Symbicort. Down. Estudio SUND: Dosis ajustable de budesonida/formoterol en comparación con salmeterol/fluticasona en dosis fija

Transcripción

1 Estudio SUND: Dosis ajustable de budesonida/formoterol en comparación con salmeterol/fluticasona en dosis fija Dr Francisco González Vargas Servicio de Neumología Jefe de Sección de la Unidad de Consultas Externas H.U. Virgen de las Nieves. Granada (España) Up and Down 1

2 Dosis ajustable de budesonida/formoterol en comparación con salmeterol/fluticasona en dosis fija en el tratamiento de mantenimiento del asma moderada a grave Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 24; 2(2), Estudio sobre la eficacia y seguridad de una pauta fija () y una pauta ajustable (DA) de 16/4.5 mcg comparadas con una pauta fija de 5/25 mcg () en pacientes con asma 2

3 Estudio multinacional aleatorizado, doble ciego/abierto, de grupos paralelos, con doble enmascaramiento, activo- controlado Justificacion del Estudio El asma es variable El paciente debe ser instruido para: Interpretar sus síntomas (autoevaluación) Que medicación usar regularmente y que medicación para control en agudizaciones (automanejo) GINA 22 3

4 Justificación del estudio budesonida y formoterol relación dosis respuesta favorable perfil de seguridad Con 16/4,5 se puede abordar la necesidad de un aporte extra antiinflamatorio y broncodilatador, así como la reducción de la dosis en los periodos de buen control, sin necesidad de una nueva prescripción. Automanejo con La pauta ajustable con pretende: Mantener el control del asma Prevenir las crisis incrementando la dosis al primer signo de empeoramiento Conseguir un control óptimo reduciendo la dosis a la mínima eficaz 4

5 Objetivos del Estudio Comparar en adultos asmáticos y adolescentes,, la eficacia de Turbuhaler 16/4.5 mcg Pauta fija (2 inh.. 2 al día) Pauta ajustable (1-4 inh.. 2 al día) Accuhaler 5/25 mcg Pauta fija ( 1 inh.. 2 al día) Fases del estudio 1ª fase, doble ciego (4 semanas) dosis fija dosis fija 2ª fase, abierta (6 meses) dosis fija dosis fija dosis ajustable 5

6 Diseño del Estudio Periodo doble ciego (sólo pauta fija) Extensión Periodo abierto (pauta fija y pauta ajustable) Pauta Fija (5/25 mc g 2 al dia) Periodo con tratamiento habitual A Pauta Fija (16/4.5 mc g 2 inh 2 al dia) Pauta Ajustable (16/4.5 mc g 2 inh 2 al dia) Pauta Fija (2x2) Pauta Ajustable/Flexible (16/4.5 mcg 1 inh 2 al dia) Visita Meses Todos los pacientes usaron terbutalina a demanda durante el estudio # + incremento de dosis temporal durante un empeoramiento del asma (si se requiere) hasta un máximo de 4 x 16/4.5 g g bid.el grupo de terapia flexible (AMD) se trató como un brazo más del estudio,, con independencia del nivel de tratamiento después de la visita 3 Pauta Ajustable de mantenimiento con 16/4,5 2x2 2x2 1x2 4x2 Bajar la dosis al final del periodo doble ciego si existe buen control últimos 7 días: BD rescate 2 días y no despertares nocturnos De no cumplir estas condiciones mantienen 2 x 2 inhalaciones al día Criterios para incrementar la dosis a 4 inhalaciones bid durante 7 a 14 días 2 días consecutivos: Uso BD de rescate > 3 veces al día ó Despertares Criterios para volver a la dosis inicial 2 días consecutivos:uso BD rescate < 1 vez/día y sin despertares 6

