Seguimiento alejado del compromiso renal. Lo que el pediatra debe saber

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Roberto Páez Vega
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1 Mesa redonda: Estrategias de prevención en el síndrome urémico hemolítico 30 de septiembre 8:30-10hs Seguimiento alejado del compromiso renal. Lo que el pediatra debe saber Laura Alconcher Hospital Interzonal Dr José Penna Bahía Blanca

2 Prevención De progresión a la enfermedad renal crónica

3 Objetivos de la presentación: Conocer cuál es la probabilidad de progresar a diferentes estadíos de enfermedad renal crónica (ERC). Diferenciar pacientes con diferente riesgo de progresión a la ERC. Detallar que medidas preventivas pueden evitar la progresión de la ERC. Tener en claro que aún pacientes con estadíos avanzados de ERC son asintomáticos por lo tanto si no se solicitan análisis no los vamos a detectar y si no los detectamos y tratamos, la ERC va a progresar.

4 SINDROME UREMICO HEMOLITICO Hospital Penna Bahía Blanca enero 1988 a junio S.U.H. 17 fallecieron (3,5%) 1/3 Perdidos en su seguimiento de 5 años de evolución. 236 Seg X 12 años 6 m Mediana de 11 años 9 meses ( 5 a 26 años ) 82 tuvieron el S.U.H entre

5 Probabilidad de progresar a diferentes estadíos de enfermedad renal crónica.

6 Estadíos de la Enfermedad renal crónica (KDIGO 2002) Estadío 1 Filtrado glomerular (FG) normal o elevado 90 ml/min/1,73m 2 con marcadores de daño renal: albuminuria, proteinuria y/o hipertensión Estadío 2 FG ml/min/1,73m 2 Estadío 3 FG ml/min/1,73m 2 Estadío 4 FG ml/min/1,73m 2 Estadío 5 ERCT FG < 15 ml/min/1,73m 2

7 236 SUH seg X 12 años 6 meses mediana de 11 años 9 meses ( 5-26 años) Nº % 34% 17% % 12 5 %

8 Pacientes con más riesgo de progresión a la enfermedad renal crónica

9 Evolución alejada de acuerdo a los días de diálisis (Chi cuad p <0,0001) OR 10.3 (IC 95% ) 28%

10 Con más de 20 días de diálisis todos tenían secuelas 57 % 71%

11 SUH-Evolución de acuerdo a la presencia de proteinuria al año (chi cuad p<0,0000). Pacientes sin proteinuria al año (n 169) Pacientes con proteinuria al año (n 60) 63% 107 3% % 17% G I 17% G IV 32% GII a 51% 51% 31 Normal ERC 1 ALB/PROT ERC 2-4 y ERCT

12 Cuáles son los pacientes con menor riesgo de progresión a la cronicidad? Los que no requirieron diálisis y los que al año no tienen proteinuria. Hasta cuándo debo controlarlos?

13 Long-term follow-up of Argentinean patients with hemolytic uremic syndrome who had not undergone dialysis. Cobeñas C, Alconcher L, Spizzirri AP et al Pediatr Nephrol (2007) 22: N % ERC % ERC 1 64% Normal 83 Seguimiento de 12,2 años (r: ) Proteinuria promedio fue 746 mg/día (r mg/d), y un tiempo medio a la detección de 8 años (r 1-16 a)

14 Evolución de pacientes que no dializaron y al año tenían análisis totalmente normales N Dx Al año Tpo de seg A los 5 años Tpo de seg A último seg Último seg CHF 0 N 4a6m N 9a5m HT 12 a DM 0 N 5a N 9a10m Prot 11a3m UJ 0 N 5a N 11a Prot 14a PC 0 N 3a10m N 9a1m Prot 18 a PM 0 N 5a6m N 11a 3 m Prot 11a3m De 81 pacientes sin Dx y sin secuelas al año, 26% ERC1 (9 tenían albuminuria y 12 proteinuria significativa en el seguimiento).

15 A cambiado la evolución en los últimos años? Si

16 Evolución alejada del compromiso renal en pacientes que tuvieron un SUH Referencia Año Nº pac Prot (%) IRC (%) Seg (años) ERC2-5 Gianantonio Siegler Gagnadoux Repetto Spizzirri Rahman ,5 + 5 Nuestros datos

236 SUH seg X 12 años 6 meses mediana de 11 años 9 meses ( 5-26 años) Nº 49 % 115 34% 81 12% 28 17% 5 % 12 ERC 1: 24

17 236 SUH seg X 12 años 6 meses mediana de 11 años 9 meses ( 5-26 años) Nº 49 % % 81 12% 28 17% 5 % 12 ERC 1: 24 (10%) albuminuria significativa: > 20 ug/min/1,73m 2 o > 30 mg/g creat y 57 (24%) Proteinuria significativa: 5 mg/kg/d

18 Por qué la proteinuria y la albuminuria al año de evolución o en cualquier momento evolutivo implica mal pronóstico? Marcador de hiperfiltración e hipertensión glomerular, cambios hemodinámicos que se producen frente a la reducción de la masa nefronal y que inicialmente son compensadores pero que si se perpetúan resultan deletéreos, llevando a glomeruloesclerosis. El mediador más importante de esos cambios es la angiotensina II. Productor de injuria túbulo intersticial

19 Mecanismos propuestos por los cuales tanto la albuminuria como la proteinuria puede producir injuria túbulo intersticial. Kidney int (2004) s92; 66: S76-89 Kidney int (2014) 86: Adherencia de los capilares a la cápsula de Bowman llevando el filtrado al espacio periglomerular lo que ocasiona esclerosis glomerular La obstrucción tubular por cilindros proteicos produce ruptura de la membrana basal tubular y extravasación del contenido llevando a fibrosis intersticial. Las proteínas además tienen una acción tóxica directa sobre los túbulos.

