FIEBRE SIN FOCO APARENTE. Dra. Enid Leticia Gómez Guzmán CLINICA VERSALLES

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María del Carmen Pinto Alcaraz
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1 FIEBRE SIN FOCO APARENTE Dra. Enid Leticia Gómez Guzmán CLINICA VERSALLES

2 GENERALIDADES Consultas a Urgencias en USA 2002 La mayoría de pacientes presenta infección viral autolimitada 20 a 30% de las atenciones ambulatorias. Infección bacteriana seria 10-25% Durante los dos primeros años de vida, 60% de los niños consulta alguna vez por fiebre

3 GENERALIDADES 0-36 meses: episodios agudos de fiebre oscila entre 4 y 6 al año. Mayor numero si asisten a guardería Aumento en la incidencia en los meses de invierno

4 GENERALIDADES Los virus más frecuentes en niños pequeños son Herpes hominis tipo 6, Enterovirus y Adenovirus, así como los virus respiratorios, éstos suelen tener presentes signos de localización. Infección seria: < mes 1 de cada 8 niños. 2 3 meses 2-3 % Bacteriemia oculta 1-2%. Mortalidad o secuelas graves 0.3%

5 EPIDEMIOLOGIA Cambios epidemiológicos con el uso de la vacunas Haemophilus influenzae tipo B: 19% de los cultivos positivos antes del uso de la vacunas (antes 1991) Aumento de Streptoccocus penumoniae 83 93% de los cultivos positivos (1990). 1,6-1,9% de las bacteriemias ocultas Vacunas anti neumococo con 7 serotipos que causan el 82% de enf invasiva. (2000)

7 DEFINICIONES FIEBRE: Temperatura rectal > o = 38 C FIEBRE SIN FOCO (FSF) cuando la fuebre tiene 72 horas de evolución y no se descubre la fuente de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas. ENFERMEDAD BATERIANA SERIA (EBS): Bacteriemia, infección urinaria, infecciones osteoarticulares, meningitis bacteriana

8 VALORACION HISTORIA Y EXAMEN FISICO Nivel y duración de la fiebre, modo de medición Uso de antipiréticos y dosis Signos y síntomas asociados Estado de inmunizaciones Exposición a contactos enfermos Enfermedades de base Apariencia toxica Búsqueda de un foco infeccioso

9 Apariencia toxica Signos y síntomas de toxicidad son asociados con un alto riesgo de enfermedad bacteriana seria. Cianosis, disminución de la actividad, hiper o hipoventilación, incapacidad para interacturar con los padres o con su alrededor, irritabilidad, letargia, tono pobre, signos de pobre perfusión, taquicardia, o debil contacto visual.

10 CONSIDERACIONES NEONATO: 0-28 dias Lactante menor: 1-3 meses Lactante mayor: 3 meses 36 meses (Infante mayor)

11 NEONATOS 12% tienen enfermedad bacteriana seria Infecciones por bacterias mas virulentas: Estreptococo del grupo B: 39% meningitis, 10% foco no meníngeo, 7% sepsis E. coli, Listeria monocitogenes Infecciones mas comunes: IVU y bacteriemia oculta

12 EVALUACION NEONATOS No hay exámenes sensibles o específicos para distinguir si hay enfermedad bacteriana seria Se debe hospitalizar Hemograma, Hemocultivo, Parcial de orina Urocultivo y Punción Lumbar Rx de tórax y Coproscopico si hay síntomas

13 TRATAMIENTO NEONATOS Por alto riesgo de EBS Todos deben recibir antibióticos y ser hospitalizados Ampicilina + Gentamicina Cefalosporina de 3ra generación: Cefotaxime

14 LACTANTE MENOR Criterios de Rochester Bajo riesgo: Previamente sano Se ve bien no toxico No evidencia de infección en la piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones, oídos Hemograma Leucos , recuento absoluto de bandas <1500 Parcial de orina < 10 leucos por campo Coproscopico < 5 leucos por campo

