Descompensación Cetoacidótica en el Enfermo Diabético

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Sofia Lozano Muñoz
hace 6 años
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1 Descompensación Cetoacidótica en el Enfermo Diabético Dr. Juan Francisco Merino Torres Servicio de Endocrinología Unidad de Referencia en Diabetes Hospital Universitario LA FE. IX Curso de Diabetes MIR de MFyC. Bilbao, 7-9 de noviembre de 2012 Descompensaciones Hiperglucémicas en el Enfermo Diabético Descompensaciones Hiperglucémicas Hiperglucemia simple Cetosis diabética Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico 1

2 Valoración Paciente Diabético Duración y tipo de diabetes Tratamiento habitual (dieta, ADO, insulina) Grado de compensación habitual Frecuencia de descompensaciones hipo-hiperglucémicas Presencia de complicaciones crónicas Causa de la descompensación actual y tiempo de evolución Exploraciones Complementarias Hemograma Glucemia, función renal, ionograma Cetonurias tiras reactivas/cetonemia Equilibrio ácido-base Sedimento de orina, urocultivo Rx Tórax ECG Las necesarias para el DD o proceso intercurrente 2

3 Enfermedad Intercurrente Puede ser causa de descompensación metabólica de la diabetes La infección es la causa más frecuente Hace 100 años, la primera causa de muerte de la DM era la descompensación aguda Actualmente, la primera causa de muerte es la enfermedad cardiovascular. Hiperglucemia Aguda: Causas Errores en el tratamiento: abandono de la insulina insulina en mal estado error técnica de inyección cambios inadecuados en el tipo de insulina sustitución de insulina por hipoglucemiantes orales transgresiones dietéticas importantes Procesos infecciosos Accidentes vasculares graves (IAM, AVC) Fármacos (corticoides, tiazidas, diazóxido) Debut de diabetes tipo 1 Estrés emocional grave 3

4 Cuándo consultará el enfermo al equipo médico? No hay mejoría a las h de iniciado el cuadro clínico. Vómitos incoercibles y/o diarreas sin tolerar ingesta oral. Glucemia > 360 mg/dl o cetonurias máximas. Cuando el paciente tenga dudas o no sepa como actuar. Cuándo se derivará el paciente a urgencias? Glucemia > 400 mg/dl y/o cetonurias máximas. Vómitos incoercibles o imposibilidad para mantener la ingesta. Alteraciones de la respiración o de la conciencia. Evolución de la descompensación > 24 h. Ausencia de mejoría a las h de iniciar tratamiento. Imposibilidad para aplicar las medidas terapéuticas (falta de apoyo familiar). 4

5 Descompensaciones Hiperglucémicas Hiperglucemia simple Cetosis diabética Cetoacidosis diabética cetonurias positivas ph 7.30 CO 3 H - < 15 meq/l Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico glucemia > 600 mg/dl (33.3 mmol/l) Osmolaridad Calculada > 320 mosm/l 2(Na + K) + Glucemia en mmol/l Descompensaciones Hiperglucémicas en el Enfermo Diabético Descompensaciones Hiperglucémicas Hiperglucemia simple Cetosis diabética Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico 5

6 Cetoacidosis Diabética Mortalidad del 5-10 %. La infección es la causa desencadenante mas frecuente. 10 % de los casos se presentan en coma. Complicaciones: Edema cerebral (jóvenes). Distres respiratorio del adulto. Tromboembolismo. Hipopotasemia. Cetoacidosis Diabética Falta de Insulina Entrada glucosa Utilización glucosa Neoglucogénesis Lipolisis Glucosuria Poliuria Pérdida de agua y electrolitos Hiperglucemia Deshidratación intracelular Sed Deshidratación extracelular Taquicardia Hipotensión, Shock Acidosis Kussmaul Cetosis Vómitos Pérdida de agua y electrolitos Dr. JF Merino 6

7 Valoración Clínica de la Hiperglucemia Presencia de cetosis y/o acidosis Respiración de Kussmaul y fetor cetósico determinación semicuantitativa de cetonurias Grado de deshidratación Signos de deshidratación intracelular y extracelular (sed, hipotonía ocular, sequedad de mucosa, signo del pliegue, hipotensión) Signos de shock hipovolémico (TA, pulso, perfusión cutánea) Diuresis horaria Alteración nivel de conciencia CAD: Manifestaciones Clínicas Respiración de Kussmaul Dolor abdominal Elevación de amilasa Leucocitosis con neutrofilia Fiebre Confusión mental en función de la hiperosmolaridad Propia de proceso intercurrente: sepsis, neumonía, infección urinaria, gastroenteritis 7

8 Cetoacidosis Diabética Diagnostico de laboratorio Acidosis metabólica Hiperglucemia Cetosis Otros Hemoconcentración Leucocitosis con desviación izquierda Insuficiencia renal Cálculos de Interés Sodio medido + 1,6 x Glucemia (mg/dl) Anión GAP = Na + - ( Cl - + CO 3 H - ) N = 12 4 Osmolaridad pl. efectiva = 2(Na + K) + Glucemia (mg/dl) 18 8

9 Cetoacidosis Diabética: Tratamiento Hidratación Insulina Potasio Medidas complementarias Monitorización UCI Tratamiento del proceso intercurrente Tratamiento CAD Normas Generales Normalizar por orden de prioridad: deshidratación, ph, potasio y glucemia Si vómitos precaución con la broncoaspiración Control estricto de la diuresis Valoración periódica del nivel de conciencia, glucemia, potasio, ph y CO 3 H - Búsqueda de causa desencadenante, sobre todo en DM-2 Si fiebre cultivar sangre-orina y luego tratar 9

