GUIA DE MANEJO MEDICO:

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1 Página: 1 de OBJETIVOS Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones del embarazo, orientar el tratamiento adecuado con el fin de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal asociada a esta patología. 2. ALCANCE Las beneficiarias de esta guía son todas las gestantes atendidas en el servicio de urgencias, hospitalización y Alto Riesgo de la IPS Clínica Versalles S.A. 3. GENERALIDADES Es responsabilidad del jefe o coordinador del servicio el mantener actualizado las normas de diagnóstico y manejo de los trastornos hipertensivos según los avances que haga la medicina basada en la evidencia. 4. DEFINICIONES HIPERTENSION EN EL EMBARAZO Cifras de Tensión Arterial Sistólica, mayor o igual a 140 o Diastólica mayor o igual a 90 mmhg, en dos tomas de tensión arterial con intervalo en al menos 4 a 6 horas de observación. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Es aquella paciente que esta hipertensa desde antes del inicio del embarazo, o presenta cifras de Hipertensión antes de la semana 20 de gestación o después de la semana 12 pos parto. HIPERTENSION GESTACIONAL Es la embarazada normotensa que presenta hipertensión después de la semana 20 de gestación sin Proteinuria significativa, menor de 300 mg/24 horas. Se denomina severa si presenta tensión arterial Sistólica >/= 160 mmhg ó presión arterial diastólica >/= 110 mmhg. PRE-ECLAMPSIA Cuando la paciente (previamente normotensa) presenta en el embarazo PAD >/= 90 mmhg ó Sistólica >/=140 mmhg, en un periodo de observación de 4 a 6 horas. Además hay proteinuria >/= 300 mg en 24 horas. Se clasifica en Preeclampsia severa y no severa. HIPERTENSION CRONICA + PRECLAMPSIA Cuando la paciente HTA crónica desarrolla preeclampsia. ECLAMPSIA Cuando hay presencia de convulsión tónico clónica generalizada en una paciente con criterios o Diagnóstico de preeclampsia.

2 Página: 2 de 11 Nota: SI LA TENSION ARTERIAL ES MAYOR O IGUAL A 160 / 110 mmhg NO HACER TOMA A LAS 4 HORAS, CON UNA SOLA TOMA ES SUFICIENTE PARA HACER EL DIAGNOSTICO. 5. ALGORITMOS ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA CLASIFICAR LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO PAS 140 y/o Trastorno Hipertensivo del embarazo A < 20 semanas postparto>12 SS >20 SEMANAS HTA CRONICA B HIPERTENSION GESTACIONAL NO Proteinuria 300mg/24h SI C PREECLAMPSIA LEVE E ECLAMPSIA NO SEVERA SEVERA SEVERA 6. A. Definición de hipertensión arterial crónica B. Definición de Hipertensión gestacional C. Definición de Preeclampsia D. Definición de Hipertensión arterial crónica mas Preeclampsia E. Definición de Eclampsia

3 Página: 3 de 11 CLASIFICACION DE PREECLAMPSIA Preeclampsia no severa Presión arterial PAS 140 y/o PAD 90 mmhg Preeclampsia severa PAS 160 y/o PAD 110 mmhg Proteinuria > 300 mg/dl y < 5 g > 5 g Órgano blanco: Cefalea, fosfenos, tinnitus, epigastralgia, dolor hipocondrio derecho, edema pulmonar, oligohidramnios, RCIU Laboratorio: LDH AST ALT Creatinina Plaquetas NO SE DEBE REPETIR PROTEINURIA Encima del valor normal Del laboratorio de referencia > 1.2 mg/dl < Hospitalización para clasificación HIPERTENSIÓN GESTIONAL. MANEJO Ambulatorio Control de TA c/hora Exámenes de laboratorio: Hemograma, LDH, GOT, GPT, Proteinuria 24 H, Depuración, Creatinina, Uroanalisis Evaluar bienestar fetal. Confirmar edad gestacional 37 Semanas HIPERTENSION GESTACIONAL 37 Semanas Finalización del embarazo. Ver Norma inducción del parto Evaluación Semanal Registro diario TA Signos y Síntomas PE Hemograma, LDH, GOT, GPT, Proteinuria 24 H, Creatinina semanal Evaluación: bienestar fetal: Monitoria electrónica y ultrasonido

