Displasia Broncopulmonar Evidencias en el tratamiento. Dr. José Perillán Hospital San Juan de Dios

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1 Displasia Broncopulmonar Evidencias en el tratamiento Dr. José Perillán Hospital San Juan de Dios

2 Prevención

3 No intubar 7 modalidades de VNI CPAP solo INSURE Administración no invasiva de surfactante (LISA) NIPPV. Presión positiva intermitente nasal Surfactante nebulizado Surfactante vía mascara laríngea VM invasiva

4 < 33 sem y <24 hrs vida no intubados 5598 RN, 30 estudios Muerte o DBP a las 36 sem LISA mejor que CPAP, INSURE y VMI

7 12 trabajos, 700 pacientes Ventilación con volumen => menos DBP y muerte. NNT 8 Menos neumotórax. NNT 17 Menos días de VM Menos hemorragia intracerebral grado III-IV y leucomalacia periventricular. NNT 11

8 Extubar 50 estudios CPAP nasal => NNT 6 (vs 02) NIPPV =>NNT 8 (vs CPAP) NAF = CPAP Metilxantinas => NNT 4 Corticoides => NNT 12 KTR => NNT 15

9 CPAP

10 NIPPV

11 NAF

12 2006 RN gr cafeína v/s placebo iniciada los primeros 10 días de vida 36% de DBP a las 36 sem en grupo cafeína v/s 47% en placebo. P< semana menos de VM. P< Menos muerte o discapacidad mayor a los 18 meses. 40 v/s 46%. P< 0.01

14 6 estudios. 469 pacientes Menos DBP a las 36 semanas con azitromicina. NNT 10 Menos DBP + muerte a las 36 semanas con azitromicina. NNT 10 Poca información respecto a efectos adversos Aun no se recomienda uso de rutina

15 DBP

16 DBP + muerte

17 Tratamiento 3 pilares: Nutrición Prevención de infecciones Oxigeno

18 Nutrición PEG > DBP que AEG alteración prenatal del crecimiento pulmonar? RNPT frecuente falla de crecimiento DBP > falla de crecimiento. 56% vs 31% Dificultad alimentación Diuréticos Corticoides sistémicos Trabajo respiratorio Hipoxemia Mayor gravedad

19 Prevención Nutrición parenteral precoz. 2gr/k de aa, 48hrs => 3.5-4gr/k de aa. Lípidos. 2gr/k => 3-4 gr/k Nutrición enteral. Fórmulas concentradas. Asegurar aporte proteico. Completar con lípidos e H de C 1 semana. 3.8gr/k de proteína y 120kcal/k Alta ingesta de líquido > DBP Mayor pérdida de peso > DBP Vitamina A

20 Vit. A sustrato para crecimiento pulmonar Frecuente déficit en prematuros Vit. A en < 1500gr y/o 32 sem 9 trabajos, 1400 niños Vit. A reduce muerte y req. 02 al mes de vida (NNT 20) y a las 36 semanas (NNT 13) Sin diferencias en neurodesarrollo a los meses

21 Post-alta DBP 15-25% mayor requerimiento calórico que no DBP kcal/k Fórmulas concentradas Adecuado aporte de 02

22 Prevención de infecciones Aislamiento estricto No asistir a sala cuna hasta los 2 años Vacuna anti-neumocócica Vacuna anti-influenza Lavado de manos Evitar controles innecesarios Palivizumab

23 7 estudios, 3 v/s placebo (N = 2831), 4 v/s motavizumab (N= 8265) Todos financiados por laboratorios Estudios de buena calidad Reducción significativa de hospitalización por VRS (5 v/s 10% => 51% reducción) en RNPT, DBP y cardiópatas Menos días de hospitalización, menos días de 02 y menos ingreso a UCI (50% reducción) Reducción no significativa de muerte (2 v/s 3%. 30% de reducción) Sin efectos adversos significativos 34 estudios que revisan costo-efectividad en niños de alto riesgo. Resultados inconsistentes

26 Oxigeno

27 Meta-análisis de estudios SUPPORT, los tres BOOST II y COT 4911 prematuros randomizados desde las 24 hrs de vida a 85-89% o 91-95% de saturación

