DIPLOMADO EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR. Unidad 1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

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1 DIPLOMADO EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR Unidad 1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

2 DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN Diagnóstico de la hipertensión arterial El proceso diagnóstico de hipertensión arterial debe estar basado en: 1. Establecer los niveles de presión arterial. 2. Identificar posibles causas de hipertensión arterial secundaria. 3. Evaluar el riesgo vascular, buscando otros factores de riesgo asociados, lesión de órgano blanco y enfermedades concomitantes. La historia clínica de todo paciente hipertenso debe incluir: 1. Tiempo de evolución de los niveles elevados de tensión arterial. 2. Síntomas que sugieran causas secundarias de hipertensión arterial e ingestión de medicamentos o sustancias que puedan aumentar los niveles de tensión arterial. 3. Estilo de vida: dieta, ingestión de sal y alcohol, tabaquismo, actividad física. 4. Terapia antihipertensiva previa. 5. Factores personales, familiares y ambientales que pueden tener alguna influencia sobre los niveles de tensión arterial. La búsqueda de lesión de órgano blanco debe incluir: 1. Electrocardiograma: permite la detección de arritmias, isquemia, defectos de conducción e hipertrofia ventricular. 2. Ecocardiograma: permite evaluar el grado de hipertrofia ventricular, y clasificarla en concéntrica o excéntrica. Al mismo tiempo permite evaluar la función contráctil del miocardio. 3. Doppler carotídeo: permite estimar alteraciones a nivel de las arterias carótidas determinar la presencia de placas ateoscleróticas. 4. Detección de lesión renal: se basa en elevación de niveles de creatinina o incremento en la excreción urinaria de albúmina (micro o macroalbuminuria). Tamización de formas secundarias de hipertensión arterial Pueden estar indicados procedimientos adicionales de diagnóstico para identificar causas de HTA, particularmente en quienes. 1. La edad, historia clínica, examen físico, severidad de la hipertensión o los hallazgos iniciales de laboratorio sugieran causas secundarias. 2. Quienes tengan pobre respuesta al tratamiento farmacológico. 3. Cuando la presión arterial aumente, sin razón aparente, después de haber estado bien controlada. 4. Cuando el comienzo de la HTA es repentino. Debe sospecharse feocromocitoma en pacientes con hipertensión lábil o con paroxismos de hipertensión acompañados de cefalea, palpitaciones, palidez y sudoración. El descenso de la presión en extremidades inferiores o el retraso o ausencia de pulsos femorales puede indicar coartación aórtica. Obesidad troncular, intolerancia a carbohidratos y estrías y púrpura sugieren síndrome de Cushing. Algunas claves clínicas que pueden ofrecer las pruebas de laboratorio incluyen hipokalemia (hipopotasemia) no provocada en aldosteronismo primario; hipercalcemia en los casos de hiperparatiroidismo y creatinina elevada o análisis de orina anormal cuando hay enfermedad parenquimatosa renal. 14 HIPERTENSIÓN - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO

