BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA JULIO 2009/ Vol.21 /Nº 29

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA JULIO 2009/ Vol.21 /Nº 29 ENFERMEDAD RESPIRATORIA GRAVE COINCIDENTE CON LA CIRUCULACIÓN DE LA GRIPE H1N1 (I) (*) A principios de abril de 2009 se informó al Ministerio de Salud de Méjico de un importante incremento en la notificación de pacientes que requerían hospitalización por neumonía y un inusitado número de muertes. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), a cargo de la Dirección General de Epidemiología percibió un particular incremento en adultos de 20 a 40 años y un incremento de casos de gripe confirmados por laboratorio. La temporada de gripe en Méjico va de octubre a marzo, con un apreciable aumento de la tasa de mortalidad en personas mayores (3), similar al patrón observado en otras zonas de clima templado, como Estados Unidos (4,5). El hallazgo simultáneo de un virus gripal H1N1 (S-OIV) (6) de origen porcino en niños infectados en Estados Unidos (7) dio lugar a una rápida respuesta del sistema de alertas de salud pública de Méjico. Desde el 24 de marzo hasta el 29 de abril de 2009 se declararon casos de neumonía grave, incluyendo 100 muertes, al SINAVE en repuesta a la solicitud de datos de pacientes que habían requerido hospitalización por neumonía grave. Durante este periodo, de muestras nasofaríngeas que se enviaron al Laboratorio Nacional de Referencia, (42%) resultaron positivas para el subtipo de gripe A. De estas muestras (70%) fueron confirmadas al nuevo virus S-OIV mediante la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (PCR). En este artículo se evalúa la serie de casos de neumonía grave y se compara el patrón de edad respecto a la morbilidad y la mortalidad con patrones de epidemias de gripe recientes en Méjico. Los factores epidemiológicos cruciales, tales como el patrón de edad de morbilidad y mortalidad durante la epidemia de 2009, son inferidos, debido a la limitada disponibilidad de pruebas diagnósticos y de datos. Dada la relativamente rápida expansión mundial de este nuevo patógeno (8), la identificación precoz de grupos de riesgo de neumonía grave puede ayudar a priorizar el uso de vacunas y fármacos antivirales de cara a un abastecimiento limitado. MÉTODO Vigilancia epidemiológica El SINAVE se implantó en septiembre de 1995 para coordinar los procedimientos de vigilancia a nivel nacional. El SINSVE recibe semanalmente informes de 117 enfermedades de de los (96%) hospitales y centros de atención primaria públicos y privados de Méjico. Desde 2006 la vigilancia de la gripe se lleva a Periodo de estudio Se define el periodo de estudio como el intervalo de tiempo desde la fecha de comienzo de los síntomas del primer caso sospechoso de neumonía atípica (24 de marzo) al 29 de abril, cuando cesó la declaración selectiva de neumonía grave. Se han estudiado los registros de pacientes con neumonía grave de la base de datos. De estos registros, en 821 (38%) se indicaba la fecha de hospitalización por neumonía, y en 100 casos (5%) se produjo la muerte del paciente. Aunque el SINAVE recogió solo una parte de todas las hospitalizaciones por neumonía, estos son los mejores datos actualmente disponibles sobre el incremento de neumonía grave durante este periodo. A partir de los registros nacionales se obtuvieron datos específicos por edad de los casos de neumonía y gripe y de las correspondientes muertes durante el pico de gripe estacional desde 2005 hasta 2008 (9). Puesto que puede haber una subdeclaración en el SINAVE y no se espera que haya sesgo de declaración según la edad, comparamos la proporción de pacientes en cada grupo de edad entre el periodo de estudio y los periodos previos de gripe estacional. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD. 170

2 RESULTADOS La serie temporal de casos confirmados por laboratorio del Distrito Federal y de Méjico de 2005 a abril de 2009 se muestra en la figura 1. Los periodos de máxima incidencia ocurrieron en noviembre y diciembre, de enero a marzo y de noviembre a febrero durante las tres anteriores temporadas de gripe ( ). La temporada de gripe en el Distrito Federal coincidió con el resto de los países durante la mayor parte de este periodo. La distribución de los porcentajes por edad de la mortalidad y la morbilidad (figura 2 y 3) para todos los pacientes con neumonía grave durante la epidemia de 2009, muestra un cambio marcado al afectar a personas de entre 5 y 59 años, cuando se compara con las distribuciones observadas durante los periodos previos de gripe epidémica. Se observaron similares resultados con los datos referidos únicamente al Distrito Federal. El cambio registrado en la proporción de adultos jóvenes que murieron por neumonía se observa fácilmente en los datos del periodo estudiado, cuando se compara con las temporadas de gripe previas (figura 2). Se observaron incrementos en el porcentaje de muertes en subgrupos de pacientes de 5 a 58 años, representando el 87% de las muertes por neumonía grave durante el estudio, al compararlo con el 17% de media durante las anteriores temporadas. Los incrementos del porcentaje oscilaron de un factor de 1,2 a un factor de 11,7 (se multiplicaron por.), con disminución del porcentaje en el subgrupo de pacientes menores de cuatro años (0,3) y en subgrupos de pacientes de 60 o más años (0 a 0,3) (tabla 1). Los cambios en la morbilidad fueron pronunciados, ya que el 71% de casos de neumonía grave ocurrieron en pacientes entre 5 y 59 años, al compararlo con una media del 32% en este grupo de edad durante los periodos anteriores (figura 3). Figura 1.- Serie temporal de casos confirmados de gripe en El Distrito Federal y en Méjico, según el mes (enero de 2005 a abril de 2009). Datos del Laboratorio Nacional de Referencia 171