7 Pacientes Pacientes ambulatorios 12 años Duración de su asma 6 meses FEV 1 5% del esperado Uso diario de ICS durante 3 meses Dosis constante de ICS ( 5 y 12 g/día) Criterios de Aleatorización: Síntomas en 4 de los 7 últimos días pre- inclusión PEF matutino durante los 7 últimos días del periodo de run in >5% y <85% del PEF post broncodilatador Pacientes objeto del estudio Reclutados (n=144) Fallo en síntomas o criterios 341 Efectos adversos/otros 45 Completaron (n=575) Aleatorizados (n=658) DA DA Discontinuaron (n=83) Efectos adversos (n=25) Fallo del seguimiento (n=6) No cumplen criterios de idoneidad (n=18) Otras razones (n=34) 7

8 Características de los pacientes DA n 219 Varones, n (%) 94 (43) Edad media, años (rango) 47 (12 76) Tiempo medio desde diagnóstico, 13 ( 73) años (rango)) FEV 1,% del pronosticado (45) 46 (13 85) 12 (1 6) 2 -agonistas larga duración + ICS (%) a (49) 46 (14 78) 12 (1 62) GCI a la entrada, µg/día Uso medio medicación a rescate/24 h Media de síntomas de asma/día puntuación(-5) a Incluido uso previo de GCI Variable de eficacia principal La principal variable de eficacia fue de tener una semana de buen control del asma (SBCA) durante el periodo de aleatorización. 8

9 Definición de SBCA Una semana sin: Despertares nocturnos Exacerbaciones Cambios en el tratamiento debido a EA Y con al menos 2 de los siguientes: puntuación síntomas >1 en 2 días uso de medicación de rescate 2 días PEF matutino 8% del normal Puntuación síntomas de asma = ausencia de síntomas 1 = síntomas durante un breve periodo 2 = síntomas en 2 ó mas breves periodos 3 = síntomas la mayor parte del día que no afectan actividades normales 4 = síntomas que afectan actividades 5 = impiden las actividades diarias normales 9

10 Variables secundarias de eficacia Exacerbaciones Uso de medicación del ensayo Medicación de rescate Función pulmonar (FEV 1 ) Función pulmonar (PEF) Despertares nocturnos Puntuación de los síntomas Semanas de control total del asma Exacerbaciones del asma Se valoró como exacerbación cualquier deterioro del asma que requería: Tratamiento con corticoides orales (>3 días) Visitas a urgencias Ingresos hospitalarios 1

11 Eficacia comparativa de en dosis fija () y en dosis fija () en el periodo doble ciego Periodo doble ciego: Mayor mejoría en el FEV 1 con que Cambio medio en el FEV 1 (L) desde el basal p<

12 Periodo doble ciego: Mejoría a del PEF similar con ambos regímenes de dosis fijas 4 Cambio en el PEF matutino (L/min) 4 Cambio en el PEF vespertino (L/min) 3 ns 3 ns Periodo doble ciego: Control de síntomas comparable con de y Medicación de alivio (veces/día) Noches con despertares (%) Puntuación de síntomas 1.2 ns 3 ns 1.2 ns

13 Periodo extendido de 6 meses (estudio abierto) Proporción de bajadas en el grupo de terapia Ajustable con después de 1 mes de tratamiento Preinclusión con el tratamiento habitual A (16/4.5 g g 2 inh 2 veces/día) (5/25 mc g 2 veces/día) (16/4.5 mc g 2 inh 2 veces/día) DA (16/4.5 mc g 2 inh 2 veces/día) ) # DA (16/4.5 mcg 1 inh 2 veces/día)) ) # 45% de los pacientes bajaron dosis después de 1 mes de tratamiento con terapia fija 13

14 Disminución de la dosis de fármaco con pauta Ajustable comparado con dosis fija Media de inhalaciones de 4.4 p< DA Periodo extendido de 6 meses (estudio abierto) Variables de control del asma 14

15 Variable principal Semanas de buen control (SBCA) Incremento progresivo en SBCA (semanas de asma bien controlada) en todos los grupos Porcentaje medio de pacientes con SBCA DA Semanas desde la randomización 15

