Crisis hiperglicémica. Dr. Ivan Solis Opazo, FACP Hospital Clinico Universidad de Chile

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1 Crisis hiperglicémica Dr. Ivan Solis Opazo, FACP Hospital Clinico Universidad de Chile

2 Cetoacidosis diabética y Sd. Hiperosmolar no cetósico Dr. Ivan Solis Opazo, FACP Hospital Clinico Universidad de Chile

3 Caso clínico Paciente sexo masculino, 38 años, chofer de transporte de carga interurbano Consulta por CEG intenso, náuseas y hace 48 horas vómitos y dolor abdominal difuso Dirigidamente, refiere baja de peso 6 kg en 3 semanas Necesita detenerse frecuentemente en los trayectos, a orinar Lleva varias botellas de agua mineral. Toma cerca de 6 l. diarios de líquido, y refiere intensa sed Hace tres semanas con ardor e irritación genital, en la zona del glande y prepucio Es traído por su esposa, quien sospecha que puede tener Diabetes.

4 Caso clínico Al examen general Obeso, IMC 38,4 Acantosis nigricans y varios acrocordon evidentes en cuello y axila Mucosas deshidratadas PA 110/70. Fc 110 x' sinusal al monitor FR 30 x' polipneico SpO2 98% con aire ambiental

5 Caso clínico Ex segmentario Mucosa oral deshidratada, rosada. Lengua saburral. Aliento a manzana Examen cardio pulmonar normal Abdomen globuloso, sin cicatrices, algo sensible en epigastrio Intensa acantosis de pliegues. Piel del prepucio con secreción escasa, con signos inflamatorios Extremidades sin edema ni signos de TVP examen neurológico normal, aunque algo enlentecido.

6 Caso clínico Exámenes generales Glicemia capilar 482 mg/dl Glicemia venosa 493 ph 7.13 po2 110 pco2 22 HCO3 total 9 BE -14 Na 145 K 4.4 Cl 109

7 Preguntas

8 Es este paciente diabético? Diabetes 1 o 2? Tiene Cetoacidosis diabética? Tiene un Sd. Hiperosmolar no cetósico? Necesita más exámenes? Se hospitaliza? Con qué tratamiento parto?

9 Cetoacidosis diabética y SHHNC son la complicación aguda más grave de Diabetes 1 y 2 Se puede presentar como debut o como complicación Déficit absoluto o relativo de insulina Aumento de hormonas contrarregulatorias

10 La mayoría de los pacientes con CAD son diabéticos tipo 1 La mayoría de los pacientes con SHHNC son diabéticos tipo 2 Las excepciones son cada vez más frecuentes Diabetes Ketosis-Prone

11 Algunas cifras CAD parece estar aumentando (35% en US entre 1996 a 2006) La mayoría entre 18 y 44 años 56% Diabetes 2 en un 34% Mortalidad < 1%, aumenta según edad y enfermedades intercurrentes graves

12 Algunas cifras En SHHNC las cifras son más difusas La mortalidad es más alta 5-20% Patologías asociadas, intercurrentes y compromiso de conciencia

13 Estudio retrospectivo pacientes/117 episodios en Chile... Edad 42.2 años (15-90) 18% debut Diabetes 45% diabetes 2 Novik V et al, Rev. Chil. Endocrinol. Diabetes 2009;2 (4):

14 Patogenesis y factores precipitantes

16 Infecciones En CAD Interrupción del tratamiento Tratamiento inadecuado Pancreatitis aguda Infarto al miocardio, Accidente cerebrovascular Medicamentos Usuarios de bombas de insulina hasta 1993

17 En SHHNC Enfermedades coexistentes aumentan hormonas contrarregulatorias Inaccesibilidad a ingesta de agua Postración Alteración de respuesta de sed en adultos mayores 20% no antecedentes diabetes

18 Medicamentos Corticoides Tiazidas Simpaticomiméticos Anti psicóticos atípicos Inmunosupresores

19 Presentación clínica

20 Abdomen agudo? Presentación aguda o subaguda, días o semanas Síndrome diabético agudo, baja de peso Dolor abdominal Compromiso de conciencia, signos neurológicos focales SHHNC Respiración de Kussmaul CAD Hipotensión, taquicardia, shock