4 Página: 4 de HIPERTENSION GESTACIONAL A. Trastorno Hipertensivo confirmado: Definición de trastorno Hipertensivo. B. Manejo Ambulatorio: Este manejo depende de forma importante de si se asegura el seguimiento semanal, con monitoria clínica y paraclínica materna y fetal. C. Evaluación de bienestar fetal: Durante la hospitalización se debe realizar monitoria fetal electrónica, ultrasonido, evaluación de líquido amniotico, y realizar doppler fetoplacentario según necesidad de cada paciente. D. Hipertensión gestacional: definición de hipertensión gestacional. E. Finalización del embarazo: la vía de finalización del embarazo es vaginal; se realizara cesárea si hay indicación obstétrica. No se aplica goteo de sulfato de magnesio. 8. PREECLAMPSIA NO SEVERA A. MADURACION PULMONAR: EL medicamento de elección es la Betametasona, se aplican 12 miligramos intramusculares cada 24 horas por dos dosis. Si la paciente no ha recibido previamente esquema de inductores de madurez y tiene entre 35 y 36 semanas, queda a consideración del médico tratante definir la aplicación o no del medicamento. B. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL: Se realiza con monitoria fetal electrónica y perfil biofisico fetal dos veces por semana. C. FINALIZACION DEL EMBARAZO: La vía de terminación del embarazo es parto vaginal, se realizara cesárea si existe indicación obstétrica. No se aplica goteo de sulfato de magnesio. D. Si la paciente presenta TA mayor o igual a 160/110, se maneja como crisis hipertensiva. PREECLAMPSIA NO SEVERA. Manejo < 37 semanas 37 semanas Hospitalización * Si tiene < 34 semanas maduración pulmonar Control de TA c/ hora A FINALIZACION DEL EMBARAZO. Ver norma inducción del parto C Examenes de laboratorio: Hemograma, LDH, GOT, GPT, creatinina, uroanalisis, Depuracion de creatinina y Proteinuria 24 H (no se repite) Evaluar bienestar fetal 2 veces por semana B si presenta P/E SEVERA PAS 160 o PAD 110mmHg Proteinuria 24 h > 5 g Compromiso órgano blanco D

5 Página: 5 de 11 PREECLAMPSIA SEVERA. Manejo < 24 semanas semanas Manejo inmediato Sulfato magnesio Antihipertensivo Sulfato Mg+ Finalización del embarazo A Esteroides Evaluación materna fetal satisfactoria B NO SI Sulfato de magnesio Finalización embarazo Manejo Conservador Evaluación materna Evaluación fetal 1. Eclampsia ó Signos de inminencia de eclampsia 2. Crisis hipertensiva no controlada 3. Abrupcio placenta Edema pulmonar 4. Oliguria persistente (< 0.5 ml/kg/hora a pesar de los líquidos) 5. Deterioro de enzimas hepáticas ó plaquetas < Deterioro de la función renal (creatinina > 1.2 mg/dl MgSo4 PARTO CESAREA 1. Desaceleraciones variables severas 2. Desaceleraciones tardías repetitivas 3. Variabilidad disminuida < 3 lat/min 4. PBF 4 en 2 ocasiones en 4 horas 5. Oligohidramnios - RCIU PREECLAMPSIA SEVERA. Manejo semanas Iniciar esteroides Evaluación materna-fetal satisfactoria SI Manejo Expectante 1. Hospitalizar en la unidad de alto riesgo obstétrico 2. TA y signos de inminencia de eclampsia cada hora 3. Hemograma, enzimas hepáticas (GOT, GPT, LDH,Uroanalisis, creatinina diaria 4. Proteinuria en 24 hs 5. PNE cada 24 hs 6. ILA y doppler 2 veces x semana 7. Control de líquidos administrados y eliminados 8. Control diario de peso 9. MgSo4 suspender y reiniciar en Trabajo de Parto 10. Evaluar otros órganos (Diabetes,antecedente de HTA crónica, Trombofilias ) C 1. RCIU severo 2. PNS no satisfactoria 3. Edad de 34 sem 4. Oligohidramnios 5. Alteracion del doppler MgSo4 y parto ó cesárea D

