ANESTESIA OBSTÉTRICA Y EL NEONATO

Transcripción

1 Rev. Col. Anest. 12: 113,1984 ANESTESIA OBSTÉTRICA Y EL NEONATO GlenZ. Brooks,M.D.* Con respecto a los efectos de la anestesia obstétrica en el neonato, hay dos consideraciones: 1) el efecto farmacológico directo de la droga administrada a la madre, 2) el efecto indirecto resultante de la respuesta fisiológica materna a la técnica anestésica dada. Para que cualquier droga administrada pueda tener acceso a la circulación fetal, ésta debe existir en una forma molecular la cual pueda atravesar las membranas biológicas. La molécula debe estar en un estado libre no unida a proteínas o ionizadas. Los factores que determinarrla cantidad de droga libre en la circulación materna incluyen: 1) el total de la dosis materna, 2) la v(a de administración, 3) la unión a las proteínas maternas, 4) el ph materno y el pk de la droga, 5) el metabolismo materno y la excreción de la droga. Para cualquier droga dada un incremento entre la diferencia del ph materno y el pk hace a la droga más ioniza- * Profesor Yale University, New Haven, Connecticut, U.S.A. ** Traducción: Dr. Jaime Herrera P. da. Los anestésicos locales, y los narcóticos son bases débiles y tienen diferentes pk ( ). Desde luego cada droga podría ser ionizada para aumentar o disminuir su absorción de acuerdo al ph materno. Un pk alto, una gran ionización podría hacer que menos cantidad de droga libre pueda atravesar la placenta. Por esto la Bupivacaína que tiene un pk alto (8.05), es la más ionizada de los agentes anestésicos locales tipo amida. Por lo tanto es el que menos atraviesa la barrera placentaria. La Bupivacaína es también la amida que más alto se une a las proteínas, en un 45%, lo cual también limita la cantidad de droga libre que puede pasar al feto. No toda la droga libre podría atravesar la placenta. Él equilibrio y la difusión pasiva son también una función de la anatomía de la placenta así como las propiedades fisicoquímicas de la droga. La suma de estos factores están mejor descritas en la ley de Fick, la cual describe la difusión pasiva de cualquier sustancia a través de una membrana semipermeable. 113

2 Brooks G.Z. Q/t = KA x Cm -Cf x 2) estado ácido - básico neonatal, 3) estado neurológico neonatal. Donde Qt es la rata de trasferencia, A representa el cruce a través de un área seccional de una membrana biológica, Cm Cf el gradiente de concentración materno - fetal, x es el grosor de la membrana y K es la constante de difusión la cual es determinada para cada droga por sus propias propiedades fisicoquímicas. A causa de su tamaño molecular y configuración, los anestésicos locales y narcóticos fácilmente atraviesan la placenta en su estado libre. La mejor forma de limitarla exposición a cualquier droga administrada a la madre es el uso de la menor dosis posible. Una vez que las drogas alcanzan la circulación fetal, las concentraciones vienen a ser una función de: 1) captación por el hígado fetal, 2) estado ácido - básico del feto, 3) unión a las proteínas fetales, 4) metabolismo fetal y excreción, Cerca del 80 /o de la sangre de las venas umbilicales perfunden al hígado antes de entrar a la vena cava inferior, el resto del flujo pasa a través del ductus venoso. La perfusión hepática y captación protegen al feto de altos niveles de droga después de una inyección en bolo de cualquier droga en la madre. Las enzimas en el hígado fetal capaces de hacer la oxidación y conjugación en el metabolismo de las drogas existen en cantidades limitadas, por lo cual la vida media de las drogas es mayor que en el adulto. Así como en la madre, el estado ácido - básico del feto y la unión a proteínas son factores importantes para los niveles de droga libre en el plasma. Al aumentar esta fracción libre, también las drogas liposolubles aumentan su acceso al sistema nervioso central fetal y al miocardio. Dependiendo de la droga y su concentración pueden resultar los diferentes grados de daño fetal. Anestesia Obstétrica y el Neonato. Las tres formas que podemos usar para valorar el neonato son: 1) puntaje de APGAR Anestesia Regional y Agentes Anestésicos Locales. Para pacientes obstétricas los anestésicos locales más populares en los Estados Unidos son. el ester 2-cloroprocaina y las amidas Bu-' pivacaína y Lidocaína. La mayor diferencia entre estos dos grupos es su rata de degradación metabólica, que determinan su potencial toxicidad materno - fetal y neonatal. Los aminoesteres son metabolizados en la sangre y en el plasma por la pseudocolinesterasa y tiene vidas medias maternas y fetales medidas en segundos a minutos. Hay un pequeño paso a través de la placenta de 2-cloroprocaína y una captación fetal de la droga. Las a- minoamidas son metabolizadas en el hígado por un sistema de oxidasas. Su vida media en el suero es medida en horas, por lo cual es más probable su trasferencia placentarla, captación por el feto y toxicidad neonatal posterior. A pesar de la trasferencia placentana de amidas, ha sido poca la evidencia de depresión neonatal seguida de una anestesia peridural en paciente en trabajo de parto. Sus puntajes de APGAR generalmente no están afectados y no hay hipoxia. Scanlon y sus asociados de Harvard (2) decidieron estudiar el tema de los efectos del comportamiento neurológico de los agentes anestésicos locales usados para la anestesia peridural. Basados en los primeros trabajos de Brazelton, Scanlon diseñó su propia escala para valoración temprana del comportamiento neurológico (ENNS) basado en la actitud, reflejos, tono, respuesta a estímulos y disminución en la respuesta del comportamiento. En 1974, usando esta escala, Scanlon notó que los bebés de las mamas a las cuales se les había aplicado anestesia peridural con lidocaína y mepivacaína estaban "flojos" pero alertas... Ellos mostraron descenso en su fuerza muscular y tono. En comparación a 114

