Manejo de la exacerbación EPOC en Atención Primaria

Transcripción

1 Manejo de la exacerbación EPOC en Atención Primaria Dra Mª Teresa Bru Senent, CS La Mata Dr Antonio Gil Gil, Cs La Loma

2 Exacerbación EPOC en atención primaria Supone la aparición de un deterioro mantenido en la situación clínica del paciente, que supera la variabilidad día a día de la enfermedad. Cursan con aumento de la expectoración, esputo purulento, aumento de la disnea, o cualquier combinación de estos tres síntomas. Para el diagnostico de exacerbación de epoc deben darse las siguientes circunstancias: Diagnostico previo de Epoc Aumento de disnea, expectoración y purulencia >4 semanas de finalizar tratamiento ultima agudización REALIZAR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

3 Exacerbación EPOC en atención primaria

4 Exacerbación EPOC en atención primaria Tres pasos en dx agudización EPOC (paciente con dx previo y deterioro) dx diferencial establecer gravedad del episodio identificar etiología Con ello valorar lugar dónde ha de ser tratado el paciente: ambulatorio (APS) vs derivación hospitalaria.

5 Exacerbación EPOC: valoración inicial Anamnesis: Clínica actual (respiratoria y otros sistemas) Ingresos previos Enfermedades concomitantes con tratamiento y grado de control Situación basal de EPOC (y cumplimiento terapéutico) Exploración física: Valoración de nivel de conciencia, FR, saturación O2, FC, TA, Tª; Auscultación cardiopulmonar. Valoración de uso de músculos accesorios. Valoración de otros signos que orienten a causa: edemas periféricos/iy por ICC, TVP (TEP). ECG. Radiología de tórax. Analítica? (no de urgencia)

6 Diagnóstico diferencial Causas respiratorias: Neumonia, neumotórax, embolia pulmonar, derrame pleural, traumatismo torácico. Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica. Otras causas: Obstrucción de la vía aérea superior.

7 Cuestiones básicas No olvidar: Principal intervención: OPTIMIZAR BRONCODILATACIÓN, aumentando dosis y/o frecuencia de BD de acción rápida. (Mantener Bd de larga si lo llevaba) Antibiótico: especialmente indicado si esputo purulento. Corticoides sistémicos en pauta corta en moderada y grave o muy grave.

8 Gravedad de la exacerbación: criterios de valoración Agudización muy grave Agudización grave Agudización moderada Agudización leve Al menos uno de los siguientes criterios: Parada cardiorespiratoria Disminución del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (ph < 7,30) Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los vitales: Disnea 3-4 de la escala mmrc Cianosis de nueva aparición. Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 <60 % PaCO2 > 45 mmhg (paciente sin hipercapnia previa Acidosis respiratória moderada (ph 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.) Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios, y ninguno de de los anteriores: FEV1 basal < 50% Comorbilidad cardíaca no grave Historia de 2 o más agudizaciones en el último año. No se debe cumplir ningún criterio previo

9 Exacerbación grave A nivel práctico, criterios de gravedad: Disminución de nivel de conciencia. Disnea de reposo. Dificultad para terminar frases cortas. FR mayor de 30 rpm. Taquicardia o bradicardia. Cianosis. Uso de músculos accesorios. Enfermedades cardiopulmonares acompañantes. Historia de tres o más agudizaciones en el último año. Saturación de O2 menor de 90% (PaO2 menor de 60: se precisa realizar GAB)

10 Etiología de la exacerbación 75% causa infecciosa Virus, suponen el 50% de las exacerbaciones Rinovirus Influenza Parainfluenza Coranovirus Adenovirus Virus respiratorio sincitial Bacterias Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa Organismos atípicos Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Polución ambiental Ozono Partículas 10 μm de diámetro Dióxido de sulfuro Dióxido de nitrógeno

