CASO 1. Paciente que ingresa por neumonía de la comunidad.

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1 CASO 1 Paciente que ingresa por neumonía de la comunidad. miércoles 24 de febrero de 2010

2 Edad 48 años. AP de interés: Fumador, DL, Obesidad, sedentarismo e HTA. Sin alergias conocidas No tratamiento para nada. miércoles 24 de febrero de 2010

3 El paciente lleva 4 días de disnea, fiebre, expectoración mucopurulenta. Hace 12 horas disnea a mínimos esfuerzos. Temperatura termometrada hasta 40 ºC. Palpitaciones. Mal estado general. miércoles 24 de febrero de 2010

4 Triage Mal estado físicamente, obnubilado FR: 38 FC: 144 Saturación 84% TA 89/50 miércoles 24 de febrero de 2010

5 SERVEI D URGÈNCIES Dra. G Olivé (Servei d Urgències) Dr. R. Ferrer (Àrea de Crítics) Dr. B. Font (Servei Medicina Interna) Dra. A. Juanes (Servei Farmàcia) SÈPSIA GREU I XOC SÈPTIC Criteris d inclusió per Codi sèpsia Greu des de triatge d urgències A.-Sospita d infecció B.-Temp < 38ºC o > 38ºC o FC > 90x o FR > 20x o alteració sensori C.-TAS < 90 mmhg o TAM < 70 mmhg > 40 mmhg en HTA A + B + C ACTIVACIÓ CODI SÈPSIA GREU 2 vies perifèriques (calibre > 18) Sí TAM = TAS + 1/3 (TAS-TAD) Oxigenoteràpia: objectiu Sat O 2 93% Analítica + àcid làctic + 2 hemocultius A.-Fluïdoteràpia: Cristal.loides 20 ml/kg/1 hora ( ml) Col.loides 6 ml/kg en 1 hora ( ml) B.-Valoració possible focus infecciós (Rx tòrax, analítica, sediment orina, ) C.-Sondatge vesical i control diüresi D.-Valoració mesures terapèutiques de control del focus (drenatges, desbridaments ) E.-Iniciar tractament antibiòtic Sèpsia greu Xoc sèptic Focus conegut Adquirit a comunitat Focus desconegut 1.- Colonització prèvia per MARSA 2.- Criteris de risc ( 2): Trasllat de residència o centre socio-sanitari Antibioteràpia prèvia últims 3 mesos Diàlisi (IRC) Cures o medicació IV en relació a l hospital Ingrés hospitalari (> 2 dies) en els últims 3 mesos Sospita MARSA minuts TAM 65 mmhg Volum segons diüresi TAM < 65 mmhg Noradrenalina 40 mg /60 ml SG 5% 0,03-1,5 µg/kg/min Xoc sèptic Avisar UCI Via central i PVC Objectiu PVC 8-12 mmhg TAM 65 mmhg si PVC 8 mmhg no Vol. segons PVC fins PVC > 8 Antibiòtic en funció sospita del focus Meropenem 1 g/8 h IV Meropenem + Vancomicina 15 mg/kg/12 h IV si no ScvO 2 70% si no Hematòcrit 30% si no Transf. hematies Dosi igual NA Dosi NA Volum segons diüresi i/o PVC Dobutamina 500 mg en 210 ml SG 5% 3-5 µg/kg/min miércoles 24 de febrero de 2010