3 Enfermedad renal parenquimatosa: es la causa más común de hipertensión arterial secundaria. Se descarta si el parcial de orina y los niveles de creatinina sérica son normales en mediciones repetidas. Hipertensión renovascular: constituye la segunda causa de hipertensión arterial secundaria. En aproximadamente 75% de los pacientes con hipertensión renovascular, la estenosis de la arteria renal es secundaria a aterosclerosis (especialmente en ancianos). La displasia fibromuscular es responsable de 25% de los casos (es la causa más común en adultos jóvenes). Los signos de estenosis de arteria renal son hipokalemia, poliglobulia y disminución progresiva de la función renal. La angiografía de arterias renales es el método diagnóstico de elección. Feocromocitoma: la determinación de catecolaminas (noradrenalina o adrenalina) y metanefrinas en una muestra de orina en 24 horas es el método de detección, con sensibilidad mayor de 95%. Aldosteronismo primario: la medición de niveles séricos de potasio es el método de tamización. Sin embargo, sólo 80% de pacientes presenta hipokalemia en fases tempranas. El diagnóstico puede ser confirmado por medio de la prueba de supresión con fludrocortisona. Síndrome de Cushing: hipertensión es un hallazgo frecuente en el síndrome de Cushing. La determinación de la excreción urinaria de cortisol en 24 horas es el índice más práctico para establecer un exceso en la secreción de cortisol. El diagnóstico es confirmado por medio de la prueba de supresión con dexametasona. Coartación de aorta: es poco frecuente. Puede observarse en niños y adultos jóvenes y su diagnóstico se basa en el examen físico: soplo sistólico que se ausculta en pared anterior del tórax, disminución del pulso femoral en relación con el pulso radial, hipertensión arterial en miembros superiores, con niveles de tensión arterial normales o bajos en miembros inferiores. Clasificación de hipertensión arterial y tratamiento El objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y prolongar la vida útil de los individuos con la mínima intervención posible. Actualmente existe evidencia científica suficiente a partir de estudios aleatorios y controlados que demuestra que la reducción en las cifras de presión arterial, utilizando medidas farmacológicas disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales. Desde la publicación del Sexto Comité Nacional Conjunto para prevención, evaluación y tratamiento de hipertensión, publicado en 1997, han sido desarrollados y publicados múltiples estudios clínicos de gran escala. La decisión de reunir nuevamente al grupo de expertos para realizar el Séptimo Comité, se basó en cuatro factores: publicación de nuevos y múltiples estudios observacionales y ensayos. Para la primavera del 2011 se espera la publicación de las Guías del Octavo Comité Nacional Conjunto. Dentro de la clasificación propuesta, fue designada una nueva categoría, denominada prehipertensión, y los que se denominaban estadíos 2 y 3 fueron reunidos en una sola categoría (Tabla 3). La prehipertensión no es una categoría de enfermedad. Más bien, es una designación para identificar a los individuos con alto riesgo de desarrollar HTA, para que, tanto pacientes como médicos, presten atención al riesgo y estén preparados para intervenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad. Los individuos prehipertensos no son candidatos para recibir terapia farmacológica basado en sus niveles de presión arterial, en tanto que sí deberían ser firmemente advertidos sobre la conveniencia de llevar unos estilos de vida saludables para reducir la posibilidad de desarrollo de hipertensión arterial en el futuro. De otra parte, los prehipertensos diabéticos o con enfermedad renal deberían ser considerados candidatos a una apropiada terapia farmacológica si el Propuesta de Clasificación de Hipertensión Arterial Normal Prehipertensión Hipertensión estadío 1 Hipertensión estadío 2 Tensión arterial sistólica <120 mm Hg mm Hg mm Hg >159 mm Hg Tensión arterial diastólica < 80 mm Hg mm Hg mm Hg > 99 mm Hg Tabla Séptimo Clasificación Comité Conjunto de hipertensión y propuesta arterial de clasificación en adultos, de hipertensión según el arterial. HIPERTENSIÓN 15

4 intento de modificación de estilos de vida no es suficiente para reducir su tensión arterial a niveles de 130/80 mmhg o menos. De los adultos de 35 o más años de edad 17% de aquellos con presión sanguínea normal y 37% de aquellos con presión sanguínea en el rango de prehipertensión progresan a hipertensión declarada en el lapso de 4 años si no ha habido cambios en el estilo de vida o intervención farmacológica. Esta clasificación no estratifica los hipertensos según la presencia o ausencia de factores de riesgo o daño de órganos vulnerables para hacer diferentes recomendaciones de tratamiento, según estén presentes algunos de ellos o ambos. El Séptimo Comité Nacional Conjunto sugiere que todas las personas con HTA (Estadios 1 y 2) sean tratadas. El objetivo de tratamiento para los hipertensos sin otras patologías acompañantes es de <140/90 mmhg. El objetivo para los prehipertensos sin patologías asociadas es reducir la PA hasta lo normal con modificación de estilos de vida y prevenir el aumento progresivo de la PA usando dichas recomendaciones. Para medir adecuadamente la tensión arterial se debe contar con un equipo calibrado y un brazalete del tamaño apropiado. El paciente debe permanecer sentado, en silencio, durante 5 minutos, con los pies en el suelo y el brazo a nivel del corazón. 2. Reconocer causas de hipertensión arterial. 3. Demostrar la presencia o ausencia de compromiso de órgano blanco y enfermedad cardiovascular. Las pruebas de laboratorio recomendadas antes del inicio del tratamiento antihipertensivo incluyen electrocardiograma, parcial de orina, glicemia, hematocrito, sodio y potasio séricos, creatinina, calcio, y perfil lipídico (colesterol total, lipoproteínas de alta y baja densidad, triglicéridos). Exámenes adicionales incluyen excreción urinaria de albúmina y relación albúmina/creatinina. Clasificación según la Sociedad Europea de Cardiología Los europeos, no comparten algunas de las modificaciones del Séptimo Comité Conjunto. Este es el caso del nuevo término de la clasificación denominado prehipertensión (120/80 129/89 mmhg), cifra que según los norteamericanos marca el inicio de la intervención del médico en los hábitos de vida del paciente y, si es necesario, para iniciar la terapia farmacológica. La Sociedad Europea de Hipertensión, por el contrario, considera esas cifras como normales o normales-altas, sin que en ningún momento constituyan elemento de pronóstico de un futuro caso de paciente hipertenso (Tabla 4). Medir las cifras de tensión arterial en pacientes en posición de pie está indicado en quienes tienen riesgo de desarrollar hipotensión postural. El control ambulatorio se correlaciona mejor con lesiones de órgano blanco que la medición en el consultorio. Proporciona además el porcentaje de lecturas de tensión arterial elevadas. La categoría de prehipertensión reconoce esta relación por la relación entre hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular y señala la necesidad de fortalecer la educación de los profesionales de la salud y los pacientes, en cuanto a la importancia del control de cifras tensionales y prevención del desarrollo de hipertensión en la población general. Clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología Individuos con cifras tensionales mayores de 135/85 mmhg en casa son considerados hipertensos. La evaluación de pacientes con hipertensión arterial tiene 3 objetivos: 1. Modificar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o comorbilidad, que pueden afectar el pronóstico y el tratamiento. Categoría Sistólica Diastólica Óptima Normal Normal-alta Hipertensión grado 1 (ligera) Hipertensión grado 2(moderada) Hipertensión grado 3 (grave) Hipertensión sistólica aislada < < < 90 Cuando la PAS y la PAD correspondan a categorías distintas, aplicar la más alta. La hipertensión sistólica aislada se clasifica también en grados (1, 2 ó 3) según el valor de la PAS. Tabla 4. Clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología. 16 HIPERTENSIÓN - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO

5 El aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular comienza a un nivel de presión sistólica tan bajo como 115 mmhg. Más de la mitad (54%) de los accidentes cerebrovasculares y 46% de las complicaciones de la enfermedad cardiaca isquémica ocurren en personas con presión sanguínea en ese rango bajo. La terapia antihipertensiva se asocia con disminución de 35%-49% en la incidencia de ataque cerebrovascular, 20%-25% de infarto agudo de miocardio y más de 50% de falla cardiaca. Metas de la terapia antihipertensiva Las metas de la terapia antihipertensiva incluyen reducción de mortalidad y morbilidad por enfermedad cardiovascular y renal. El logro de niveles < 140/90 mmhg se asocia con disminución de complicaciones en enfermedad cardiovascular. En pacientes con hipertensión arterial asociada a diabetes o enfermedad renal, la meta es 130/80 mmhg. La modificación del estilo de vida disminuye las cifras tensionales, mejoran la eficacia del tratamiento antihipertensivo y reducen el riesgo cardiovascular. Modificación del estilo de vida La adopción de estilos de vida saludables es fundamental para la prevención de hipertensión arterial y es indispensable en el manejo de pacientes hipertensos (Tabla 5). Los pacientes también se benefician del plan dietético DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), una dieta rica en vegetales, frutas y productos con contenido reducido en grasas saturadas y totales. Es rica en potasio y contenido cálcico. El sodio de la dieta debe reducirse a no más de 100 mmol al día (2.4 gr de sodio). Todos se deben comprometer en actividad física regular aeróbica, como caminar rápido al menos 30 minutos al día la mayoría de los días de la semana. El consumo de alcohol debe limitarse a no más de 1 oz (30 ml) de etanol, que equivale a dos copas por día en la mayoría de los varones, y a no más de 0.5 oz de etanol (una copa) al día en mujeres y personas con sobrepeso. Las modificaciones en el estilo de vida reducen las cifras de presión arterial, previenen o retrasan la incidencia de hipertensión, mejoran la eficacia de los fármacos antihipertensivos y disminuyen el riesgo cardiovascular. En todas las reducciones de riesgo cardiovascular, los pacientes deberían ser fuertemente aconsejados para abandonar el tabaco. Hay un amplio número de fármacos para reducir la presión arterial, y en la elección de la terapia deben tenerse en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de los principales grupos de medicamentos (Tabla 6). Más de dos tercios de hipertensos no pueden ser controlados con un solo fármaco y requieren dos o más agentes antihipertensivos. Modificaciones del Estilo de Vida para Prevenir la Hipertensión Arterial Modificación Reducción de peso Dieta DASH Reducción de sodio en la dieta Actividad física Moderación de consumo de alcohol Recomendación IMC kg/m2 Rica en frutas y vegetales, Baja en grasas totales y saturadas. 100mmol/día(2.4gr de sodio). Actividad física regular aeróbica como caminar rápido, al menos 30 min/día casi todos los días. No más de una copa al día en mujeres y personas con sobrepeso. Reducción aprox. de PAS 5-20 mmhg/10 kg 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg Tabla 1. Modificaciones del estilo de vida para prevenir y manejar la hipertensión arterial. Tabla 5. Intervención en el estilo de vida y su potencial efecto sobre las cifras de tensión arterial. En el estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Study to Prevent Heart Attack), 60 % de los pacientes que alcanzaron control (presión arterial <140/90 mmhg) debieron recibir dos ó más agentes, mientras que sólo 30 % se pudieron controlar con un único fármaco. Desde el Primer Estudio Cooperativo, publicado en 1967, la terapia con diuréticos ha sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de los estudios controlados con placebo, en los que los eventos finales, incluyendo ataque cerebrovascular, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca se han visto reducidos con la disminución de las cifras de presión arterial. HIPERTENSIÓN 17

