Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía Tema ENFERMEDADES DE LA GLÁNDULA MAMARIA

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1 13. ENFERMEDADES DE LA GLÁNDULA MAMARIA Contenido Temático Embriología, anatomía y fisiología. Métodos de diagnóstico: - Historia clínica y examen físico. - Mamografía. - Ultrasonografía * - Ductografía. Biopsias (variedades, indicaciones, complicaciones). Trastornos inflamatorios e infecciosos: - Mastitis bacteriana. - Micosis Enfermedad de Mondor. Lesiones benignas (no proliferativos y proliferativos): - Mastopatía Fibroquística. - Hiperplasias. - Ectasia ductal. - Adenomas. - Fibroadenoma. - Necrosis grasa Papiloma. Lesiones malignas: - Carcinoma. - Frecuencia. - Etiología. - Evolución natural. - Diagnóstico. - Clasificación clínica (TNM). - Variedades histopatológicas. - Carcinoma in situ. - Carcinoma invasores. - Tratamiento. Cirugía mastectomía (cirugía conservadora de mama, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y resultados). Radioterapia. Quimioterapia. Hormonoterapia. Cáncer de mama en el hombre (Tumor Phyllodes). Embriología ** Es una glándula sudorípara muy modificada. ** El tejido conjuntivo vascularizado de apoyo se deriva sólo del mesénquima. Los rebordes mamarios aparecen de la quinta a la 6ta semana. Amastia: ausencia unilateral de una glándula mamaria. ** Politelia: pezones accesorios o supernumerarios. * Fisiología El desarrollo y función de la mama lo inician varios estímulos hormonales: - Estrógeno y progesterona. - Prolactina. - Oxitocina. - Hormona tiroidea. - Cortisol. - Hormona del crecimiento. La glándula mamaria sufre cambios en: * - Ciclo menstrual. - Embarazo. - Lactancia posparto. - Menopausia. - Ginecomastia. Métodos de diagnóstico Ultrasonido: el estudio diagnóstico que nos sirve para diferenciar lesiones sólidas y quistes en la glándula mamaria. * Trastornos Inflamatorios e Infecciosos Mastitis bacteriana: - Microorganismos más frecuentes: Staphylococcus aureus y otros estreptococos. * - Cuando hay crecimiento excesivo del microorganismo hay sensibilidad localizada, eritema e hipertermia. - El tratamiento varía desde cuidados locales, antibióticos, desbridación e incisiones. Micosis superficiales y profundas: - Son raras. - Las más frecuentes son blastomicosis y esporotricosis. - Se inician por inoculación intrabucal al succionar el lactante. - La afección por Cándida álbicans es una variante de micosis sistémica, debe evitarse factores que predispongan a la maceración. Enfermedad de Mondor: - Es una variante de tromboflebitis, afecta las venas superficiales de la pared anterior del tórax y la mama. - Puede iniciarse por algún procedimiento quirúrgico, procesos infecciosos y ejercicio con esfuerzo de la extremidad superior. - Las venas afectadas más frecuentes son: Mamaria externa y Toracoepigástricas. - Cura espontáneamente, no indica neoplasia. - Tratamiento: es con Salicilatos, compresas calientes y restricción del movimiento. 53