3 Neonato anestesia obstétrica un estudio posterior con Bupivacaína en 1975 (3) no se demostró cambios en el comportamiento neurológico como se notaron con Mepivacaína v Lidocaína, En los siguientes 5 años en los Estados Unidos en casi todos los centros médicos se abandonó el uso de Lidocaína y Mepivacaína en la anestesia obstétrica y se usó la amida Bupivacaína, o el éster rápidamente metabolizado, la 2-cloroprocaina. Recientemente otros investigadores han sido incapaces de reproducir estos hallargos, Esto es: la Lidocaína no ha mostrado afectar el comportamiento neurológico en más extensión que la Bupivacaína (4). Como resultado por un incremento en la neurotoxicidad con 2-cloroprocaina y un incremento en la neurotoxicidad y toxicidad cardíaca asociada a Bupivacaína, en muchos centros médicos en los Estados Unidos se está considerando la reintroducción de Lidocaína en la práctica de anestesia obstétrica, Mientras los agentes anestésicos locales en bajas concentraciones han mostrado escaso efecto significativo en el feto/neonato; en altas concentraciones, como las seguidas a una inyección accidental en un bloqueo paracervical o inyección accidental intravascular, pueden ser responsables de toxicidad significativa en el feto/neonato. Además las técnicas regionales pueden por sí mismas permitir cambios en el flujo de sangre uterina los cuales expondrían el feto a la asfixia. Luego de bloqueos paracervicales, se incrementa el tono uterino y hay espasmo de la arteria uterina. En pacientes con anestesia peridural y raquianestesia, el bloqueo puede causar seria hipotensión si ios pacientes no están bien hidratados o si la compresión aortocava no es abolida, Medicaciones sistémicas durante el trabajo de parto. Narcóticos. Los narcóticos son las drogas más frecuentemente usadas en la analgesia sistémica y pueden afectar al feto o neonato en dos formas: 1) como efecto directo de la droga y 2) como un efecto indirecto materno si la dosis permite depresión respiratoria o hipotensión. Los narcóticos son bases débiles con pk similares y peso molecular similares a los a- nestésícos locales. Fácilmente atraviesan la placenta con rápido equilibrio después de la administración intravenosa. En 5 minutos casi idénticas concentraciones de meperidina pueden ser encontradas en los tejidos de la madre y neonato. Los bebés nacidos con depresión narcótica pueden requerir tiempo prolongado para iniciar la respiración, muestran bajos puntajes de APGAR (5) y comportamiento neurológico anormal. Sin embargo, no todos los bebés cuyas madres recibieron narcóticos se deprimen al nacer. Hay factores que inciden en la severidad de la depresión neonatal, incluyendo la dosis de narcóticos administrados a la madre y el intervalo de administración de la droga y el parto del neonato. Si el bebé nace durante el intervalo posterior a la inyección de 1-3 horas demoran más su tiempo para la respiración espontánea. Si las dosis maternas se incrementan aumenta el riesgo de prolongar el tiempo de respiración espontánea en el neonato. Ketamina. En obstetricia la ketamina puede ser usada como agente inductor para la anestesia general (1 mgr/kgr) o en pequeñas dosis (0,25- mg/kgr) como sustituto de la analgesia inhalatoria o como narcótico para el paciente despierto en parto vaginal. La ketamina por efecto farmacológico en el neonato en altas dosis puede fomentar la asfixia por incremento en el tono uterino (6) y causa vasoconstricción uterina. Comparando altas dosis y bajas dosis de ketamina en técnicas anestésicas regionales, locales, generales, Jaceczko notó una alta incidencia de bebés con bajo puntaje de AP GAR siguiendo la administración materna de ketamina a dosis de 2 mgr/kgr, pero no hu- 115

