GUIA DE MANEJO MEDICO: INFECCIÓN URINARIA DURANTE EL EMBARAZO

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Nicolás García Ortiz
hace 6 años
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Página: 1 de 5 1. INTRODUCCION La infección urinaria (ITU) es la complicación médica más frecuente durante el embarazo por los cambios que ocurren en la vía urinaria de la mujer embarazada. 2.

1 Página: 1 de 5 1. INTRODUCCION La infección urinaria (ITU) es la complicación médica más frecuente durante el embarazo por los cambios que ocurren en la vía urinaria de la mujer embarazada. 2. ETIOLOGIA - Flora entérica normal - Escherchia coli en un 80 90% de los casos. - Klebsiella, Proteus, enterobacterias, pseudomona. - Estafilococo saprofítico en el 10% de infecciones recurrentes. - Clamidia en 34% de mujeres sintomáticas y con bacteriuria no significativa debe pensarse en uretritis. 3. EPIDEMIOLOGIA La infección urinaria es 14 veces más frecuente en mujeres que en hombres debido a: - La uretra femenina es mas corta que la masculina. - El tercio externo de la uretra femenina esta contaminada por patógenos de la vagina y del recto. - El vaciamiento vesical femenino es incompleto cuando hay patología del piso pélvico. - Existe movilización de bacterias a la vejiga durante las relaciones sexuales. El 30% de las mujeres presenta un episodio de infección urinaria a lo largo de su vida y la incidencia se incrementa en un 1% por cada década de la vida. Durante el embarazo la bacteriuria asintomática en embarazo tiene una incidencia del 2.5 al 11% y la pielonefritis del 2.5%. Los factores de riesgo para el desarrollo de ITU durante el embarazo son: - Actividad Sexual - Estado socioeconómico bajo - Rasgo de células falciformes (Aumenta al doble la prevalencia) - Diabetes mellitus - Tratamientos farmacológicos incompletos para ITU. 4. FISIOPATOLOGIA Existe mayor incidencia de infección urinaria durante el embarazo; las modificaciones que el embarazo produce en el tracto urinario, consideradas como fisiológicas, explican este aumento en la incidencia. Estas modificaciones en el tracto urinario durante el embarazo son: - Aumento en la longitud renal: Aumento del flujo sanguíneo y volumen vascular renal. - Dilatación pieloureteral asociado a hipomotilidad muscular mediado por progesterona y compresión del útero grávido. - Disminución del tono y aumento de la capacidad vesical (efecto hormonal) - Desplazamiento anterior y superior de la vejiga por el útero lo cual facilita el reflujo vesicouretal y vaciamiento incompleto. - Presencia de glucosuria y ph urinario alto.

2 Página: 2 de 5 La diseminación puede ocurrir por tres mecanismos: 1- Ascendente: migración desde uretra, área periuretral o implantación directa. 2- Hematógena: con mayor susceptibilidad de la médula renal. Se hace por siembra de bacterias, facilitada por el gran volumen de sangre que fluye en la zona (20 a 25% del gasto cardíaco) 3- Linfática: Se ha demostrado interconexión de los conductos linfáticos, entre el intestino grueso y las vías urinarias, pero no se ha aclarado su significado clínico. 5. CLASIFICACIÓN 5.1 Bacteriuria asintomática Es la colonización de la vía urinaria materna sin infección, sin invasión tisular y sin respuesta inflamatoria del hospedero. El diagnóstica se hace por: - Aislamiento del uropatógeno en cultivo de orina con más de UFC/mL Sensibilidad: > 90% Especificidad: 99% Este urocultivo se debe realizar en todas las pacientes al comienzo del segundo trimestre. Excepto si existen factores de riesgo para infección urinaria a repetición, en cuyo caso se hará en el primer trimestre. - Gram de orina sin centrifugar con presencia de 1 o 2 bacterias: Baja sensibilidad. 5.2 Cistitis Inflamación superficial de la mucosa vesical. Se presenta frecuentemente en el segundo trimestre de la gestación. El cuadro clínico se caracteriza por disuria, urgencia vesical, polaquiuria, nicturia, dolor suprapúbico, hematuria e incontinencia urinaria. El diagnóstico se hace por historia clínica y el urocultivo positivo. 5.3 Pielonefritis Es la infección bacteriana del parénquima renal. Se presenta en un 60 a 75% de los casos en el tercer trimestre del embarazo y su incidencia disminuye si administra tratamiento para la bacteriuria asintomática. En el cuadro clínico se encuentra: Fiebre, escalofríos, dolor lumbar, dolor en ángulo costovertebral, nausea, vómito. Los síntomas de cistitis no son frecuentes en la pielonefritis. Puede manifestarse con diversos cuadros de severidad que puede ir desde la paciente ambulatoria hasta la paciente con falla multiorganica en caso de sepsis. Es la causa mas frecuente de sepsis por gramnegativos.