11 Tratamiento exacerbación EPOC Valorar gravedad y etiología de exacerbación leve Moderada Grave/muy grave Tto habitual + BD de acción corta: Salbutamol 200 mcg (2 inh) /4-6 h pmdi +/cámara o terbutalina turbuhaler 500 mcg-1mg (1-2inh)/4-6h y/o ipatropio mcg/4-6h(4-6 inh) Nebulización: salbutamol mg y/o 0.5-1mg (2 amp) ipatropio /4-6h Optimizar comorbilidad (HTA, DM, FA, ICC ) Esputo purulento? Tto habitual + BD de acción corta: Salbutamol 200 mcg (2 inh) /4-6 h pmdi +/cámara o terbutalina turbuhaler 500 mcg-1mg (1-2inh)/4-6h y/o ipatropio mcg/4-6h(4-6 inh) Nebulización: salbutamol mg y/o 0.5-1mg (2 amp) ipatropio /4-6h Optimizar comorbilidad (HTA, DM, FA, ICC ) Corticoides vo: 0.5 mg/kg/día prednisona (40 mg máx) o equivalente 7-10 días Si No Esputo purulento >=2 criterios Anthonisen 1 criterio de Anthonisen RR temprana Antibiótico: elección amoxiclav 875/125 8h vo No Antibiótico Antibiótico: elección moxifloxacino 400mg/12 vo - levofloxacino 500/12-24 h vo No Antibiótico Profilaxis ETE Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Mejoría No Mejoría Mejoría No Mejoría Remitir a hospital

12 Broncodilatadores de acción corta y esteroides orales Manejo de BD de acción corta (tto de elección) Salbutamol 200 mcg (2 inh) /4-6 h pmdi +/cámara o terbutalina turbuhaler 500 mcg-1mg (1-2inh)/4-6h y/o ipatropio mcg/4-6h(4-6 inh) Nebulización: salbutamol mg y/o 0.5-1mg (2 amp) ipatropio /4-6h. Elección de nebulización en caso de pacientes graves o pacientes con muy escasa colaboración que no van a realizar óptima técnica inhalatoria.

13 Broncodilatadores de acción corta y esteroides orales Corticoides vía oral: 0.5 mg/kg/día prednisona (40 mg máx) o equivalente (corticoide de vida intermedia, metilprednisolona o deflazacort) 7-10 días (descenso progresivo) No hay datos suficientes en estudios para indicar una duración concreta de la pauta corta de esteroides. Evidencia: acortar recuperación, mejora función pulmonar (FEV1), reducción de riesgo de recaída temprana, reducción estancia hospitalaria.

14 Antibióticos recomendados en exacerbación EPOC Pautas habituales para uso en atención primaria: Amoxi-clavulánico: 875/125 mg cada 8 h VO 7 días. Cefditoren mg712 h vo 5 días. Moxifloxacino 400 mg/24 h vo 5 días. Levofloxacino 500 mg /12-24h vo/viv 7 días. Ciprofloxacino 5750 mg/24 h vo 10 días.

15 Criterios de derivación hospitalaria Agudización grave o muy grave. Fracaso terapéutico en exacerbaciones moderadas (falta respuesta a tto) EPOC estable graves-muy graves y agudizaciones frecuentes (más de dos) en el año previo (fenotipo agudizador) Descartar otros diagnósticos( TEP, neumonía, neumotórax, insuf cardiaca) Apoyo domiciliario insuficiente. Deterioro del estado general.

16 Seguimiento en AP tras exacerbación Control médico a las horas para evaluar respuesta al tratamiento.nuevo control según respuesta: derivación urgencias? Visita programada: tras retirada de esteroides, 7-10 días desde inicio de clínica; a las 2-3 semanas (recaída?) Insistir en medidas EPS (médico/enfermería): conocimiento enfermedad, síntomas reagudización. Consulta precoz en AP; manejo B2 corta en domicilio ante primeros síntomas y llamar! Cese consumo de tabaco. Vacunación antigripal anual. Vacunación antineumocócica. Revisión técnica inhalatoria/ cumplimiento terapéutico. Reevaluación clasificación EPOC (agudizador?; st si reciente dx)

17 Evidencias en tratamiento Evidencias: pmdi (cartucho presurizado) con o sin cámara frente a nebulización:sin diferencia cuando la técnica inhalatoria es buena (preferencia pmdi si se precisan dosis bajas: mayor control dosis administrada) Corticoides nebulizados en agudización leve-moderada: evidencia de mejora en grave, puede sustituir a cc sistémico con menos efectos secundarios (valorar individualmente según respuesta) No evidencias: Corticoides inhalados/nebulizados en exacerbaciones leves o moderadas de manejo ambulatorio, salvo paciente agudizador.

18 Bibliografía Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) website. Updated Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC).Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1:2-58. Maria Antònia Llauger Roselló, Maria Antònia Pou, Leandra Domínguez, Montse Freixas, Pepi Valverde, Carles Valero. Atención a la EPOC en el abordaje al paciente crónico en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2011;47: Walters JAE, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH. Corticosteroides sistémicos para las exacerbaciones agudas de la enfermedad obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Numero 2. Oxford: Update software Ltd.

19 Gracias por su atención!