2 Enfermedades benignas de la Glándula Mamaria Dentro de las patologías más frecuentes de la glándula mamaria: - Mastopatía Fibroquística. - Displasia mamaria. Mastopatía Tipos: - Proliferativa. - No Proliferativa. Mastopatía Fibroquística: ** - Predispone para Cáncer. - Es una enfermedad frecuente entre los 40 y 50 años de edad. Puede presentarse desde los años. - Se caracteriza por dolor difuso de la mama, con frecuencia bilateral. - Diagnóstico: Palpación puede detectar tumoraciones francas o múltiples irregularidades (no llega a ser tumoración). Tratamiento: - Se pide la restricción de Cafeína y líquidos para evitar reacciones inflamatorias y evitar que los acinos se congestionen ya que estos están llenos de líquido. - 1ro se punciona el quiste, de éste sale un líquido verde y espeso que se lleva a Patología. - Si recurre la aparición del quiste, entonces ya no se punciona, solo se quita. Subclasificación de la Mastopatía: - Grado I Mastopatía Simple. Esta clasificación no se reconoce clínicamente, - Grado II Mastopatía con epiteliosis pero sin atipia celular. sólo se reconoce por medio de estudios de - Grado III Mastopatía con hiperplasia epitelial atípica. Patología. Enfermedades de la Glándula Mamaria Adenosis: Clínicamente solo se puede saber si es una Adenosis. - Adenosis Simple: Es el tipo más frecuente de hiperplasia epitelial extraductal. Se origina en cualquier parte del sistema ductal. * - Adenosis Mioepitelial: Se caracteriza por una hiperplasia de las células mioepiteliales y produce una fibrosis productiva moderada. - Adenosis Esclerosante: Aparece como un aumento de colágena y fibras reticulares. En el parénquima de la Adenosis esclerosante se ven calcificaciones pequeñas y multicéntricas. Enfermedades de la Glándula Mamaria Hiperplasia Epitelial Benigna: - Proliferación Celular Intraductal Epiteliosis. - Proliferación Celular Extraductal Adenosis. Enfermedades de la Glándula Mamaria Papiloma: Los papilomas solitarios de los conductos galactóforos son formaciones elongadas, vermiformes de 1-2 cm. de longitud. El 80% de los casos se presenta secreción serosa o sanguinolienta por el pezón * y rara vez se malignizan contrario a la Papilomatosis microscópica. El sitio más común es en la areola. Papilomatosis ductal: Son proliferaciones arborescentes del sistema ductal que tiene un núcleo fibrovascular en el interior de sus ramas y que están cubiertos por un epitelio. Debe diferenciarse de los tipos pseudopapilares de epiteliosis y del papiloma solitario. Papiloma Intraductal, es la causa más común de exudado sanguinolento por el pezón, característicamente es unilateral. * Cistoadenoma Papilar: Son lesiones similares a los papilomas que se encuentran dentro de los quistes preexistentes. Necrosis Grasa: Esta entidad no tiene un aspecto histológico diferente al que se observa en otros órganos y puede confundirse clínica y radiológicamente con un carcinoma. Ectasia Ductal: - Es una infección que se inicia con inflamación periductal y progresa hasta la destrucción y dilatación del sistema de conductos. - Clínicamente puede detectarse una tumoración palpable abajo de la areola, * presentar exudado por el pezón. - Ocurre más frecuentemente en mujeres perimenopáusicas o en pacientes premenopáusicas tardías. 54

3 Fibroadenoma: * - Es el tumor benigno más frecuente de mama. ** - Este término genérico se refiere a un tumor focal benigno con elementos glandulares y mesenquimatosos, en el que la mayor parte está constituido por tejido fibroso y el estroma puede circundar estructuras epiteliales. No es doloroso. - Estas tumoraciones ocurren principalmente en la 2a. y 3a. década de la vida y a la exploración física se detectan como tumoraciones bien delimitadas de consistencia de caucho. Todos se deben quitar, generalmente son solos. El carcinoma predominante que se presenta con el Fibroadenoma es el Ca Lobulillar in situ. * Tratamiento: - Historia Clínica. ** - Exploración. ** - Mamografía. ** - Hacer estudios completos. ** Enfermedades Malignas de la Glándula Mamaria. Cáncer de Mama: - Qué es el cáncer de mama? - Qué causa el cáncer de mama? - Cómo se detecta el cáncer de mama? - Cómo se diagnostica? - Cómo se trata el cáncer de mama? - Qué cuidados se tienen posteriores al tratamiento del cáncer de mama? Qué es el cáncer de mama? Es un crecimiento desorganizado y descontrolado de las células. La mayoría ocurren en los ductos. Solo algunos ocurren en los lóbulos (las células productoras de leche). Hay muchos tipos de cánceres de mama y cada uno está compuesto por un tipo distinto de células. Es el sitio de cáncer más común en mujeres y principal causa de muerte en mujeres de años. * Qué causa el cáncer de mama? Factores de riesgo: * - Edad: el riesgo aumenta durante la edad fértil y edad > 40 años. * - Historia familiar. * - Biopsias previas que muestran condiciones benignas. - Menarquia a edad temprana < 12 años. * - Menopausia tardía > 50 años. * - Primer hijo después de los 30 años. - Dieta alta en grasas. - Obesidad. - Mutación de genes. - Nuliparidad. Cómo se diagnostica? No se hace mamografía en menores de 40 años porque hasta entonces la mama es muy densa y se pueden malinterpretar los resultados. ** Clasificación Clínica ** Etapa I: - Tumor < 2 cm de diámetro. - Ganglios, si existen no se sienten metastásicos. - Sin metástasis distantes. Etapa II: - Tumores > 5 cm de diámetro. - Ganglios, si son palpables, no fijos. - Sin metástasis distantes. Etapa III: - Tumor > 5 cm de diámetro. - Tumor de cualquier tamaño con invasión de piel unida a la pared torácica. Etapa IV: - Con metástasis distantes. Cáncer de Mama 75% de las mujeres con cáncer de mama no tienen antecedentes. El simple hecho de ser mujer la pone en riesgo. El cáncer de mama es más común en mujeres mayores de 50 años, pero se presenta en todas las edades, promedio años. El tamaño NO tiene relación con el riesgo, pero si puede dificultar el examen y la posibilidad de retrasar el diagnóstico. La lactancia tiene muchos beneficios, pero en realidad NO reduce o reduce en muy poco el riesgo de padecer cáncer. 55

4 El cáncer NO es causado por heridas o traumatismos, sin embargo cuando un cáncer está presente, éste frecuentemente es detectado cuando la mujer se toca posterior a un traumatismo. Cómo se diagnostica el cáncer de mama? La mayoría de las masas NO son cáncer. Sin embargo, es importante realizar el diagnóstico definitivo, en lugar de asumir que no es peligroso. El principal signo o síntoma de un carcinoma de mama es una tumoración dura no dolorosa de la glándula mamaria. ** - Signos graves de carcinoma avanzado localmente: + Ulceración de la piel. + Edema limitado de la piel (menos de un tercio de la piel de la mama afectada). + Fijación sólida del tumor a la pared del tórax. + Ganglios linfáticos axilares de 2.5 cm de diámetro transverso o mayores. + Fijación de los ganglios axilares a la piel o estructuras profundas de la axila. Auto examen, Diagnóstico radiológico, Mastógrafo y Mamografías. La mayoría de los cánceres tempranos no duelen, sin embargo algunos se asocian a sensaciones anormales como inflamación o quemaduras. La mamografía puede detectar cánceres en estadíos tempranos, antes de que la tumoración se pueda sentir, por lo que es el estudio de elección. ** Durante la mamografía la mama es comprimida, y aunque es un poco molesta NO causa daño a la mama, ni es dolorosa. Un buen momento para hacerla es recién terminado el período menstrual (es menos sensible). La mamografía no detecta un 10-15% de todos los cánceres. Cualquier masa sospechosa deberá ser investigada. Cómo se trata el cáncer de mama? La sobrevida es similar cuando se realiza cirugía conservadora a la que se obtiene con mastectomía total o radical modificada. En una mastectomía radical el drenaje que se utiliza como ideal es el drenaje cerrado tipo Drenovac. La historia familiar NO contraindica terapéutica conservadora. La decisión acerca del tratamiento por usar deberá tomar en cuenta varios factores como el estadío, estilo de vida, composición corporal, etc. Con adecuada cirugía, NO hay razón para retrasar la reconstrucción. De hecho es mejor, ya que es la única cirugía en la que los resultados con la reconstrucción inmediata son mejores. El embarazo NO debe ser evitado en mujeres quienes están libres de cáncer y no están bajo ningún tratamiento. Radioterapia Cáncer de Mama: - Los rayos pueden causar un enrojecimiento temporal, parecido a la quemadura solar. - Ésto puede ser aliviado con cremas y disminuye después de que termina el tratamiento. - El tipo de rayos que se usan no permanecen en el cuerpo. - Por otro lado la sensibilidad que surge con el tratamiento no es razón para evitar contacto. Tratamiento con quimioterapia La quimioterapia se da a muchas mujeres con estadíos tempranos, para reducir la posibilidad de recurrencias (metástasis). Mejor resultado con poliquimioterapia que con monoterapia. * También, se puede dar preoperatoriamente en estadíos tempranos, para reducir el tamaño de la masa tumoral. El uso de Tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama contralateral. Fue eficaz en mueres > 70 años. * Cuidados Posteriores Solo las mujeres con cáncer invasivo ameritan exámenes de rutina anuales además de la mamografía. Los exámenes incluyen rayos X y de sangre. Si el cáncer ya está presente, los estrógenos SÍ pueden estimular su crecimiento, siempre y cuando éstos tengan receptores para estrógenos. Administración de estrógenos, ésto es un punto controversial, ya que hay pacientes quienes pueden recibir hormonas si el cáncer estaba en estadíos tempranos y no era sensible a los estrógenos. 56