3 Figura 2.- Distribución del porcentaje de muertes por neumonía grave durante el periodo de estudio de 2009, comparado con las temporadas de gripe desde 2006 a 2008, en Méjico, según grupos de edad Figura 2.- Distribución de porcentajes de neumonía grave durante el periodo de estudio de 2009, y de las temporadas gripales de 2005 a 2008, en Méjico, por grupos de edad 172

4 Tabla 1.- Proporción de Mortalidad por Neumonía grave, según grupos de edad durante el periodo de estudio de 2009 y las temporadas de gripe de 2006 a 2008 en Méjico* Grupo de edad Temporadas Mortalidad 24 de marzo a 29 de abril de 2009 Porcentaje Ratio (periodo de estudio/periodo de referencia , , , , , , , , , , , , , ,2 = ,1 *Datos obtenidos del Sistema Naconal de Información sanitaria y del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) (*)Traducción de: N Engl J Med 361;7 agosto13, 2009 Referencias Sistema Nacional 1. de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE). Mexico City: Mexico Ministry of Health. (Available at htm.) 2. Viboud C, Alonso WJ, Simonsen L Influenza in tropical regions. PLoS Med 2006;3(4):e Chowell G, Viboud C, Wang X, Miller M. Evaluating vaccination strategies against pandemic influenza in Mexico. Geneva: World Health Organization, Serfling RE. Methods for current statistical analysis of excess pneumoniainfluenza deaths. Public Health Rep 1963; 78: Reichert TA, Simonsen L, Sharma A, Pardo SA, Fedson DS, Miller M. Influenza and the winter increase in mortality in the United States, Am J Epidemiol 2004;160: A/Texas/04/2009(H1N1) gene sequence. Bethesda, MD: National Center for Biotechnology Information, (Accessed July 20, 2009, at gov/nuccore/ ?report=genbank.) 7. Swine influenza A (H1N1) infection in two children Southern California, March April MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58: Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR): influenza A(H1N1). Geneva: World Health Organization, (Accessed July 20, 2009, at int/csr/disease/swineflu/en/index.html.) 9. Sistema Nacional de Información en Salud [National System of Health Care Information]. Mexico City: General Directorate of Health Care Information. (Accessed July 20, 2009, at mx/.) 10. Simonsen L, Olson DR, Viboud C, Taylor RJ, Miller MA, Reichert T. Pandemic influenza and mortality: past evidence and projection for the future. In: Knobler SL, Mack A, Mahmoud A, Lemon SM, eds. The threat of pandemic influenza: are we ready? Washington, DC: National Academy Press, 2005: Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, Arden NH, Cox NJ, Fukuda K. Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. J Infect Dis 1998;178: Olson DR, Simonsen L, Edelson PJ, Morse S. Epidemiological evidence of an early wave of the 1918 influenza pandemic in New York City. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102: Andreasen V, Viboud C, Simonsen L. Epidemiologic characterization of the 1918 influenza pandemic summer wave in Copenhagen: implications for pandemic control strategies. J Infect Dis 2008;197:

5 Chowell G, Bettencourt LM, Johnson N, Alonso WJ, Viboud C. The influenza pandemic in England and Wales: spatial patterns in transmissibility and mortality impact. Proc Biol Sci 2008;275: Chowell G, Ammon CE, Hengartner NW, Hyman JM. Estimation of the reproductive number of the Spanish flu epidemic in Geneva, Switzerland. Vaccine 2006;24: Barry JM, Viboud C, Simonsen L. Cross-protection between successive waves of the influenza pandemic: epidemiological evidence from US Army camps and from Britain. J Infect Dis 2008;198: Miller MA, Viboud C, Balinska M, Simonsen L. The signature features of influenza pandemics implications for policy. N Engl J Med 2009;360: Francis JT. On the doctrine of original antigenic sin. Proc Am Philos Soc 1960; 104: Simonsen L, Reichert TA, Miller MA. The virtues of antigenic sin: consequences of pandemic recycling on influenzaassociated mortality. In: Options for the control of influenza V. International Congress Series 2004;1263: Miller MA, Viboud C, Olson DR, Grais RF, Rabaa MA, Simonsen L. Prioritization of influenza pandemic vaccination to minimize years of life lost. J Infect Dis 2008;198: Viboud C, Tam T, Fleming D, Miller MA, Simonsen L Influenza epidemic, England and Wales, Canada, and the United States. Emerg Infect Dis 2006;12: Neustadt R, Fineberg H. The epidemic that never was: policy-making and the swine flu affair. New York: Vintage Books, COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 29, del 19 al 25 de julio de 2009) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se ha declarado cinco brotes epidémicos: uno de Intoxicación Alimentaria en Riopar (Albacete), uno de Intoxicación alimentaria en Arcas del Villar (Cuenca), uno Intoxicación alimentaria en Cuenca (Cuenca), uno de Intoxicación alimentaria en Calera y Chozas (Toledo), uno de Tuberculosis pulmón en Talavera de la Reina (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se han notificado casos de enfermedad meningocócica. 174

6 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2009 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 29 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE ** ** TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

7 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2009 ENFERMEDAD SEMANA = 29 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2009 SEMANA= 29 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 44 45, , , ,3 CIUDAD REAL 53 44, , , CUENCA , , , ,8 GUADALAJARA , , , ,3 TOLEDO 64 30, , , ,3 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,9 176