Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Insulina parenteral

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1 Título: DIABETES MELLITUS (tipo 1) insulino-dependiente Codificación CIE 10 E10.9 diabetes mellitus insulinodependiente sin mención de complicación E10.1 diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis Problema: También conocida como insulino dependiente o diabetes infanto- juvenil. Su prevalencia es inferior al 5% de todos los casos de diabetes. Es producida por deficiencia absoluta en la producción de insulina, por inmunodestrucción de las células ß del páncreas. Objetivos terapéuticos: 1. Controlar los niveles de glucosa en sangre 2. Prevenir la cetoacidosis y el coma hipoglicémico 3. Prevenir las complicaciones vasculares a largo plazo Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Insulina parenteral Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: insulina parenteral Presentación: Se dispone de 4 tipos de preparaciones de insulina: - de acción ultra rápida, lispro/suspensión inyectable 100 UI/mL. - de acción rápida, solución/suspensión inyectable 100 UI/mL - de acción intermedia NPH, solución/suspensión inyectable 100 UI/mL - glargina de acción prolongada, solución/suspensión inyectable 100 UI/mL Frascos de 10 ml, con 100 unidades por mililitro Posología: - Todo paciente con DM1 recién diagnosticada, debe ser hospitalizado aún en ausencia de complicaciones, para enseñarle el manejo de la insulina y la dieta en forma minuciosa. Idealmente, se debe administrar insulina humana, altamente purificada. - La insulina es inactivada por las enzimas gastrointestinales y debe ser administrada por inyección; la ruta subcutánea es la mejor. - En pacientes estables, no obesos, ambulatorios, el control se obtiene con 0.5-1U/kg/ día de insulina. Sobre estas bases puede darse una dosis inicial que luego puede ser ajustada según evolución de la glicemia. - La insulinoterapia convencional es una mezcla de insulinas de acción corta (1/3) y acción intermedia (2/3), dos tercios del total antes del desayuno y un tercio antes de la cena, 8 unidades dos veces al día como dosis inicial para ambulatorios. La proporción de la acción corta puede ser aumentada en aquellos con excesiva hiperglicemia postprandial Estas proporciones serán variables según las actividades del paciente y los controles de glicemia. - La duración de acción de un tipo particular de insulina, varía considerablemente de un paciente a otro y necesita ser evaluada individualmente. Los ejemplos de regímenes recomendados de insulina, varían considerablemente en diferentes mezclas, según las necesidades individuales de los pacientes. La dosis se ajusta en forma individual, aumentando gradualmente para evitar el problema de la hipoglucemia. El objetivo del tratamiento es alcanzar el mayor control posible de la glucosa sanguínea. Las mezclas de insulina son necesarias y deben ser adecuadas al paciente individual.

2 - Para pacientes con diabetes de iniciación aguda, el tratamiento se comienza con insulina de acción corta, tres veces al día, con insulina de acción media al momento de acostarse. La insulina de acción corta, soluble, para empleo intravenoso, se reserva para el tratamiento de urgencia. - Para regímenes intensivos de tratamiento con insulina, se recomienda inyecciones múltiples subcutáneas (3 a 4 veces al día). - Las insulinas de acción corta pueden también ser administradas por infusión continua subcutánea, empleando una bomba especial de infusión, como una opción para los pacientes que sufren crisis frecuentes e inesperadas de hipoglucemia, a pesar de las múltiples inyecciones. - El comienzo más temprano de la actividad de la insulina lispro, aproximadamente a los 15 minutos después de su administración, está relacionado directamente con su mayor velocidad de absorción. Esto permite que la insulina lispro sea administrada más cerca de una comida (dentro de los 15 minutos previos) comparada con la insulina regular (30 a 45 minutos antes de la comida). La insulina lispro ejerce su efecto rápidamente, y tiene una menor duración de acción, hasta de 5 horas. La velocidad de absorción de la insulina lispro y, consecuentemente, el comienzo de su actividad, pueden verse afectados por el sitio de inyección y otras variables. - Las necesidades de insulina pueden aumentar por la infección, estrés, trauma, cirugía, pubertad o durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Los requerimientos disminuyen en la insuficiencia renal o hepática. Durante el embarazo las necesidades de insulina deben ser evaluadas cuidadosamente. - Todas las preparaciones de insulina tienen el riesgo de ser inmunogénicas. Las preparaciones humanas de insulina, teóricamente son menos inmunogénicas, sin embargo esta ventaja no ha sido demostrada en los estudios clínicos. Las reacciones alérgicas locales son raras. Pocos pacientes reciben actualmente insulina procedente de vacunos. Cuando se cambia de insulina porcina a humana, no es necesario un ajuste de dosis, pero se debe realizar un monitoreo cuidadoso. - Estos pacientes deben ser altamente motivados y entrenados para monitorear su glucosa sanguínea. Observaciones: * La educación del paciente es esencial y debe ser reforzada en forma permanente. * Todo paciente con DM1 recién diagnosticada, debe recibir conjuntamente con su familia la educación necesaria para el tratamiento no farmacológico y farmacológico (insulina). La ingesta de carbohidratos simples y complejos debe ser adecuada y deben ser distribuidos a través del día, sin embargo, la obesidad debe ser evitada. * El tratamiento de este tipo de diabetes requiere de insulina durante toda la vida. * Un período de no necesidad de insulina, puede observarse en el inicio de la enfermedad. * Las metas de control de la glicemia son: glicemia preprandial mg/dl y al acostarse mg/dl. La mayoría de pacientes ajustan su posología de insulina mediante mediciones de glicemia capilar. * La glucosuria se relaciona pobremente con la glicemia, se recomienda cuando no es posible determinar la glicemia. * La HbA 1c debe obtenerse cada 3 meses; nos proporciona una idea de la glicemia en los meses precedentes. Se considera como valor normal el 7% o menos. Si los valores de HbA 1c no se normalizan con la terapia oral dual, el próximo paso es el uso de insulina. La insulina de acción intermedia o de larga acción administrada al momento de acostarse es la primera elección, debido a la facilidad de su uso. Cuando se necesita aumentar la dosis de insulina por inyecciones de corta acción antes de las principales comidas, la sulfonilurea debe ser gradualmente suspendida, por cuanto la insulina preprandial y las sulfonilureas no funcionan bien cuando se administran en forma conjunta. * Usar exclusivamente jeringuillas desechables con agujas finas para la insulina. Los sitios de inyección deben ser rotados, de preferencia en muslos, nalgas y pared abdominal. * El agente hipoglicemiante más efectivo es la insulina; puede ser empleada cuando los valores de HbA 1c son elevados (>8.5%). La intolerancia o incapacidad de uso de cualquiera de los agentes hipoglicemiantes orales, son indicaciones para administrar insulina en cualquier momento de la diabetes tipo 2, y corrige cualquier tipo de hiperglicemia, siempre que se emplee en forma adecuada mediante monitoreo de glicemia. Cuando la HbA 1c tiene valores de 1.5% sobre lo normal, la insulina es la mejor elección. * La combinación de 2 agentes orales (metformina y sulfonilurea) debe ser considerada cuando en forma aislada han sido inefectivos, o cuando las circunstancias impiden el uso de insulina. La combinación de 2 agentes orales es más cara que la insulina más metformina y no ha demostrado mayores beneficios. * Para dieta Ver protocolo DM2.