10 Tratamiento CAD Fluidoterapia (déficit 3-6 l) Suero fisiológico 1ª hora ml 2ª-6ª hora 500 ml/h Cuando glucemia sea < mg/dl 500 ml/4-6h Suero glucosado 5%: Cuando glucemia sea < mg/dl 500 ml/4-6 h Si peso < 35 kg, reducir a la mitad los líquidos Vigilar presencia de I. renal o cardiaca Si hipernatremia poner salino hipotónico Tratamiento CAD Insulinoterapia bolus ev 0,15 UI/kg (10 UI) mantenimiento 0,10 UI/kg/h (6-8 UI/h) 50 UI insulina rápida ml SF 1 ml = 0,1 UI ml/h Pasar a sc cuando CO 3 H - > 15 meq/l Diabético conocido su dosis total repartida cada 6 h Debut 0,7 UI/Kg/d repartida cada 6 h Si sepsis o proceso intercurrente grave cada 4 h 10

11 Tratamiento CAD Potasio Déficit 5 meq/kg ECG y comprobar diuresis Pauta: meq en la 1ª h < 3 40 meq/h meq/h meq/h meq/h > 6 u oliguria no administrar Si CO 3 H meq K + /100 meq de CO 3 H -, excepto si K + > 6 meq/l Tratamiento CAD Bicarbonato Administrar si ph < 7,00 hipotensión que no responde a reposición de líquidos Insuficiencia cardiaca izquierda severa Insuficiencia respiratoria K + > 6,5 meq/l meq en 1 h ml de 1/6 M Si a las 2 h no se corrige volver a administrar 11

12 CAD: Precauciones Calcular el sodio corregido. Siempre hay déficit de potasio aunque en plasma este normal. La acidosis requieren mas tiempo que la glucemia para corregirse. En casos graves se puede dar potasio en forma de fosfato potasico en lugar de ClK. Controles CAD Inicialmente cada hora TA, PVC y FC Diuresis glucemia, cetonuria Tratamiento PVC sobre todo si inestabilidad hemodinámica, riesgo de IC o acidosis grave (ph < 6,90) Analítica cada 2 h glucemia, iones y equilibrio venoso cada 6 h función renal 12

13 Caso Clínico Varon 19 años DM tipo 1 conocida Acude a urgencias con vómitos y MEG de 12 horas de evolución. Refiere glucemias elevadas en domicilio Pasa a Camas Pruebas a solicitar? 13

14 Descartar Cetoacidosis Diabética Glucosa Iones Función renal Gasometría venosa Hemograma Orina Rx tórax ECG Hemocultivos si fiebre Control diuresis 14

15 Se realiza GD con resultado de HI Cómo se debería proceder hasta que tengamos los resultados de la analítica? Error nº 1 Al Pacientes se le administraran 6UI SC de insulina rápida + 500ml SF a pasar lentamente Se esperó a los resultados (2-3h). En este tiempo empeora el estado del paciente 15

16 Iniciar Perfusión de Insulina y Suero Fisiológico Suero Fisiológico 500 ml a pasar en 30 minutos + 10mEq de ClK. Bolo endovenoso de 0,15 UI/kg de insulina rápida. 50 UI de Insulina en 500mL de Suero Fisiológico a un ritmo de 0,1 UI/Kg/hora. Llegan Resultados ph 7,1 Bicarbonato 10 meq/l pco2 32 mmhg Glucemia 600 mg/dl Cetonurias 150 K = 4 meq/l 16

17 Se debe añadir potasio? Si Cuánto? 20 meq en cada 500 ml de SF <3: 40 meq/h 3-4: 25 meq/h 4-5: 20 meq/h 5-6: 10 meq/h Error nº 2 No se añadió potasio Siguiente analítica K = 3 meq/l 17

18 Bicarbonato? En este caso no debemos poner ph >7 Bicarbonato > 8. Control Evolutivo Cada hora GD Diuresis Cada 2 horas Glucemia Iones Gasometría venosa 18

19 Glucemia digital 250mg/dL Qué hacer? SG 5% en Y Se retira perfusión insulina? No hasta corrección de bicarbonato Error nº 3 Con GD de 200 mg/dl, ph 7,2 y bicarbonato 13 meq/l, se suspendió perfusión insulina. El paciente se sube a planta con insulina rápida cada 6 h. Suero Fisiológico 2000 ml/24h. Dieta absoluta. 19

20 A la Mañana Siguiente Pase de visita Endocrinología Paciente estuporoso Vómitos frecuentes Refiere encontrarse peor que el día anterior cuando llego a PU GD 250 mg/dl Ante Sospecha de Cetoacidosis Se solicita gasometría venosa y bioquímica urgente. Se inicia perfusión de insulina. SG 5% en Y con SF. ClK 20 meq en cada 500 de SF. 20

21 Resultado Analítica ph 7,06 Bicarbonato 9 K 3,5 pco2 38 Paciente peor que cuando vino Sueroterapia en Diabetes Mellitus Suero Glucosado 5% 500/6h +Suero Fisiológico 500/12h en Y Suero Glucosado 10% 500/8-12h + Suero Fisiológico 500/12h en Y Glucosalino hiposódico (glucosa al 5% + ClNa al 0,3%) ml/día A esto se añadirán 60 meq/día de ClK repartidos en los sueros (1 amp = 10mEq) 21

22 Criterios de Ingreso Hiperglucemia Simple Debut tipo 1? Cetosis diabética Tipo 1 Tipo 2 CAD CHHNC debut condicionantes personales-familiares evolución no favorable en 6 h o vómitos 22

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