6 Diuréticos de asa (Furosemida, ácido etacrínico) Diuréticos antialdosterona (Espironolactona) Indicaciones y Contraindicaciones de los Fármacos Antihipertensivos Clase Condiciones Contraindicaciones Favorables de uso Absolutas Posibles Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida, xipamida) β-bloqueadores (Atenolol, metoprolol, esmolol, bisoprolol, nadolol, propranolol, sotalol) Insuficiencia cardiaca congestiva; ancianos hipertensos, sistólica aislada: hipertensos de origen africano. Disfunción renal. Insuficiencia renal; insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia cardiaca congestiva; postinfarto de miocardio. Angina de pecho; postinfarto de miocardio; Insuficiencia cardiaca congestiva; embarazo; taquiarritmias. Gota Insuficiencia renal severa (uso con precaución o no usar). Hiperpotasemia, anuria. Asma; EPOC; bloqueo A-V (2 ó 3 grado). Embarazo Enfermedad vascular periférica, intolerancia a la glucosa; atletas y pacientes físicamente activos. Calcioantagonistas (Dihidropiridinas) (Nifedipino, amlodipino, felodipino, nisoldipino, nicardipino) Pacientes ancianos; sistólica aislada; angor pectoris, enfermedad vascular periférica; aterosclerosis carotídea; embarazo. Taquiarritmias; insuficiencia cardiaca. Calcioantagonistas (Verapamilo, diltiazem) Angina de pecho; aterosclerosis carotídea, taquicardia supraventricular. Bloqueo A-V (2 ó 3 grado); Insuficiencia cardiaca congestiva. IECAs (Captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, imidapril, ramipril, trandolapril, zofenopril) Insuficiencia cardiaca congestiva; Disfunción ventricular izquierda; postinfarto de miocardio; neuropatía no diabética y diabética tipo 1; proteinuria. ARA II (Losartán, candesartán, valsartán, eprosartán) Neuropatía diabética tipo 2; microalbuminuria diabética; proteinuria; hipertrofia ventricular izquierda; tos por IECAs. Embarazo; hiperpotasemia; Estenosis bilateral arteria renal. α-bloqueadores (Doxazosina, prazosina, terazosina, urapidil) Hiperplasia de próstata (HBP); hiperlipidemia. Hipotensión ortostática. Insuficiencia cardiaca congestiva. Tabla Grupos Indicaciones farmacológicos y contraindicaciones de antihipertensivos, de los fármacos condiciones antihipertensivos favorables de uso y contraindicacionesa. Sin embargo, los datos obtenidos de estudios clínicos bien diseñados, efectuados en años más recientes, demuestran descenso de las cifras de presión arterial con el empleo de otras familias farmacológicas. Entre ellas se incluyen inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II), betabloqueadores y calcioantagonistas, que también reducen las complicaciones de hipertensión. En países como Colombia se recomienda iniciar tratamiento con diuréticos tiazídicos porque se ha demostrado que son costo-efectivos. En algunos casos es necesario iniciar con terapia de combinación. El estudio HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation), que no fue restringido a hipertensos, pero incluyó un subgrupo considerable de ellos, mostró reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares con el IECA ramipril comparado con placebo. Desde 1998, se han completado algunos estudios amplios comparando nuevas clases de medicamentos, incluyendo calcioantagonistas, IECA, y ARA II, con los antiguos diuréticos y beta-bloqueadores. La mayoría de estos estudios no demuestran que ninguna de estas nuevas clases de antihipertensivo sea superior o inferior, comparada con las más antiguas. 18 HIPERTENSIÓN - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO

7 Una excepción ha sido el estudio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension), en el que los eventos cerebrovasculares fueron menores en 13 % en el grupo que recibió losartan, comparado con quienes fueron tratados con atenolol. HIPERTENSIÓN 19