5 Enfermedad Diseminada El cuerpo puede tener ciertas molestias y dolores como aquellas causadas por las artritis o la osteoporosis no necesariamente relacionadas con el cáncer. Es importante discutir las sensaciones específicas con su doctor. Variedades Histopatológicas Carcinoma lobulillar in situ No infiltatrante. Carcinoma adenoideo quístico Infiltrante. Carcinoma ductal in situ No infiltatrante. Carcinoma apócrino Infiltrante. Enfermedad de Paget del pezón Infiltrante. Carcinoma de origen lobulillar Infiltrante. Carcinoma ductal infiltrante con fibrosis Infiltrante. Carcinoma de células escamosas Carcinoma medular Infiltrante. (epidermoide) Infiltrante. Carcinoma mucinoso Infiltrante. Sarcomas Infiltrante. Carcinoma tubular Infiltrante. Linfomas Infiltrante. Carcinoma papilar Infiltrante. Carcinoma inflamatorio Infiltrante. Carcinoma Lobulillar in situ Corresponde solo a mujeres. La edad promedio del diagnostico años. 90% de las mujeres son premenopáusicas. 90% tienen actividad de receptor de estrógeno, 12 veces más en caucásicos que en raza negra. Carcinoma Ductal in situ Preferencia en mujeres, pero constituye el 5% del total de Ca de la mama en varones. Se presenta casi siempre en los 1ros años de la menopausia. 55% tiene receptores para estrógeno. Enfermedad de Paget del pezón Se presenta como una erupción eccematoide crónica del pezón. Casi siempre se acompaña de un Ca Intraductal o Invasivo subyacente. Se presenta como un tumor costroso, escamoso, hiperémico y crecido que ocupa la superficie del pezón y areola. Síntomas: hipersensibilidad, prurito, ardor y hemorragia intermitente. Carcinoma Ductal Infiltrante con fibrosis El Cáncer de mama invasivo más común (78%). ** Se presenta en la peri menopausia o posmenopáusica, en el 6to decenio de vida, como una masa solitaria, insensible, firme y mal definida. De manera característica el tumor posee un borde impreciso que se define mejor por palpación que por inspección. Carcinoma medular Se origina en los conductos grandes. Por lo general la lesión se encuentra en la profundidad de la mama y es movible. Menos del 10% se detectan receptores de estrógeno o progesterona. Carcinoma mucinoso Limitado en gran parte a la población de edad avanzada. Características patológicas: la superficie de corte es brillante y gelatinosa. Carcinoma papilar Suele presentarse en el 7mo decenio. Se ha observado en un número desproporcionado de pacientes no caucásicas. Suele ser pequeño y rara vez crece más de 2-3 cm de diámetro, están bien circunscritos. Angiosarcoma El intervalo promedio entre la mastectomía y el inicio del Angiosarcoma es de 10.5 años. 60% de las pacientes tiene antecedente de radioterapia postoperatoria. 57

6 Linfomas Se presentan como una lesión grande (tamaño medio de 4 cm) en la posmenopáusica. Frecuencia alta de ganglios axilares positivos a tumor. Cáncer de Mama Masculino (Phylloides) Ocurre en menos del 1%. Los varones judíos y de raza negra tienen mayor incidencia. 1/5 parte de estas afecciones inicia con ginecomastia. * La frecuencia máxima es entre 60 y 69 años. Características clínicas: masa mamaria, retracción o exudado por el pezón, fijación a la piel, ulceración y dolor. Tratamiento: mastectomía radical modificada y radiación postoperatoria. La principal vía de diseminación es por continuidad. * 58

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