21 Ketosis- Prone Diabetes 2 que debutan con CAD Inicio agudo Usuarios de insulina por corto periodo Obesos, con antecedentes familiares de diabetes Reserva pancreática demostrable Marcadores autoinmunes con frecuencia ausentes 40% aún sin requerimientos terapéuticos de insulina a 10 años

24 Diagnostico diferencial No todos los pacientes con Cetoacidosis tienen diabetes

25 Cetosis de ayuno Acidosis láctica Salicilicos Metanol, etilenglicol Falla renal

26 Tratamiento Fluidos Insulina Potasio

28 Hidratación Expansión del intravascular, intersticial e intracelular SF 0.9%, 15 a 20 ml/ kg/ h o l en la primera hora En hiperna, SF 0.45% Evaluar respuesta: PA, sed, mucosas, PVC, diuresis Mantener 250 a 500 cc/h Glicemia < 200 mg/dl iniciar SG5% a 150 a 250 cc/h

29 Insulina Insulina rápida IV continua 0.1 U/kg/h BIC Bolo no es necesario Ajuste de dosis para mantener glicemias

30 K Es posible ver hiperk pese a la depleción La reposición de volumen e insulina disminuye K Es más difícil reponer K vía periférica Soluciones fijas Necesidad de CVC en algunos casos

31 Y el Bicarbonato? No demuestra beneficios en casos de CAD con ph al ingreso entre 6.9 a 7.1 Riesgo de hipok, edema cerebral Solo administrar en caso ph inferior a 6.9

32 Transición a insulina subcutánea Cuando es capaz de realimentarse vía oral, sin vómitos Glicemias < 200 mg/dl ph > 7.3 y bicarbonato > 15 Osm restablecida, conciencia OK Traslape en 1-2 horas Calcular requerimientos horarios Considerar dosis previas

33 Complicaciones del tratamiento Hipoglicemia Hipokalemia Edema cerebral

34 Prevención

35 Contacto fácil con su tratante Insistir en nunca suspender la insulina Control de glicemias y ajuste de dosis Mantener la ingesta de dieta líquida con náuseas Comprometer a la familia y entorno Reconocer pacientes en riesgo de CAD recurrente

36 Caso clínico Paciente sexo masculino, 38 años, chofer de transporte de carga interurbano Consulta por CEG intenso, náuseas y hace 48 horas vómitos y dolor abdominal difuso Dirigidamente, refiere baja de peso 6 kg en 3 semanas Necesita detenerse frecuentemente en los trayectos, a orinar Lleva varias botellas de agua mineral. Toma cerca de 6 l. diarios de líquido, y refiere intensa sed Hace tres semanas con ardor e irritación genital, en la zona del glande y prepucio Es traído por su esposa, quien sospecha que puede tener Diabetes.

37 Caso clínico Al examen general Obeso, IMC 38,4 Acantosis nigricans y varios acrocordon evidentes en cuello y axila Mucosas deshidratadas PA 110/70. Fc 110 x' sinusal al monitor FR 30 x' polipneico SpO2 98% con aire ambiental

38 Caso clínico Ex segmentario Mucosa oral deshidratada, rosada. Lengua saburral. Aliento a manzana Examen cardio pulmonar normal Abdomen globuloso, sin cicatrices, algo sensible en epigastrio Intensa acantosis de pliegues. Piel del prepucio con secreción escasa, con signos inflamatorios Extremidades sin edema ni signos de TVP examen neurológico normal, aunque algo enlentecido.

39 Caso clínico Exámenes generales Glicemia capilar 482 mg/dl Glicemia venosa 493 ph 7.13 po2 110 pco2 22 HCO3 total 9 BE -14 Na 145 K 4.4 Cl 109

40 Preguntas... Es este paciente diabético? Diabetes 1 o 2? Tiene Cetoacidosis diabética? Tiene un Sd. Hiperosmolar no cetósico? Necesita más exámenes? Se hospitaliza? Con qué tratamiento parto?

41 Muchas gracias.

42 Dr. Ivan Solis Opazo, FACP Hospital Clinico Universidad de Chile

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