ALGORITMOS DE ACTUACIÓN EN CASO DE INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA

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Montserrat Isabel Cárdenas Vidal
hace 6 años
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1 ALGORITMOS DE ACTUACIÓN EN CASO DE INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA SERVICIO DE PEDIATRÍA SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL DE SAGUNTO 2013

2 1. SOSPECHA CLÍNICA Menores de 2 años con fiebre sin foco. Síntomas miccionales o clínica compatible. Fiebre con foco poco evidente más anomalía genitourinaria. Paciente con foco para la fiebre, pero no evoluciona correctamente con el tratamiento adecuado. Si existe foco claro de fiebre (otitis, neumonía, bronquiolitis, GEC, etc.) no es necesario el despistaje de ITU. Si existen síntomas miccionales aislados deberemos descartar vulvovaginitis/balanitis. Tabla I. Signos y síntomas más frecuentes de infección urinaria según edad: Neonatos Menores de 2 años Escolares Ictericia Diarrea Vómitos Sepsis Estancamiento ponderal Fiebre Estancamiento Vómitos Dolor abdominal o lumbar ponderal Fiebre Inicio de incontinencia Vómitos Dolor abdominal urinaria Fiebre Inicio de incontinencia Disuria urinaria Polaquiuria Urgencia miccional 2. PRUEBAS IMPRESCINDIBLES PARA EL DIAGNÓSTICO ANORMALES Y SEDIMENTO. URINOCULTIVO. Tabla II. Criterios diagnósticos de urocultivo positivo según técnica de recogida Chorro miccional Bolsa colectora Sondaje vesical Punción suprapúbica > colonias/ ml > colonias/ ml > colonias/ml Cualquier recuento de Gram ó > 1000 colonias/ml de Gram + 3. RECOGIDA DE ORINA (ver anexo I) NIÑOS CONTINENTES: Chorro miccional medio. LACTANTES Y NEONATOS: Bolsa perineal. a) Sedimento normal: cursamos Urinocultivo. - 2

b) Sedimento patológico: Leucocituria significativa ( >10 leucos/campo; >50 leucos/campo) y/o Nitritos positivos, y/o Bacteriuria Sedimento y Urinocultivo por sondaje como 1ª opción (excepto en

ALGORITMO ANTE LA SOSPECHA DE ITU FEBRIL < 3 MESES INGRESO Ampicilina + Gentamicina IV (1)(2)(3)(4)(5) > 3 MESES CUMPLE CRITERIOS DE INGRESO? SÍ NO INGRESO CONTROL AMBULATORIO por pediatra en 48 h.

3 b) Sedimento patológico: Leucocituria significativa ( >10 leucos/campo; >50 leucos/campo) y/o Nitritos positivos, y/o Bacteriuria Sedimento y Urinocultivo por sondaje como 1ª opción (excepto en neonatos o niños con fimosis importante, en el que se intentará punción suprapúbica bajo control ecográfico). De entrada en aquellos casos con sospecha importante o no demorable. 4. ALGORITMO ANTE LA SOSPECHA DE ITU FEBRIL < 3 MESES INGRESO Ampicilina + Gentamicina IV (1)(2)(3)(4)(5) > 3 MESES CUMPLE CRITERIOS DE INGRESO? SÍ NO INGRESO CONTROL AMBULATORIO por pediatra en 48 h. (Citar a CCEE Nefrología pediátrica si urocultivo +) ENTREGAR RECOMENDACIONES A LOS PADRES Cefixima oral 8 mg/kg/día cada 12-24h durante 10 días (Denvar / Necopen 100mg/5ml). Max 400mg/día. Alternativa: Amox-clav 40 mg/kg/día; cefuroxima 15 mg/kg/día Gentamicina IV Continúa la clínica a las 48 h? (1)(2)(3)(4)(5) SÍ NO ECOGRAFÍA URGENTE INGRESO Gentamicina IV (1)(2)(3)(4)(5) SEGUIMIENTO CONSULTAS EXTERNAS 1) En niños con nefropatía instaurada o si se llega al diagnóstico de sospecha por leucocituria aislada cambiar por cefotaxima o ceftriaxona 2) En aquellos casos indicados realizar niveles de gentamicina (ver protocolo del servicio). 3) A las h afebril pasar a vía oral según antibiograma y completar 10 días. 4) Ecografía renal. 5) En > 1 m: Gentamicina iv: 5 mg/kg/día c/24 h, en < 1 mes a dosis según protocolo neonatología. - 3