6 SERVEI D URGÈNCIES Dra. G Olivé (Servei d Urgències) Dr. R. Ferrer (Àrea de Crítics) Dr. B. Font (Servei Medicina Interna) Dra. A. Juanes (Servei Farmàcia) SÈPSIA GREU I XOC SÈPTIC Criteris d inclusió per Codi sèpsia Greu des de triatge d urgències A.-Sospita d infecció B.-Temp < 38ºC o > 38ºC o FC > 90x o FR > 20x o alteració sensori C.-TAS < 90 mmhg o TAM < 70 mmhg > 40 mmhg en HTA A + B + C ACTIVACIÓ CODI SÈPSIA GREU 2 vies perifèriques (calibre > 18) Sí TAM = TAS + 1/3 (TAS-TAD) Oxigenoteràpia: objectiu Sat O 2 93% Analítica + àcid làctic + 2 hemocultius A.-Fluïdoteràpia: Cristal.loides 20 ml/kg/1 hora ( ml) Col.loides 6 ml/kg en 1 hora ( ml) B.-Valoració possible focus infecciós (Rx tòrax, analítica, sediment orina, ) C.-Sondatge vesical i control diüresi D.-Valoració mesures terapèutiques de control del focus (drenatges, desbridaments ) E.-Iniciar tractament antibiòtic Sèpsia greu Xoc sèptic Focus conegut Adquirit a comunitat Focus desconegut 1.- Colonització prèvia per MARSA 2.- Criteris de risc ( 2): Trasllat de residència o centre socio-sanitari Antibioteràpia prèvia últims 3 mesos Diàlisi (IRC) Cures o medicació IV en relació a l hospital Ingrés hospitalari (> 2 dies) en els últims 3 mesos Sospita MARSA minuts TAM 65 mmhg Volum segons diüresi TAM < 65 mmhg Noradrenalina 40 mg /60 ml SG 5% 0,03-1,5 µg/kg/min Xoc sèptic Avisar UCI Via central i PVC Objectiu PVC 8-12 mmhg TAM 65 mmhg si PVC 8 mmhg no Vol. segons PVC fins PVC > 8 Antibiòtic en funció sospita del focus Meropenem 1 g/8 h IV Meropenem + Vancomicina 15 mg/kg/12 h IV si no ScvO 2 70% si no Hematòcrit 30% si no Transf. hematies Dosi igual NA Dosi NA Volum segons diüresi i/o PVC Dobutamina 500 mg en 210 ml SG 5% 3-5 µg/kg/min miércoles 24 de febrero de 2010

7 Criteris d inclusió per Codi sèpsia Greu des de triatge d urgències A.-Sospita d infecció B.-Temp < 38ºC o > 38ºC o FC > 90x o FR > 20x o alteració sensori C.-TAS < 90 mmhg o TAM < 70 mmhg > 40 mmhg en HTA miércoles 24 de febrero de 2010

8 Criteris d inclusió per Codi sèpsia Greu des de triatge d urgències A.-Sospita d infecció B.-Temp < 38ºC o > 38ºC o FC > 90x o FR > 20x o alteració sensori C.-TAS < 90 mmhg o TAM < 70 mmhg > 40 mmhg en HTA A.-Fluïdoteràpia: Cristal.loides 20 ml/kg/1 hora ( ml) Col.loides 6 ml/kg en 1 hora ( ml) B.-Valoració possible focus infecciós (Rx tòrax, analítica, sediment orina, ) C.-Sondatge vesical i control diüresi D.-Valoració mesures terapèutiques de control del focus (drenatges, desbridaments ) miércoles 24 de febrero de 2010

9 Crit Care Med 2008 Reprint

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12 PVC: mmhg si VM

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14 Rx tórax

15 Rx tórax

16 Rx tórax

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19 Atb previo a radiografía Atb con radiografía Atb ingreso UCI miércoles 24 de febrero de 2010

20 SOPORTE HEMODINÁMICO Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 9 miércoles 24 de febrero de 2010

21 a/ Pressió Venosa Central (PVC) de 8-12 mmhg. b/ Pressió Arterial Mitja (PAM) > 65 mmhg. c/ Diüresi > 0.5ml/Kg/h. d/ Saturació d Oxigen venosa central o venosa mixta > 70%.

22

23 Tenemos paciente hipotenso con drogas vasoactivas Fibrilación auricular rápida Hipoxemía severa que requiere IOT Analítica: IRn, Leucopenia, TP alterado, Alteración biología hepática y troponina positiva. Acidosis metabólica. Oliguria. miércoles 24 de febrero de 2010

24 Swan-Ganz PICO Ecocardio Saturación venosa mixta Sensatez miércoles 24 de febrero de 2010

25 Swan-Ganz PICO Ecocardio Saturación venosa mixta Sensatez miércoles 24 de febrero de 2010

26 Se valorará vasopresina en pacientes con shock refractario a pesar de expansión de fluidos adecuada y altas dosis de vasopresores convencionales Hasta que no se conozca el resultado de los ensayos que se están realizando, no se recomienda como sustituto de la noradrenalina como agente de primera línea En adultos, se empleará a dosis de infusión de U/min. Puede disminir el gasto cardíaco y producir isquemia mesentérica miércoles 24 de febrero de 2010

27 CORTICOIDES EN LA SEPSIS

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29 13 =2 21? miércoles 24 de febrero de 2010

30 Proteina C Activada

31 Otros soportes

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