6 Página: 6 de 11 PREECLAMPSIA SEVERA. Manejo Preeclampsia severa 34 ss Hospitalización Control TA cada hora. Balance LA-LE Examenes de Laboratorio: Hemograma, GOT, GPT, LDH, creatinina, uroanalisis Evaluar bienestar fetal: Ecografia obstetrica, PBF, doppler fetal,monitoria Sulfato de Magnesio Bolo inicial: 4 gramos Mantenimiento: 1-2 g/hora Interrupción del embarazo Parto vaginal. Ver norma de inducción del parto Cesárea. Ver norma de cesárea A. Sulfato de magnesio: Se debe colocar el goteo de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones, desde que se realiza el diagnóstico y hasta 24 o 48 horas pos parto o pos cesárea. Dosis de impregnación: 4 gramos. Aplicar 2 ampollas en 100 cc de solución salina normal al 0.9% para pasar endovenoso en 20 minutos; y continuar mantenimiento a 1-2 gramos horas: 4 ampollas en 500 cc de solución salina normal al 0.9% para pasar a 67 cc hora por bomba de infusión. B. Maduración Pulmonar: EL medicamento de elección es la Betametasona, se aplican 12 miligramos Intramusculares cada 24 horas por dos dosis. Si la paciente no ha recibido previamente esquema de inductores de madurez y tiene entre 35 y 36 semanas, queda a consideración del médico Tratante definir la aplicación o no del medicamento. C. El sulfato de magnesio se suspende cuando la evaluación materno fetal sea satisfactoria, y se Reinicia durante el trabajo de parto. D. La vía de finalización del embarazo entre las 24 y 28 semanas es por cesárea 9. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA A. Se debe indagar por historia familiar de hipertensión, enfermedad renal previa, hematuria, infecciones del tracto urinario a repetición, glomerulonefritis. Es importante identificar las pacientes con riesgo de desarrollar trastorno hipertensivo.

7 Página: 7 de 11 B. En la primera evaluación se debe solicitar: uroanalisis, proteinuria y depuración de creatinina en orina de 24 horas, creatinina, nitrógeno ureico, ecografía renal, electrocardiograma, radiografía de tórax, evaluación oftalmológica. Realizar doppler de arterias uterinas entre las semanas 20 a 24. B. Pacientes con TA mayor o igual a 150/100.en la primera consulta, dar tratamiento antihipertensivo, si la paciente ya venía recibiendo tratamiento antihipertensivo, ajustar dosis de medicamento y cambiar a antihipertensivos autorizados para su uso durante la gestación. Si presenta crisis hipertensiva manejarla según esquema, posteriormente continuar manejo con alfametildopa 500 mg a 2 gramos día o nifedipino 30 a 120 mg/dia. La meta es TA menor o igual a 140/90.. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA.MANEJO TA>140/190 mmhg Antes 20 ss Historia familiar HTA previo al embarazo. Enfermedad renal Infecciones del tracto urinario EKG-Ecografía renal Rx-torax Depuración de creatinina y proteinuria 24 h. Creatinina, Nitrógeno uceico, Uroanalisis Evaluación oftalmológica TA<150/100 mmhg Diagnostico TA>150/100 mmhg Control prenatal estricto Antihipertensivos Desarrollo pre-eclampsia Ver norma de atención de P/E No desarrolla pre-eclampsia Interrupción del embarazo a las 37 semanas

8 Página: 8 de CRISIS HIPERTENSIVA Se considera crisis hipertensiva a Tensión Arterial mayor o igual a 160/ 110 mmhg. A. LABETALOL: Es el medicamento de elección. La dosis en el manejo de crisis se hace con bolos cada 20 minutos iniciando con 20 mg, segundo bolo de 40 mg y tercer, cuarto y quinto bolo de 80 mg cada uno, con un máximo de 300mg/día. Las ampollas de Labetalol son de 100mg/20 ml y las tabletas son de 100 mg. B. HIDRALAZINA: La dosis en el manejo de crisis se hace con bolos de 5-10 mg cada 20 minutos con máximo 5 bolos. La dosis máxima son 50 mg. C. Se debe administrar un antihipertensivo oral concomitante al uso del medicamento endovenoso u oral para el manejo de la crisis. El medicamento de elección es el Nifedipino capsulas de 30 mg de liberación sostenida, con dosis de 30 mg cada 12 a 6 horas y una máxima dosis de 120 mg /día. Estas pacientes deben manejarse en Unidad De Alta Dependencia Obstétrica. En Crisis refractaria, se debe interrumpir el embarazo en 4 a 6 horas posterior al inicio de Nitroprusiato. CRISIS HIPERTENSIVA. Manejo Labetalol D.I. 20 mg IV Repetir dosis cada 20 minutos Hidralazina D.I mg en bolo. Máximo 5 bolo cada 20 minutos Dosis Max: 300 mg/día UCI (Unidad de cuidado intensivo) Si no hay respuesta al tratamiento Contraindicaciones asma; ICC Efectos adversos: bradicardia neonatal Nifedipino 30 mg cada 12 a 6 horas, con una Dosis máxima de 120 mg/día.