15 LACTANTE MENOR CRITERIOS DE BOSTON: T >38 BAJO RIESGO: ceftrixona DU 50 mg/kg Se ven bien No infección localizada LCR < 10 leucos por campo Uroanalisis: <10 leucos x campo, tira reactiva negativa Recuento de blancos < Rx de tórax normal cuando esta indicado 5.4% tenia enfermedad bacteriana seria

16 LACTANTE MENOR CRITERIOS DE PHILADELFIA Temperatura >38.2 Pcte se ve bien (escala) Leucos < Relación bandas/neutrofilos <0.2 Uroanalisis 10 leucos x campo y GOSC negativo LCR < 8 leucos xc Gram negativo Rx de torax normal todos los pacientes Coproscopico negativo (diarrea) 8.7% tuvieron Enf. Bacteriana Seria

18 EVALUACION LACTANTE Hemograma MENOR Uroanalisis tomado por sonda Hemocultivo Urocultivo Coproscopico (diarrea) Rx de tórax (síntomas pulmonares) LCR controversial (incidencia meningitis 4,1 por 1000 pctes) Debe ser fuertemente considerada

19 TRATAMIENTO LACTANTE MENOR Si cumple criterios de bajo riesgo Seguimiento adecuado en 24 horas y considerar alta Uso de ceftriaxona 50 mg/ kg IM DU (no si no se realiza punción lumbar) Si no cumple criterios: hospitalizar e iniciar ceftriaxona.

20 INFANTE MAYOR 3-36 M Fiebre mas de 38 Pero si Temperatura >39, requiere evaluación adicional

21 EVALUACION 3-36m Anamnesis adecuada Examen físico completo Buena apariencia

22 BACTEREMIA OCULTA Hemograma > leucos Recuento absoluto de nutrofilos > (mas sensible) Vacunación antineumococcica heptavalente (germen mas común) 17% pueden desarrollar una infección focal 2.7 al 5.7% de los pctes con bacteria oculta por neumococo pueden desarrollar meningitis

23 INFECCION URINARIA OCULTA Fx de riesgo: Niñas blancas, niños no circuncidados, no fuente alterna de infección, Temperatura >39 2,7-3.5% de los pctes febriles Test de orina si tiene más de 2 factores de riesgo: edad <12 meses, fiebre por mas de 2 días, T>39, raza blanca, no hay otra fuente de infección (sensibilidad 99%). Niños (masculinos) <6 meses o los <12 m no circuncidados

24 IVU OCULTA Test rápidos (nitritos y estearasa) sensibilidad del 88% Urocultivo a todos los paciente porque no siempre las tiras detectan IVU Cualquier test rápido positivo hace diagnostico presuntivo de IVU y se debe iniciar tto. Previa toma de cultivo. Tratamiento 7-14 días

25 NEUMONIA OCULTA Germen mas común Estreptococo Presencia de síntomas: taquipnea, estertores, dificultad respiratoria, alteraciones en el murmullo vesicular Gold estándar Rx de tórax Rx de tórax niños > 3 meses, Temperatura >39, Leucos > Pueden ser tratados ambulatorios: amoxicilina 80 mg / kg / día

26 EVALUACION - PCR Los pocos estudios existentes señalan que es poco específico pues puede aumentar por encima de 20 mg/l hasta en un 20% de las infecciones víricas, y que hasta un 10-15% de las bacteriemias pueden tener valores normales al inicio del cuadro. Útil para seguimiento y respuesta al tratamiento

27 Pctes excluidos PRECAUCION Enfermedad de base con inmunosupresión: Anemia de cel. falciformes, cáncer, uso prolongado de esteroides Uso de aparatos médicos. DVP, catéteres intravasculares Uso actual de antibióticos Fiebre > 5 días

28 Tratamiento sintomático

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