3 Página: 3 de 5 El diagnóstico se hace con: - Piuria, puede haber cilindros leucocitarios en el parcial de orina. - Urocultivo positivo (En el 20% de los casos hay menos de UFC) - Presencia de bacterias en gram de orina sin centrifugar mas de una bacteria del mismo morfotipo por campo de alto poder. - Leucocitosis con neutrofilia en el hemograma, tambien puede encontrarse VSG O Proteina C reactiva elevadas. 6. PRUEBAS DE LABORATORIO - Uroanálisis con Sonda - Gram de Orina sin Centrifugar con Sonda - Urocultivo - Pruebas Renales - Hemograma con VSG 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Hematuria durante el embarazo - Apendicitis Aguda - Hidronefrosis aguda e hidrouréter - Sepsis durante el embarazo de otro origen. 8. TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnóstico de cistitis, bacteriuria asintomática o pielonefritis la paciente debe recibir el tratamiento adecuado para cada caso. 8.1 Bacteriuria asintomática Cistitis Manejo ambulatorio Adecuada ingesta de líquidos Tratamiento Antibiótico durante 7 a 14 días - Ampicilina 1 gr c/6 horas - Amoxicilina A.clavulónico, mg c/6 horas - Cefalexina, mg c/6 horas - Nitrofurantoina, 100 mg c/6 horas Idealmente en la paciente embarazada el manejo debe hacerse en base a resultado del antibiograma. Seguimiento a la semana con urocultivo y posteriormente cada mes hasta el momento del parto. Si hay recurrencia de la bacteriuria se trata durante 7 a 10 días con un antibiótico elegido de acuerdo al antibiograma y se debe realizar terapia proflilactica con nitrofurantoina 100mg/día hasta el parto. Evaluación fetal de acuerdo a la edad gestacional.

4 Página: 4 de Pielonefritis Manejo hospitalario Monitoria estricta de: - Control signos vitales - Gasto urinario - Actividad uterina - Bienestar fetal Laboratorios: Hemograma urocultivo, hemocultivo, creatinina y de acuerdo a la severidad del compromiso, gases arteriales, electrolitos. Hidratación adecuada para garantizar una adecuada perfusión a todos los órganos y adecuado flujo urinario. Terapia antibiótica - Cefalotina 1 g EV c/6 hras - Cefazolina sodica, 1 g EV c/6 horas Si no hay adecuada respuesta a las 48 horas se adicionará un aminoglucósido o se iniciará una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona). Gentamicina, 3 5 mg/kg c/24 horas EV Manejo antibiótico parenteral las primeras 48 horas, si hay adecuada respuesta clínica se cambiará a vía oral hasta completar 14 días. La paciente debe recibir profilaxis con: Nitrofurantoína 100 mg/día durante todo el embarazo hasta el momento del parto. Si no hay buena respuesta clínica en 48 horas se manejará según resultado de antibiograma o en su defecto una cefalosporina de III generación. Seguimiento con urocultivo mensual hasta el parto. Pacientes con pielonefritis amerita ecografia renal. 9. COMPLICACIONES 9.1 Fetales - Parto prétermino - Bajo Peso al nacer - Ruptura prematura de membranas 9.2 Maternas - Pielonefritis crónica - Trastornos hipertensivos del embarazo - Anemia - Insuficiencia renal aguda o crónica - Sepsis - Muerte materna Si la paciente esta icterica, hipotensa, con cambios del sensorio, oliguria, dificultad respiratoria, aumento de la creatinina, mal llenado capilar, SO2< 90%, se debe hospitalizar en cuidado intensivo y el manejo inicial se debe hacer con un Cefalosporina de III generación (Ceftriazona).

5 Página: 5 de BIBLIOGRAFIA - Schaeffer. AJ. Infections of the urinary tract. Campbell s Urology, 7th Ed Gleicher N. Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnacy, 3 th Ed. 1998, pp Creasy R. Resnik R. Maternal Fetal Medicine, 4 th Ed. pp , CONTROL DE CAMBIOS VERSION No. FECHA DESCRIPCION DEL CAMBIO Feb-2009 Documento original» Se eliminó del numeral 8 Tratamiento, 8.1 Bacteriuria asintomática, la Amoxacilina, 500 mg c/8 horas Dic-2009» Se modificó en el numeral 8 Tratamiento, 8.2 Pielonefritis la frecuencia de la administración de Cefazolina sodica, de 1g EV c/8 hrs a 1g EV c/6 hrs Junio-2014» Actualización de documento Elaborado por: Darío Alberto Santacruz, MD. Cargo: Coordinador de Ginecobstetricia Revisado por: Fernando Andrés Muñoz, MD Cargo: Director Medico de Calidad Aprobado por: Antonio José Tascón, MD Cargo: Gerente Medico ESTA GUIA DE MANEJO ES SOLO UNA PAUTA PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE. EL MEDICO TRATANTE PODRA INDIVIDUALIZAR CADA CASO CLINICO DE ACUERDO A SU CRITERIO Y A LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE.

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