4 BrooksG.Z. bo incremento en la incidencia de depresión neonatal cuando las dosis fueron de 1 mgr/- Kgr (7). Se desconoce si el incremento en la incidencia de bajos puntajes de APGAR con altas dosis de ketamina se debe a sus propiedades farmacológicas o a hipoxia. Diazepam. La aplicación del diazepam en obstetricia permanece aún controvertida. Este cruza rápidamente la placenta y algunos estudios actuales han mostrado niveles en el plasma del neonato que exceden a los maternos. Dosis maternas entre (2.5-10mgr) no se asocian con cambios significantes en el estado ácido - base, o con cambios en el puntaje de APGAR. Sin embargo Scanlon ha descrito disminución del tono a las 4 horas pero no en 24 horas. Con dosis mayores a 30mgr las concentraciones de droga biológicamente activa son encontradas en 1 semana (8). Esto refleja el metabolismo limitado y la lenta eliminación por parte del neonato. Efectos adversos con grandes dosis de diazepam incluyen hipotonía, baja succión e hipotermia. Analgesia Inhalatoria Para Trabajo y Parto. La placenta permite el paso de todos los agentes inhalatorios rápidamente porque son moléculas muy liposolubles, no ionizadas y con bajo peso molecular. El grado de profundidad y duración de la analgesia materna es proporcional a a duración y profundidad de la analgesia. Las concentraciones de agentes inhalatorios que no produzcan pérdida de la conciencia materna, o sea concentraciones analgésicas, pueden ser administradas por períodos prolongados sin riesgo de depresión neonatal seria, evaluados con puntaje de AP GAR, estudios ácido - básico y comportamiento neurológico (9,10). Con altas concentraciones la depresión neonatal comieza a ser más pronunciada. Se desconoce si esta depresión está relacionada al efecto directo de la droga o si es secundaria o baja en la perfusión uterina por disminución del gasto cardíaco. El Oxido nitroso es tal vez el agente inhalatorio más comunmente utilizado sólo o en combinación con otro agente más potente. Después de 30 minutos los niveles de Oxido nitroso fetales son 80-90% de la concentración materna. Los efectos en el neonato están relacionados con la concentración administrada a la madre y la duración de la a- nestesia. Otro beneficio con analgesia inhalatoria, así como con los narcóticos, es la rápida eliminación por el neonato, posterior al nacimiento. La determinación de su efecto hipnótico no depende de bajo metabolismo sino de la eliminación por vía pulmonar en un corto período. Anestesia General. Tiopental. El tiopental atraviesa la placenta rápidamente con pico de concentración fetal en un minuto. A dosis de 4 mgr/kgr hay poco efecto fetal pues hay rápida distribución materna y captación hepática materna. A dosis de 8 mgr/kgr puede esperarse una mayor depresión neonatal. Ketamina. Como una alternativa al tiopental la ketamina ha sido usada a dosis de 1 mgr/kgr para inducción de anestesia general. A esta dosis hay menos compromiso del comportamiento neurológico neonatal que con tiopental 4 mgr/kgr (11). La ketamina también es preferida cuando hay hipotensión hipovolémíca y en pacientes asmáticos. Bloqueadores Neuromusculares. A causa de su polaridad hay poco paso placentario de los bloqueadores neuromusculares. La poca cantidad que atraviesa por la placenta no produce depresión respiratoria neonatal. Oxido Nitroso. Hay rápido paso trasplacentario de las 116