28 Mayor riesgo de muerte con target 85-89

29 Mayor retinopatía con target 91-95

30 Mayor NEC en target 85-89

31 Sin diferencia en DBP

32 Conclusiones NEOPROM Target de sat % hasta las 36 semanas

33 Rangos de saturación en 102 RNT sanos y 52 RNPT RNPT < 32 sem al nacer y > 35 sem al estudio, sin 02 mínimo 7 días, alta planificada para próximas 2 semanas, sin desaturaciones bajo 90% últimas 48 hrs

34 Sin diferencias significativas entre RNT y RNPT 67% de ambos grupos tienen menos del 6% del tiempo bajo 93% Sin diferencia en los tiempos bajo 95 y 90% 3% del tiempo bajo 90 y 5% bajo 93 en ambos grupos Autores sugieren utilizar 93% como límite bajo

35 DBP => sat. 02 > 93%

36 Seguimiento de 02 terapia P02 varía según vigilia, sueño o alimentación => monitorizar previo a suspender 02. Edad promedio de suspensión de 02 => 8 meses (corregida) Si no se logra weaning de 02 => reevaluar vía aérea, RGE, cardiopatías, mala adherencia a 02terapia. Habitual 02 < 1 año

37 Otras terapias Diuréticos Broncodilatadores Corticoides

38 1 estudio 60 RNPT con 02 a los 28 dias 180cc/k de fórmula standard 145cc/k de fórmula concentrada Sin diferencias en ningún outcome. VMI, días de 02, fecha de alta, estado nutricional

39 6 estudios con furosemida RNPT < 3 sem => no hay beneficio RNPT > 3 sem 1 dosis 1mg/k => mejora compliance y resistencia de vía aérea Uso crónico => mejora compliance y oxigenación Sin datos respecto a beneficios clínicos relevantes Poco N estudios No se recomienda uso de rutina

40 6 estudios RNPT > 3 semanas de edad con DBP Tiazidas + espironolactona Mejor compliance pulmonar Menos uso de furosemida 1 estudio muestra menos muerte y duración de intubación Falta evidencia. Pocos estudios. Bajo n.

41 No hay estudios randomizados para tratamiento 1 estudio para prevención. 173 pacientes Sin diferencias en mortalidad ni incidencia de DBP Falta evidencia

42 29 estudios RNPT Menos falla de extubacion Menos DBP a 28 días y 36 semanas Menos DBP o muerte a 28 días y 36 semanas Menos DAP y ROP Mas sangrado y perforación intestinal Mas hiperglicemia, HTA, miocardiopatía y falla de crecimiento Mas retraso del desarrollo, parálisis cerebral y ex. neurológico alterado a largo plazo

44 21 estudios RNPT Menos muerte a los 28 días, no al alta o posterior Menos falla de extubación Menos DBP a 28 días y 36 semanas Menos 02 domiciliarios Menos muerte o DBP a 28 días y 36 semanas Mas hemorragia digestiva, hiperglicemia, HTA, retinopatía

45 Mas discapacidad a largo plazo Muerte o discapacidad sin diferencia a largo plazo Menos efectos adversos a largo plazo que los corticoides precoces Seria prudente reservar para pacientes con weaning dificultoso, limitando dosis y duración de la terapia

49 14 estudios. Todos con dexametasona Dosis mas bajas => mas DBP y alteración del neurodesarrollo. NNTH 4 Muerte + DBP. Sin diferencia Muerte + alt. neurodesarrollo. Sin diferencia Precoz v/s tardío => sin diferencia Falta evidencia para hacer recomendación Lo beneficios no sobrepasan los efectos adversos

50 RNPT <1500gr Iniciado < 2 semanas 10 estudios pctes Menos DBP a las 36 sem. NNT 14 Menos muerte + DBP. NNT 17 Sin diferencia en efectos adversos respecto a placebo Faltan datos de neurodesarrollo a largo plazo

51 Lo que viene???? Stem cells exógenas Resultados promisorios en animales Mecanismos no bien comprendidos Actualmente estudio fase II en desarrollo

54 Muchas gracias!!

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