CASO CLINICO PEDIATRICO: Dr. Julio Werner Juárez Noviembre 2013

Transcripción

1 CASO CLINICO PEDIATRICO: Dr. Julio Werner Juárez Noviembre 2013

2 CASO Paciente femenina 2 años de edad con tos persistente de 1 año de evolución Historial de vacunas básicas completas Antecedente de ingreso a hospital por neumonía al año y medio, hemocultivo en esa ocasión positivo para neumococo

3 Se ingresa de nuevo a los 2 años por con mal estado general, fiebre elevada, mala perfusión periférica, y signos clínicos de choque. Después de reanimación y tratamiento con cefotaxime el hemocultivo de ingreso fue positivo para Haemophilus influenzae

4 Perdida de peso entre estos dos ingresos hospitalarios, cayendo desde el percentil 25 al nacimiento al percentil 9 a los 17 meses, y al percentil 3 en el último ingreso. En el examen físico adenopatías cervical, axilares, e inguinales, algunas > 2cms y hepatoesplenomegalia

5 Desarrollo sicomotor normal Hematologia con 4,700 GB 85% segmentados 15% linfocitos, plaquetas 88,000, HB 7.8 Química sanguínea TGO 240, TGP 180, albúmina 2.9 Se sospecha infección por VIH de base; que prueba pediría para iniciar DX?

6 VIH rápida y ELISA positivas CD4 11% (380); CV 267,340 cp/ml; Mantoux negativo RX tórax infiltrado nodular bilateral, con aumento de la trama peri bronquial y adenopatías hiliares. Clasificación clínica inmunológica según CDC?

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9 Tiene de A, B y C, pero se queda en el mas avanzado

10 Estadio 3

11 Tiene síndrome de desgaste? Clasificación del CDC: En ausencia de una enfermedad concurrente diferente del VIH: Pérdida de peso > 10% de la basal, o disminución hacia debajo de al menos dos líneas de percentiles para la edad en niño > 1 año (95th, 75th, 50th, 25th, 5th) o < Percentil 5º de peso para la talla en dos mediciones consecutivas, separadas >30 días MAS Cualquiera de los siguientes: diarrea crónica o fiebre persistente por > 30 días.

12 Clasificación C-3 Mejoría clínica después de ciclo de antibióticos Se decide iniciar TAR: indicación inmunológica y clínica ABC/3TC/EFV Profilaxis con TMT-SMX, y Azitromicina semanal

13 Caso 2 Niña de 15 meses presenta 7 días de fiebre, además ganglios, y distensión abdominal. Su madre no podía recordar si se le había realizado el test de VIH en el embarazo Producto de CSTP, PAN 3.6Kg, vacunas completas incluyendo BCG, LM por 1 año

14 Tº 39ºC; Peso en percentil 2, Talla en percentil 2; PC en percentil 75 Saturación de O2 98% en aire ambiental; FR 56; FC140; Linfadenopatias generalizadas; distensión abdominal, un polo de bazo/ hígado palpable; Parótida derecha aumentada desde hace 3-4 meses, Leucocitos 13.3, PCR 71, hemocultivo negativo

15 RX Tórax consolidación en lóbulo pulmonar superior derecho

16 Se inicia cefotaxime pero a la semana no hay mejoría clínica ni radiológica Diferenciales? TB, linfoma, anomalía pulmonar congénita COMBE negativo, PPD no reactivo, Aspirados gástricos negativos para BAAR esperando cultivos

17 TAC torácica: Aumento de la masa TB en lado derecho y compresión de las ramas del bronquio principal derecho

18 VIH positivo, CV 1 millón, CD cel/ul (24%) Clasificación: A-2 (clínico presenta parotiditis, hepatoesplenomegalia, adenopatías (A), no llena criterio Sx desgaste CD4 numero 1, pero % 2. Aunque tuviera TB pulmonar no esta en clasificación de CDC

19 Evolución: Cultivo de AG y ganglio positivo para M. tuberculosis Se inicia H, R, Z, E mas piridoxina Se inicia TAR a las 2 semanas de antifímicos ABC/3TC/NVP A los 2m de TX aumento de la masa torácica con compresión bronquial, se añade prednisona ante lo cual mejora

20 TB en el niño VIH: Niños <4ª de por si mas común formas extrapulmonares, diseminadas Infección primaria y no reactivación Progresión a enf. >90% en 12 meses <3años Brecha muy estrecha entre infección y enfermedad en los grupos de alto riesgo (<3ª, VIH+)

21 Manifestaciones clínicas: Primoinfección asintomática Similar a niños VIH negativos Síntomas atípicos, principalmente TB pulmonar, no específicos Patrones radiográficos de colapso consolidación, compresión bronquial, adenopatías parahiliares, no se observan los patrones adultos

22 Diagnostico: Ausencia del estándar de oro adultos Correlacionar contacto, EF, síntomas, PPD-Quantiferon, imágenes 3 aspirados gástricos ayunas Sens 70% infantes y 50% niños con TB pulmonar clínica (cultivo) PCR AG; S % E. 80%, (GeneXpertMTB) LBA, inducción de esputo

23 TAR y antifímicos Inicio de TAR 2 semanas de Tx TB disminuye progresión del VIH, vigilar reacciones paradójicas y apego Si se presenta SRI usar esteroides Problemas de interacción, toxicidad y apego Tercera droga EFV o subir la dosis de LPV o NVP Fase diaria: 4 drogas; continuación; diario o trisemanal

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