20 Mecanismos propuestos por los cuales la proteinuria puede producir injuria túbulo intersticial. Acción tóxica directa de la albumina La proteina intratubular estimula: La endotelia produce vasoconstricción disminuyendo la irrigación peritubular y estimulando la proliferación de fibroblastos con síntesis de matriz extracelular. MCP1 (proteína atrayente de monocitos 1) atrae monocitos que secretan citoquinas profibróticas y proinflamatorias TGF B1 (factor transformador de crecimiento) Induce la transformación de fibroblastos a miofibroblastos. Responsable más importante de la formación de fibrosis. Disbalance entre la producción y catabolismo de la matriz extracelular Inhibidores de proteasas (las proteasas normalmente catabolizan la matriz extracelular) que llevan a un balance positivo de matriz extracelular (PAI-1 TIMP-1)

21 Medidas de renoprotección antiproteinúricas Proteínas por RDA 0-6 meses 2,5 g/kg/d 7-12 meses 2,2 g/kg/d 13m a 6 años 2 g/kg/d 6 a 10 años 1,5 g/kg/d > 10 años 1-1,2 g/kg/d Sal 1-5 años 2 g/d 5-10 años 4 g/d años 5 g/d ALIMENTACION

22 Medidas de renoprotección antiproteinúricas Enalapril hasta 0,5 mg/kg/d Losartán hasta 1-1,5 mg/kg/d Antialdosterónicos-antirrenina. angiotensina II Normotensos TA cercana al P 50 para sexo, edad, talla. Evitar obesidad. Evitar nefrotóxicos. Evitar fumar.

23 Evolución de los pacientes con 15 o más días de diálisis y proteinuria significativa al año N.. Dx Al año Tpo de seg G. Tpo de seg G.final Prot alb IEC BAII GE 17 ERC 1 3a6m ERC 1 11 a 4m ERC 1 o + SI SI PS 20 ERC 1 3a6m ERC 1 12a3m ERC SI NO SM 30 ERC 1 5a ERC 1 20a 8m ERC SI SI FL 15 ERC 1 4a8m ERC 1 20a3m ERC SI SI AE 24 ERC 1 5a ERC1 7a2m ERC SI SI AI 15 ERC 1 5 a ERC1 17a 5m ERC SI SI JD 18 ERC 1 5a ERC 1 11a 9m ERC SI NO PN 35 ERC 1 3a ERC1 8a11m ERC SI SI

24 ERC 2-4: incluye pacientes con clearence de creatinina entre ml/min/1,73m 2 Medidas renoprotectoras. + Tratamiento de la anemia. Tratamiento de la osteodistrofia. Corrección de la acidosis. Cuidado de los aspectos nutricionales. Control de las anormalidades lipídicas. Inserción socio-cultural.

25 Caso clínico 1/creatinina 1,2 1 1a-1,2mg/dl 2a-1,3mg/dl 3a-1mg/dl 5a-1mg/dl 6a-1,47mg/dl 7a-1,48mg/dl 8a-1,72 mg/dl 12a-8,8 mg/dl 0,8 0,6 0,4 0,2 Abandono de tratamiento GJ (12) SM (35)

26 N (12) Dx al año Tiempo ERCT W.N. 35 sin intervalo Tx H.J 35 IV 3 a Tx H.L. 14 III 15a2m IV Tx Q.E. 0 III 20 a IV HD GA 10 III 18 a IV HD MA 30 III 21a IV Tx GJ 12 III 11a IV Tx GL 22 III 22 a IV HD M.F. 33 III 13a10m IV Tx R.K. 12 III 11a10m IV Tx R.P. 28 III 17a2m IV Tx S.E. 22 III 8a11m IV Tx

27 Renal transplantation in patients with classical haemolytic-uremic syndrome. Bassani, Ferraris y col.1991 Shiga toxin-associated hemolytic uremic syndrome: absence of recurrence after renal transplantation. Ferraris, Ramirez y col No recurre en el trasplante. La sobrevida del paciente y del injerto, tanto con DVR como con DC, no fue diferente de la de pacientes trasplantados por otras causas

28 Recordar Todos los pacientes deben seguirse: hasta la vida adulta si se recuperó totalmente y toda la vida si tiene secuelas. La mayoría de los pacientes con secuelas son asintomáticos. Si no hacen los análisis no vamos a detectar que tienen secuelas. Si no corregimos la albuminuria/proteinuria y/o hipertensión, con los años esto va a llevar a un deterioro progresivo e irreversible de la función renal.

29 Recordar El seguimiento generalmente es anual e implica registro de la TA, control de crecimiento y análisis de sangre (urea, creatinina, ionograma, EAB venoso, Ca, P) y orina de 24 hs (urea, Na, proteinuria, albuminuria, creatininuria). La enfermedad no recurre post trasplante.

30 MUCHAS GRACIAS!!!!!

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