3 HIPOGLICEMIA: Es rara en la población general, sin embargo es un problema en los diabéticos bajo tratamiento. La hipoglucemia es una reacción potencial en todos los pacientes que reciben insulina y el paciente debe recibir detallada información sobre la forma de evitarla. Esto incluye un apropiado ajuste del tipo y la dosis de insulina, la frecuencia de la administración junto con la adecuada proporción de las comidas. Los episodios aislados pueden no tener importancia. Los episodios recurrentes ameritan una revisión del tratamiento y los pacientes en crisis deben recibir carbohidratos de fácil absorción por vía oral, e inclusive infusiones hipertónicas de glucosa (al 10%) por vía endovenosa, caso de ser necesario. Los conductores de vehículos deben tener siempre disponible terrones de azúcar en su vehículo y evitar conducir si tienen demoras en su comida. CETOACIDOSIS DIABÉTICA: Problema: Estado agudo caracterizado por hiperglicemia, cetonuria, acidosis metabólica, grado variable de alteración de la conciencia y desequilibrio hidroelectrolítico. Afecta a pacientes con déficit absoluto de insulina. Las prioridades del tratamiento son restituir el déficit de insulina y el equilibrio de líquidos y electrolitos. Estos pacientes deben ser referidos a centro especializado. Medicamento de elección: insulina cristalina Dosis de carga: 10 a 15 U (0.15 U/kg de peso corporal), IV rápida. Dosis de mantenimiento: Infusión IV de insulina cristalina 5 a 10 UI/hora (0.1 U/kg). Si la glicemia baja a 250 mg/dl o menos, añadir dextrosa al 5% en agua y disminuir la dosis de insulina. Duración: En promedio 24 horas. Precauciones: Los niveles de la glucosa deben bajar al menos 50 mg/dl por hora y estabilizar en mg/dl, por riesgo de hipoglucemia, hipopotasemia y edema cerebral. Instrucciones: Inicialmente se recomienda iniciar con insulina regular por vía intravenosa a la dosis de 10 a 15 UI (0.15 UI/kg), seguida de una infusión IV de insulina cristalina 5 a 10 U/hora (0.1 UI/kg), disuelta en una solución salina al 0.9%. Esto se consigue diluyendo 100 U de insulina cristalina en 500 ml de solución salina (1 unidad por cada 5 ml), e ir ajustando la dosis de acuerdo a los niveles de glicemia que no deben bajar de /dl, momento en el que está indicado administrar suero glucosado al 5% con los líquidos parenterales y ajustar el goteo según los niveles de glicemia. El paciente debe recibir insulina NPH o lenta tan pronto normalice su glicemia y restituya la vía oral. Efectos indeseables: Hipoglucemia, hipokalemia, edema cerebral. Observaciones:

4 * Administrar solución salina isotónica 0.9%, 1000 ml a chorro durante las primeras 2 horas. 500 ml en las siguientes 2 horas. 300 ml cada hora, dependiendo de las cifras de presión arterial y presión venosa central.

5 * Solución de cloruro de potasio (electrosol K). Los primeros ml de solución salina no deben contener potasio. Luego añadir 20 meq de potasio a ml de solución salina al 0.9%, si las cifras de kalemia son iguales o inferiores a 3.5 meq/litro (una ampolla de electrosol K contiene 20 meq de K). * Monitorizar ph cada hora, administrar bicarbonato de sodio si el ph desciende a menos de 7. Cálculo del déficit de bicarbonato: HCO 3 = HCO 3 ideal - HCO 3 real (medido) x kg peso x 0.4. Del total dar la tercera parte. Monitorizar la glicemia, potasio, sodio, bicarbonato, PCO 2 y ph y las funciones vitales hasta que el paciente se estabilice completamente. * En casos de severa deshidratación y hemo-concentración se usará heparina de bajo peso molecular, SC.