5 Neonato anestesia obstétrica moléculas de N20. la depresión neonatal ha sido descrita en la inducción durante el parto. Después de 30 minutos de exposición más del 50 /o de los neonatos tendrán puntajes de APGAR de menos de 7. Por esto la anestesia preparto debe ser mantenida lo más breve posible. Agentes Inhalatorios Potentes. Se ha incrementado el interés en suplementar la anestesia con óxido nitroso y oxígeno para cesárea segmentaria con una dosis baja de un agente anestésico inhalado más potente. Las ventajas incluyen un descenso en la conciencia materna, entregar altas concentraciones de oxígeno a la madre, y un incremento en el flujo sanguíneo uterino. No se ha incrementado el sangrado uterino cuando estos agentes han sido combinados con óxido nitroso y oxígeno. Un leve incremento en la profundidad de la anestesia materna no es reflejado en un incremento de la depresión neonatal. Se han comparado neonatos de madres a quienes se han practicado anestesia pendura! o anestesia general para una cesárea segmentaria y se ha encontrado ph normal, déficit de base comparables semejantes en una u otra técnica. Potentes gases inhalatorios como halotane, enfluorane e isofluorane son agentes que parecen ofrecer más seguridad materna - neonatal que otros. Si la asfixia resulta siguiendo la anestesia general, se deben considerar otros factores que puedan existir al lado de la exposición a agentes anestésicos. Otras posibilidades incluyen: 1) hipoxia materna y 2) un descenso' en el flujo de sangre uterina secundario a compresión aorto - cava, 3) hipocapnia materna y 4) un intervalo entre la incisión uterina y el parto mayor de 3 minutos. En términos de comportamiento neurológico la o- pinión no está clara. En un estudio realizado por Jodgkinson 'y col, con anestesia general con óxido nitroso y uno de dos, ketamina o tiopental, fueron comparados con anestesia peridural. Este estudio mostró que los bebés nacidos de madres a quienes se aplicó técnicas de anestesia regional, tuvieron el mayor puntaje en el EIMNS durante las primeras horas de vida que los bebés expuestos a la anestesia general. El significado de esta acepción a largo plazo y su importancia en el (bonding) materno y fetal se desconocen por ahora. BIBLIOGRAFÍA 1. O'Brien JE, Abbey V, Hinsvark O, et al: Metabolisrn and measurement of 2-chloroproca - ne, an ester type anesthetic. Maternal and Pharmacological Science 68:75, Scanlon JW, Brown WU, Weiss JB, et al: Neurobehavioral responses of newborn infants after maternal epidrual anesthesia. Anesthesiology 40:121, Scanlon JW, Ostheimer GW, Lurie AO, et al: Neurobehavioral responses and drug concentrations n newborn after maternal epidrual anesthesia with bupivacaine. Anesthesiology 45:400, Abboud TK, Khoo SS, Miller F; Maternal, fetal and neonatal responses after epidural anesthesia with bupivacaine, 2-chloroprocaine, or lidocaine. Anesth Analg 61:638, Shnider SM, Moya F; Effects of meperidine on the newborn infant. Am J Obst Gynecol 89: 1009, Galloon S; Ketamine for obstetric delivery. Anesthesiology 44:523, Janeczko GF, El-Etr AA, Younes S: Low-dose ketamine anesthesia for obstetric delivery. Anesth Analg 53:829, Kree IE, Meyer J, Halley DM: Diazepam in labor: its metabolism and effect on the clinical condition of thermogenesis of the newborn. Br. Med J 4:251, Shnider SM, Moya F, Thorndike V et al; Clínica! and biochemical studies oí cyclopropane analgesia in obstetrics. Anesthesiology 24:11,

6 Brooks G.Z. 10. Stefaní SJ, Hughes SC, Snider SM: Neonatal 12. neurobehavioral effeets of inhalational analgesia for vaginal delivery. Anesthesiology 56:351,1982. Warren TM, Datta S, Ostheimer GW: Comparison of the maternal and neonatal effects of halothane, enflurane and isoflurane for cesarean dellvery. Anesth Analg 62:516, 1983.; 11. Hodgkinson R, Marx GF, Kim SS et al: Neonatal neurobehavioral tests following vaginal delivery under ketamine, thiopental, and extradural anesthesla. Anesth Analg 56:548, 1977.;