16 Número medio de SBCA en la línea basal y durante el periodo abierto de 6 meses Media en el porcentaje de SBCA DA P <.5 a ns 43.7 ns Preinclusión a 25% más de posibilidades de conseguir SBCA con Dosis Ajustable (DA) vs en el periodo abierto Otras variables Exacerbaciones severas 16

17 Las exacerbaciones severas fueron un 4% menos frecuentes con que Número de exacerbaciones DA p=.8 con p=.18 a Hospitalización/ visitas a urgencias Ciclos de corticoides orales Exacerbaciones severas terapia Ajustable Terapia fija Terapia fija Todos los tipos Hospitalizaciones Visitas a urgencias Oral GCS Tasa de exacerbaciones/mes a a Tasa de exacerbaciones más baja con DA vs (p=.18; análisis de regresión de Poisson), el resto de valores proporcionados sólo como descripciones estadísticas 17

18 Perfil de exacerbaciones considerando los Puntuación 3. de síntomas diarios síntomas DA Días relativos a la exacerbación Perfil de exacerbaciones considerando la necesidad de uso de medicación a rescate Uso diario de 3.2 medicación de alivio 2.8 (ocasiones) Rilast DA Rilast Días relativos a la exacerbación 18

19 Perfil de exacerbaciones considerando los despertares Pacientes con despertares (%) / Rilast DA / Rilast Días relativos a la exacerbación Otras variables de eficacia 19

20 Uso de medicación de rescate Menor uso con terapia Ajustable que con las pautas de dosis fija Medicación a rescate (veces/día) p<.1 p<.5 DA Despertares nocturnos Menor frecuencia con terapia ajustable Noches con despertares (%) p<.5 D A 2

21 Puntuación de los síntomas durante el día No hubo diferencias entre los tres grupos Puntuación de síntomas diarios ns D A Incremento de la función pulmonar cambio desde el valor basal al periodo abierto Pauta Ajustable (n=219) (n=215) (n=224) en FEV 1 (L) a en PEF mat. (L/min) en PEF vesp. (L/min) * 24 * = Variación; a indica media de en todo el estudio; + p<.5 vs * p<.5 vs Pauta flexible 21

22 Seguridad: efectos adversos Acontecimientos adversos durante todo el estudio Pauta flexible (n=219) Eventos n (%) (n=215) (n=224) n (%) n (%) n (%) n (%) Infección 44 (2) 34 (16) 5 (22) respiratoria Infección viral 1 (5) 1 (5) 4 (2) Rinitis 1 (5) 3 (1) 14 (6) Sinusitis 1 (5) 6 (3) 7 (3) Disfonía 3 (1) 3 (1) 16 (7) Bronquitis 6 (3) 5 (2) 1 (4) Dolor de cabeza 7 (3) 5 (2) 9 (4) Candidiasis 2 (1) 4 (2) 7 (3) 22

23 Seguridad: efectos adversos Incidencia baja en todos los grupos se asoció a un incremento en la incidencia de disfonía y candidiasis Los acontecimientos adversos serios fueron raros y ninguno fué considerado estar relacionado con la medicación en estudio Resumen fase doble ciego: dosis fija vs dosis fija 16/4.5 mcg, 2 inhalaciones 2 veces/día, proporciona el mismo nivel de control del asma que 5/25 mcg 2 veces/día consiguió una mejora superior del FEV 1 comparado con 23

24 Resumen fase abierta: pauta ajustable vs dosis fija en pauta ajustable proporciona un mayor control del asma que en dosis fija.4% menos de exacerbaciones severas. Menor uso de medicación de alivio para controlar los síntomas. Incrementos similares en la probabilidad de SABC fueron observados con ambos tratamientos No hubo diferencias en cuanto al FEV 1 ni al PEF matutino entre los tratamientos. DA se asoció a un menor incremento en el PEF vespertino que Conclusiones en pauta ajustable proporciona un control superior del asma comparado con a dosis fijas y a dosis fijas El parámetro de control SBCA mejoró con los 3 tratamientos Se identificaron el 4% menos de exacerbaciones con en pauta ajustable comparado con a dosis fijas 24

25 Gracias por su atención 25