f f MONTO ADEUDADO Crédito Hipotecario Crédito de consumo NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL ACREEDOR Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial Otro (indicar): GARANTIAS OTORGADAS 3

4 6. OTROS VALORES O BIENES DEL DECLARANTE (DECLARACIÓN VOLUNTARIA) 6.1 DEPOSITO Y CUENTA BANCARIAS TIPO DE COLOCACIÓN MONTO O SALDO LIQUIDO INSTITUCIÓN CAPTADORA Cuenta Corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo Otro (indicar): 6.2 BIENES MUEBLES DESCRIPCIÓN V'^r-'.V" - : V':-^' 1..V;. ' '" [ :., OTROS DESCRIPCIÓN IV. PATRIMONIO DEL CONYUGE DEL DECLARANTE CASADO/A EN REGIMEN DE SOCIEDAD CONYUGAL ' ',.: -.. : 1. BIENES INMUEBLES DESTINO DEL INMUEBLE UBICACION CLASE DE PROPIEDAD INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD Plena o Individual Número,V : Año Comunidad o copropiedad Conservador de Bíenes;Raícesde; Propiedad fiduciaria lipilmlp^ Otra (indicar): ÉyÁLÚpV GRAVJ VMENES Tipo " ' " 'tipp-.. Tipo. v... 'Inscripción N 0 " íls^sl^^ski'líii^íffi^f'ájlli r 'Inscripción. Tns.cripc óñ-'n SlÉÍ'liiftll;^! 1^ BlilSillslliil F ojas- Fojas. - Fojas Año. m ü Año Registro téí Registro de. Registro'de Conservador de. Bienes Raíces de " Conservador Conservador de Bienes Raíces de Raíces de' SHSPST; shoéi TASACION VALOR COME f^cjí^;aprox::' OI 4

5 2. VEHICULOS v TIPO DÉ VEHICULO MARCA MODELO Automóvil Jeep o camioneta Vehículo de carga -AÑO D'B'FABRICACIÓjN í ; _PLACA_PATENTE UNICAÍ Vehículo de transporte NÚMERO DE MOTOR; H^ERO DE CHASIS Moto o Motocicleta NÚMERO DE INSCRIPCIÓN.ANO beiñscripclóltt TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX, GRAVAMENES 3. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES TÍTULO O DOCUMENTO REPRESNTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMISOR NUMERO DE SERIE Y/O FOLIO FECHA DE EMISION CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA 4. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES NOMBRE DE LA SOCIEDAD O CUMUNIDAD FECHA DE PUBLICACION (Si corresponde) INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMERCIO Número ' K: Registro Fecha... PORCENTAJE DE LOS DERECHOS TIPO DE SOCIEDAD O CUMUNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o cuentas en participación Otra (especificar): NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital Porcentaje de parcelación) en el capital..;; i- ura-;;. ; r. i jr^i-i im,^.;.^!''!';.. I"! >! -'! t :: I j Trabajo,. É^MMl PERSONA NATURAL O JU RÍDICA A TRAVES DE NOMBRE O RAZON SOCIAL PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACION SI NO SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS ) PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD 5

6 VCÍUNTARUO^^ ^ BIENES DEL CONYUGE DEL DECLARANTE (DECLARACION; " 5.1 DEPOSITO Y CUENTAS BANCARIAS TIPO DE COLOCACIÓN MONTO O SALDO LÍQUIDO INSTITUCIÓN CAPTADORA Cuenta Corriente Cuenta de Ahorro a a 1 Vista Depósito a Plazo Otros (indicar): 5.2 BIENES MUEBLES * 1 * l 1, l ' "1-1 ' í 1 1 ' y ' '' ' DESCRIPCIÓN DESCRIPCION toril fmnmtm. 1. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES EXPRESIÓN FIEL DE LA VERDAD. 2. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO SE HAN OMITIDO BIENES NI DATOS RELEVANTES _ 3. DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN DE ACTUALIZAR ESTA DECLARACIÓN CADA CUATRO AÑOS, AL ASUMIR UN NUEVO CARGO O EMPLEO QUE OBLIGUE A LA DECL/CRMCION DE PATRIMONIO,. Y AL CESAR POR CUALQUIER CAUSA EN EL CARGO / / / 6

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