9 Página: 9 de SINDROME HELLP A. Se debe reservar 1 pull de plaquetas, 2 unidades de glóbulos rojos y 4 unidades de plasma B. No se recomienda el uso de Esteroides. SINDROME HELP. Clasificación de Martins Algoritmo Diagnostico y manejo. Help Clase 1 Recuerdo de plaquetas< mm3 Help Clase 2 Recuento de plaquetas entre y mm3 Help Clase 3 Recuento de plaquetas entre y mm3 Manejo Evaluación materna Evaluación fetal Finalización del embarazo Tratamiento materno-fetal Hemograma Creatinina, LDH, GOT, GPT, PT, PTT, Uroanalisis Cada 12 horas Prueba no estrés PBF - PTC Parto Cesárea TRANSFUSION: Globulos Rojos con : Hb < 10 mg/dl e Inestabilidad hemodinámica Plaquetas con recuentos: < : Cesárea < : Parto A B Sulfato magnesio hasta 48 horas postparto o pos cesárea Antihipertensivo Dextrosa al 5% en SSN + Lactato Ringer 100 cc/h

10 Página: 10 de ECLAMPSIA Se define eclampsia como la presencia de convulsiones, o amaurosis súbita en una paciente Con Preeclampsia. A. Medidas Inmediatas: Se debe colocar en posición decubito lateral, introducir una cánula orofaringea o un baja lenguas envuelto en una compresa para evitar obstrucción de la vía aérea. Aspirar Secreciones orales y colocar oxigeno húmedo por cánula nasal a 3 litros por minuto. B. Cateterización de dos venas periféricas: Se debe canalizar con dos angiocat # 16. Por una vía se administra sulfato de magnesio así: Si la paciente no tenía sulfato de magnesio: Dosis inicial 4 gramos, 2 ampollas diluidas en 100 cc de SSN 0.9% para pasar en 15 minutos, y continuar dosis de mantenimiento a 2 gramos Hora, 4 ampollas (8 gramos) en 500 cc de SSN 0.9% pasar a 67 cc/hora por bomba de infusión. Si la paciente estaba con sulfato de magnesio y convulsiona, se aplica impregnación de 4 gramos Y se continúa goteo a 2 gramos hora. Por la segunda vena periférica administrar solución salina normal 0.9% a 60 cc /hora, más el Goteo de sulfato de magnesio, con máximo 120 cc/ hora. C. Control de la presión arterial: Administrar antihipertensivos, según guía de manejo en Crisis Hipertensiva. D. Evaluación materna y fetal. Se deben solicitar exámenes de laboratorio: Hemograma, LDH, GPT, Creatinina y albuminuria. Evaluación fetal: monitoria fetal, ecografía obstétrica, PBF, Doppler fetal. Estas pacientes deben estar hospitalizadas en Unidad de Alta Dependencia Obstétrica Para Monitorización continua. Eclampsia. Manejo A B C D Medidas inmediatas Cateterización de 2 venas periféricas con angiocat # 16 Control de presión arterial Evaluación materna y fetal Decúbito lateral Evitar obstrucción vía aérea Aspiración de secreciones oxigeno Sulfato de magnesio Solución salina E Interrupción del embarazo dentro de las 6 12 horas de su ingreso

11 Página: 11 de REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Cifuentes R. Preeclampsia-eclampsia. Diagnóstico y manejo En: Ginecología y Obstetricia Basadas en las nuevas evidencias, 2da ed. Ed. Distribuna, p National collaborating Centre for Women s and Children s Health, Comision by The National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension in pregnancy, the management of hypertensive disorders during pregnancy. August 2010: RCOG. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M: pre-eclampsia Lancet 2005; 365: Cifuentes R. Hipertensión arterial y embarazo. En Obstetricia de alto riesgo. 6ª Edicion, Ed. Distribuna p The society of Obstetricians an gynaecologists of Canada. Diagnosis, Evaluation and manegement of the hypertensive disorders of pregnancy JOGC. March 2008, vol. 30: S1-S49 Guías del ministerio de la protección social. Guías de atención de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo. 14. CONTROL DE CAMBIOS VERSION No. DESCRIPCION DEL CAMBIO 01 Documento original 02 Modificación de la estructura del documento teniendo en cuenta los lineamientos del procedimiento para elaborar documentos. SP-PR-CS Actualización general de la guía. Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Darío Alberto Santacruz, MD. Cargo: Coordinador de ginecobstetricia Antonio José Tascon, MD Cargo: Gerente Médico Nora Riani-Llano, MD Cargo: Gerente Científica Firma: Firma: Carolina Herrera Escandón, MD Cargo: Directora Médica de Calidad Firma: Firma: ESTA GUIA DE MANEJO ES SOLO UNA PAUTA PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE. EL MEDICO TRATANTE PODRA INDIVIDUALIZAR CADA CASO CLINICO DE ACUERDO A SU CRITERIO Y A LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE.