Formulario de solicitud de inscripción individual

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1 Formulario de solicitud de inscripción individual Please contact VillageHealth if you need information in another language or format (Braille). Por favor comuníuese con VillageHealth si necesita información en cualuier otro idioma o formato (Braille). Paso 1: Paso 2: Paso 3: Complete toda la solicitud. Use un bolígrafo y presione con fuerza para hacer dos copias. Firme y feche la solicitud. Conserve la última copia para su expediente. Si tiene preguntas con respecto a esta solicitud, llame al , de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días a la semana (usuarios de TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días a la semana). 1 Para inscribirse en VillageHealth, favor de proporcionar la siguiente información: Por favor marue el plan en el ue desea inscribirse: o 002 VillageHealth (HMO SNP) Condados de Los Angeles y Orange $28.80 por mes Apellido: Nombre: Inicial del 2º nombre: Sr./Sra./Srta. Fecha de nacimiento: / / Sexo: o Masculino o Femenino M M D D A A A A teléfono particular: ( ) Dirección de residencia permanente (no se permite P.O. Box): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección postal (solamente si es diferente a la dirección de residencia permanente): Domicilio: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia (opcional): N o de teléfono: ( ) Parentesco con usted: 3800 Kilroy Airport Way, Suite 100, Long Beach, CA COPIA DE ARRIBA Servicios de Inscripción COPIA DE ABAJO Miembro Y0057_SCAN_8136_2013_SP CMS Approved G8779 9/14

2 2 Proporcione su información del seguro de Medicare Página 2 de 5 Saue su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Por favor llene estos espacios en blanco de tal forma ue concuerden con su tarjeta Medicare de color rojo, blanco y azul. O Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta de verificación del Seguro Social o de la Junta Directiva de Jubilación de los Empleados Ferroviarios. Para inscribirse en un plan Medicare Advantage debe contar con Medicare Parte A y Parte B. 3 Pago de las cuotas del plan Ésta es sólo una muestra Nombre: Nº de reclamo de Medicare: Sexo: Tiene derecho a: Fecha de vigencia: HOSPITAL (Parte A): Medical (Parte B): Y0057_SCAN_8136_2013_SP CMS Approved Puede pagar su cuota mensual del plan (incluyendo cualuier multa por inscripción tardía ue actualmente tenga o pudiera deber), por correo, por Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) o por tarjeta de crédito/débito cada mes. También puede elegir pagar la cuota por débito automático de su cheue mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB). Si se le impone un Ajuste Mensual por Ingresos de la Parte D, será notificado por la Administración de Seguro Social. Será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la cuota mensual. Este monto será deducido de su cheue mensual del Seguro Social o recibirá una factura directamente de Medicare o RRB. NO pague el IRMAA de la Parte D a VillageHealth. Las personas con ingreso limitado pueden reunir los reuisitos para recibir ayuda adicional en el pago de sus medicamentos con receta. Si este es su caso, Medicare podría pagar un 75% o más de los costos de sus medicamentos con receta, incluyendo las cuotas mensuales de medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, auellas personas ue reúnen los reuisitos no estarán sujetas a la etapa sin cobertura o a la multa por inscripción tardía. Muchas personas tienen derecho a estos ahorros y no lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníuese con su oficina local del Seguro Social, o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben comunicarse al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si usted reúne los reuisitos para recibir ayuda adicional con los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará una parte o la totalidad de su cuota del plan. Si Medicare sólo paga una parte de esta cuota, le cobraremos el monto ue Medicare no cubra. Si no elige una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Elija una opción de pago de la cuota: o Recibir una factura. o Transferencia Electrónica de Fondos (EFT, Electronic Funds Transfer) de su cuenta bancaria cada mes. Adjunte un cheue NULO (VOIDED) o proporcione la siguiente información: Nombre del titular de la cuenta: Número bancario de ruteo: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: o Cheues o Ahorros o Tarjeta de Crédito/Débito. Favor de proporcionar la siguiente información: Tipo de tarjeta: o VISA o M/C o AmeX o Discover Nombre del Titular de la Cuenta tal como aparece en la tarjeta: Número de cuenta: Fecha de vencimiento: / (MM / AAAA) Código de seguridad: o Débito automático de su cheue mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB). (Probablemente transcurran dos o más meses para ue el débito del Seguro Social/RRB comience, después de ue el Seguro Social o RRB apruebe el débito. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o RRB aprueba su solicitud de débito automático, el primer débito de su cheue de beneficios de Seguro Social o RRB incluirá todas las cuotas vencidas desde la fecha efectiva de inscripción hasta el inicio de la retención. Si el Seguro Social o RRB no aprueba su solicitud de débito automático, le enviaremos una factura impresa para el pago de sus cuotas mensuales.)

3 Página 3 de 5 4 Sírvase leer y responder estas preguntas importantes 1 Padece de Condición Renal en Fase Terminal (ESRD)? Está usted actualmente en tratamiento de diálisis? Nombre del Centro de diálisis: Ciudad: 2. Algunas personas pueden tener otras coberturas de medicamentos, incluyendo otros seguros privados, TRICARE, cobertura de beneficios médicos para empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá usted otra cobertura de medicamentos con receta además de VillageHealth? Si la respuesta fue sí, por favor enumere los nombres de sus otras coberturas y su(s) número(s) de identificación correspondientes a esta cobertura: Nombre de la otra cobertura: Nº de ID para esta cobertura: Nº de grupo en esta cobertura: 3. Reside en un centro de atención a largo plazo, como un asilo? Y0057_SCAN_8136_2013_SP CMS Approved Si la respuesta fue sí, favor de proporcionar la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (calle y número): 4. Está inscrito en el programa de Medicaid de su estado? Si la respuesta fue sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? Elija el nombre de un Médico de Atención Primaria (PCP), clínica o centro de salud: Marue una de las casillas a continuación si desea ue le enviemos información en otro idioma o formato: o Inglés o Español o CD de audio o Letra grande o Lenguaje de señas/tty Por favor comuníuese con VillageHealth al si necesita información en algún otro formato o idioma de los anteriormente indicados. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Por favor lea esta información importante PARE Si usted cuenta actualmente con cobertura de salud de un empleador o un sindicato, inscribirse en VillageHealth puede afectar los beneficios ue recibe de su empleador o su sindicato. Usted podría perder la cobertura médica ue recibe de su empleador o sindicato si se inscribe en VillageHealth. Lea los comunicados ue su empleador o sindicato le envía. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio Web o llame a la oficina ue se indica en esos comunicados. Si no hubiese ninguna información sobre con uién comunicarse, su administrador de beneficios o la oficina ue atiende consultas sobre su cobertura pueden ser de ayuda.

4 6 Por favor lea y firme a continuación Y0057_SCAN_8136_2013_SP CMS Approved Página 4 de 5 Al completar esta solicitud de inscripción, manifiesto mi conformidad con lo siguiente: VillageHealth es un plan de Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Necesitaré mantener mi Parte A y B de Medicare. Sólo puedo estar en un plan de Medicare Advantage a la vez y comprendo ue mi inscripción en este plan automáticamente dará por terminada mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles sobre cualuier cobertura de medicamentos bajo prescripción médica ue tenga o ue pueda obtener en el futuro. La inscripción en este plan generalmente es para todo el año. Una vez ue me inscriba, puedo abandonar este plan o realizar cambios sólo en ciertos periodos del año cuando esté disponible un periodo de inscripción (Ejemplo: 15 de octubre 7 de diciembre de cada año), o en ciertas circunstancias especiales. VillageHealth brinda servicio en un área específica de servicios. Si me mudo fuera del área en la ue VillageHealth brinda servicio, deberé notificarlo al plan para poder terminar mi inscripción y buscar otro plan en la nueva área. Una vez ue esté inscrito en VillageHealth, tengo el derecho de apelar las decisiones del plan acerca del pago o los servicios si estoy en desacuerdo. Leeré la Evidencia de Cobertura de VillageHealth cuando la reciba para saber ué reglas debo seguir para recibir cobertura con este plan de Medicare Advantage. Comprendo ue las personas ue tienen Medicare usualmente no están cubiertos por Medicare mientras se encuentran fuera del país excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera de los EE.UU. Comprendo ue desde la fecha en ue comienza la cobertura de VillageHealth, debo recibir toda mi atención médica de VillageHealth, excepto por servicios de emergencia o de atención de urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por VillageHealth y otros servicios incluidos en el documento Evidencia de cobertura de VillageHealth (también conocido como contrato de miembro o acuerdo con el suscriptor) serán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI VILLAGEHEALTH PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Comprendo ue si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, un agente de seguros u otra persona empleada o ue tiene contrato con VillageHealth, él o ella podrán ser compensados por mi inscripción en VillageHealth. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, reconozco ue VillageHealth divulgará mi información a Medicare y a otros planes si es necesario para tratamiento, pago y actividades de atención médica. También reconozco ue VillageHealth divulgará mi información, incluyendo los datos de receta de mi medicamento a Medicare, uien puede divulgarla para investigación y otros fines conformes a todos los estatutos y reglamentos federales. La información en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo ue si proporciono de forma intencional información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. Entiendo ue mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre bajo las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa ue he leído y comprendido el contenido de esta solicitud. En caso de firmarse por una persona autorizada (según lo anteriormente descrito), esta firma certifica ue: 1) esta persona está autorizada bajo la ley estatal a llenar esta inscripción, y 2) la documentación de este poder está disponible a pedido de Medicare. Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: N o de teléfono: ( ) Relación con la persona inscrita:

5 Testimonio de Elegibilidad para un Periodo de Inscripción Típicamente, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage durante el periodo anual de inscripción, el cual corre cada año desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Existen excepciones ue podrían permitirle inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este periodo. Y0057_SCAN_8136_2013_SP CMS Approved Página 5 de 5 Lea las siguientes afirmaciones atentamente y marue la casilla de la afirmación ue apliue a usted. Al marcar cualuiera de las siguientes casillas, usted certifica ue, a su leal saber y entender, califica para un Periodo de Inscripción. Si posteriormente determinamos ue esta información es incorrecta, su inscripción podría terminar. o Soy nuevo en Medicare. o Recientemente me mudé fuera del área de servicio correspondiente a mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es nuevo para mí. Me mudé el (ingrese la fecha): o Recientemente regresé a los Estados Unidos luego de haber residido de forma permanente fuera de los Estados Unidos. Regresé a los Estados Unidos el (ingrese la fecha) o Tengo Medicare y Medicaid o mi estado me ayuda a pagar mis cuotas de Medicare. o Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. o Ya no reúno los reuisitos para recibir ayuda adicional en el pago de mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (ingrese la fecha): o Me estoy mudando a, vivo, o recientemente salí de un Centro de Atención a Largo Plazo (por ejemplo, un asilo o un centro de atención a largo plazo). Me mudé/me estaré mudando a/estoy saliendo del centro el (ingrese la fecha): o Recientemente dejé el programa PACE (ingrese la fecha): o Recientemente y de forma involuntaria perdí mi cobertura meritoria de medicamentos con receta (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos recetados el (ingrese la fecha): o Abandonaré la cobertura provista por mi empleador o sindicato el (ingrese la fecha): o Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica brindado por mi estado. o Mi plan está terminando su contrato con Medicare o Medicare está terminando su contrato con mi plan. o Estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero ya no reúno los reuisitos de necesidades especiales para estar en ese plan. Mi inscripción en el SNP terminó el (ingrese la fecha)_ Si ninguna de estas afirmaciones corresponden a su caso o no está seguro, comuníuese con VillageHealth al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para averiguar si usted cumple con los reuisitos de inscripción. Atendemos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. sólo para uso administrativo nombre del empleado/agente/agente de seguros (si asistió con la inscripción): fecha de vigencia de la cobertura / / icep/ iep: AEP: SEP (tipo): No elegible: (M M / D D / A A A A) Marue arriba el(los) casillero(s) correspondiente(s) Información suplementaria del Médico de Nº de ID del médico Atención Primaria (PCP) y Grupo Médico código del representante: Fecha de recepción: EE Dup Conf # Nombre del Grupo Médico Nº de identificación del Grupo Médico Es este médico nuevo para el miembro potencial?