4 5. ALGORITMO ANTE LA SOSPECHA DE ITU AFEBRIL Recogida de orina como se explica en el apartado 3. Entregar Recomendaciones al alta a los padres. Tratamiento (3-4 días): Amoxicilina clavulánico, cefalosporinas de 1ª ó 2ª, fosfomicina, nitrofurantoina. 6. RECOMENDACIONES GENERALES AL ALTA Aporte de líquidos adecuados/día para disminuir la concentración de bacterias en el tracto urinario. Fomentar el vaciamiento vesical periódico con micciones en nº aprox de 5/día. Higiene perineal y genital adecuada, de adelante atrás en niñas. Corrección del estreñimiento si lo hubiese. 7. CONSIDERACIONES DURANTE EL SEGUIMIENTO EN AP En aquellos niños no continentes, en los que estando indicado, no sea posible la recogida de orina por sondaje uretral, extremar el método de recogida por bolsa perineal. Si la evolución clínica es buena, no requiere urinocultivo de control. En los casos de ITU de vías altas confirmadas, que no requieran ingreso, solicitar a la vez que la interconsulta a Nefrología pediátrica, la ecografía renal. En los casos de ITU afebril está indicada la solicitud de ecografía: Paciente que no controla la micción y no tiene una eco prenatal o postnatal normal. Disfunción vesical. Masa abdominal o vesical. Creatinina elevada. ITU por un microorganismo distinto a E. Coli. ITU recurrente. 8. DERIVACIÓN A CCEE DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Tras un episodio de ITU febril. Infección urinaria atípica (germen no habitual, fiebre > 48 h tras antibioterapia). ITU recurrente. - 4

5 Disfunción vesical. Anomalías nefrourológicas estructurales, riñón único o anomalía funcional. Alteraciones de la función renal (urea, creatinina, osmolaridad urinaria). Hipertensión arterial y /o proteinuria. Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o ERC. 9. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Edad menor de 3 meses. Malformaciones del sistema urinario: RVU, uropatía obstructiva, displasia renal, riñón único. Inmunodeficiencia primaria o secundaria. Alteraciones electrolíticas o de la función renal. Afectación del estado general. La imposibilidad de utilizar terapia oral. Sospecha de mal control por el entorno familiar. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. ANEXO I. MÉTODOS DE RECOGIDA DE ORINA CHORRO INTERMEDIO: Debe emplearse siempre en niños y niñas continentes. Método: 1) Mantener un intervalo de tiempo prolongado entre dos micciones, para favorecer el crecimiento bacteriano. 2) Desechar la primera parte de la micción con el fin de arrastrar la flora uretral. 3) Lavado con jabón, enjuagado con agua y secado de área periuretral. 4) Recoger la orina con el meato uretral descubierto. 5) Refrigerar la muestra a 4ºC hasta su transporte al laboratorio. BOLSA RECOLECTORA: Empleada en niños y niñas no continentes. Alta tasa de contaminación. Con técnica adecuada, aproximadamente el 10% de las muestras de niños sanos mostrarán > ufc/ml. Por su alto VPN útil para descartar diagnóstico de ITU en niños <2 años. Método: 1) Lavado de genitales (área periuretral) con agua jabonosa. - 5

6 2) Enjuagado abundante con agua y secado con gasa estéril. 3) Colocación de la bolsa adhesiva. 4) Mantener al niño levantado para prevenir que la orina toque la piel o entre en la vagina. 5) Retirar la bolsa inmediatamente que el niño ha orinado. 6) Refrigerar la muestra a 4ºC hasta su transporte al laboratorio. MICCIÓN LIMPIA: En niños y niñas no continentes. Equivalente al chorro intermedio. Método: 1) Lavado con jabón, enjuagado con agua y secado del área periuretral. 2) Estímulo miccional y observación directa. 3) Recoger la muestra tras iniciar el niño la micción espontánea. SONDAJE VESICAL: o En niños y niñas no continentes. o Método estéril: 1) Lavado de genitales con agua jabonosa y secado con gasas estériles. 2) Lavado quirúrgico de manos y guantes estériles de la persona que realiza el sondaje. 3) Catéter: sonda de alimentación o sonda de Lee (4-6 Fr.). 4) Obtener muestra para anormales, sedimento y urinocultivo. PUNCIÓN SUPRAPÚBICA: o Niños y niñas <12 meses, con un % de aciertos variable (30-80%) según la experiencia de la persona que la realiza. La ecografía mejora el rendimiento de la técnica hasta el 90-95% de aciertos. o Método estéril: 1) Confirmar al menos 1 hora desde la última micción. 2) Desinfección de la zona de la punción (clorhexidina). 3) Lavado quirúrgico de manos y guantes estériles. 4) Material: jeringa de 2.5ml, con aguja de 22G y 2.5cm de longitud. 5) La presión suave sobre los rectos a nivel de la sínfisis pubiana en las niñas y del pene en los niños, puede evitar la micción espontánea durante el procedimiento. 6) Lugar de la punción: 1-2 cm en la línea media por encima de la sínfisis pubiana, con inclinación caudal de 10-20º sobre la perpendicular. Introducir la aguja un máximo de 2.5cm, aspirando durante la introducción hasta la obtención de orina. 7) Obtener muestra para anormales, sedimento y urinocultivo. - 6

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