1. RESUMEN. Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) Y DISFUNCIÓN SISTÓLICA DE

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1 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO

2 1. RESUMEN Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) Y DISFUNCIÓN SISTÓLICA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO están claramente establecidas por las guías de tratamiento. Beta-bloqueantes, los IECA, los ARA-II y Antag. Recept de la aldosterona 35% la mortalidad por IC. La prevalencia de la IC CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL (Fx sistólica preservada) ha en los últimos años. Debido a: al envejecimiento de la población. cada vez se conoce mejor y se diagnostica más. Ausencia de evidencias científicas terapéuticas. Tto empírico especulativo. Ningún grupo farmacológico o fármaco ha mostrado un beneficio inequívoco. (candesartan, lisinopril, nevibolol y digoxina) han mostrado algún beneficio, básicamente mejoría de los síntomas.

3 2. INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN IC: es un complejo SÍNDROME CLÍNICO que se caracteriza por la presencia de disnea y fatiga en reposo o en relación con los esfuerzos, asociadas o no a edema periférico así como evidencia objetiva de disfunción ventricular en reposo. - La mejoría clínica tras diuréticos no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo de esta enfermedad. PREVALENCIA: Europa: 2-3% de la población de 65 años. 80% en los mayores de 80 años. España: 10% de la población por encima de los 60 IC 1ª causa de hospitalización en mayores de 65 años. IC supervivencia global del 50% a los cinco años del diagnóstico. Problema de salud pública puesto que es una de las enfermedades más frecuentes, costosas, incapacitantes y letales.

4 CLASIFICACIÓN ( GUÍAS AMERICANAS): Utilidad Dx, Pronóstica y Tto 4 Estadios. Los dos primeros preclínicos alto riesgo de desarrollar IC. Estadio A alto riesgo de padecer IC aunque no tienen ni alteraciones estructurales ni síntomas de la enfermedad. Pacientes con hipertensión, diabetes, expuestos a fármacos potencialmente cardiotóxicos. Estadio B cardiopatía estructural pero sin síntomas de IC Pacientes con infarto previo, valvulopatía asintomática, hipertrofia ventricular izquierda o disfunción ventricular. Estadio C cardiopatía estructural y presentan, o han presentado en el pasado, síntomas de IC. Estadio D IC refractaria (síntomas en reposo pese a tratamiento médico óptimo) y requieren tratamientos más específicos para la enfermedad, como son la cirugía de la IC, la terapia de resincronización o el trasplante cardíaco.

5 3. PARTICULARIDADES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES ANCIANOS 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL 3.2 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS ANCIANOS CON IC Y FEVI NORMAL 3.3. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

6 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL IC con disfunción diastólica = cuadro clínico + ecocardiograma con función sistólica normal + requisitos ecocardiográficos o hemodinámicos protocolizados. DisFx SISTÓLICA DisFx DIASTÓLICA Los pacientes con IC y disfunción sistólica suelen tener, además, disfunción diastólica y los pacientes con disfunción diastólica evolucionan, en muchas ocasiones, a grados más o menos severos de disfunción sistólica. >60% ancianos con IC función ventricular normal

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8 Diagnóstico y el tratamiento precoz de los factores de riesgo para prevenir la IC. El control óptimo de la hipertensión El control óptimo de la hipertensión disminuye el riesgo de IC entre un 50% y un 80% cuando los pacientes tienen antecedentes de infarto agudo de miocardio.

9 PRONÓSTICO IC CON FEVI Normal: Fracción de eyección del VI normal no equivale a mayor supervivencia que disfunción sistólica del VI por cardiopatía isquémica. En estudios a 1 y 5 años de seguimiento se vio que la mortalidad era similar entre IC con FEVI normal y signos de disfx diastólica, y pacientes con disfunción sistólica. En un subestudio ecocardiográfico en el CHARM se relacionó el mal pronóstico (mortalidad y reingreso) con la presencia de signos de disfunción diastólica moderada o severa en el ecocardiograma. Últimos años mortalidad en disfunción sistólica, pero no en FE normal.

10 3.2 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS ANCIANOS CON IC Y FEVI NORMAL Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente de la presión arterial. EAP o edema periférico DIURÉTICOS Fibrilación auricular se debe controlar la frecuencia ventricular, evitando los calcioantagonistas (verapamilo y diltiazem) cuando existe disfunción ventricular. 3 ensayos clínicos para ancianos con IC y FE normal: el PEP-CHF8 el CHARM preservado el DIG complementario

11 PEP-CHF8 PERINDOPRIL en ancianos con IC crónica. 850 pacientes > 70 años 4 mg de perindopril o placebo, asociado a diuréticos. El perindopril redujo la mortalidad y los reingresos por IC con un valor de la p cercano a la significación estadística (p=0.055). Los subgrupos más beneficiados: <75 años, los hipertensos, historia previa de infarto de miocardio.

12 CHARM preservado CANDESARTÁN Edad media de 67 años El candesartán, comparado con placebo disminuyó el número de hospitalizaciones y de forma no significativa, la mortalidad

13 DIG complementario DIGOXINA La digoxina asociada a diuréticos y a IECAs Grupo de pacientes mayores (edad media= 67años), en ritmo sinusal, con IC y función sistólica normal. No se demostró que la digoxina tuviese efecto beneficioso en la disminución de la mortalidad o de las hospitalizaciones por esta enfermedad.

14 En un futuro próximo conoceremos los resultados de los siguientes estudios en pacientes con IC y FE normal: I-PRESERVE PRESERVE con irbesartán TOPCAT con inhibidores de los receptores de la aldosterona

15 3.3. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO La irregularidad en el cumplimiento terapéutico es la 1ª causa de ingreso. CHARM se vio que la adherencia al tratamiento fue la variable independiente que de forma más significativa predecía una evolución favorable de los pacientes con IC. El cumplimiento tto está relacionado con la depresión, cuadro frecuente en estos pacientes. Tras analizar el tema: las variables más relacionadas con la depresión eran: Severidad del grado funcional Peor calidad de vida Dependencia para las actividades de la vida diaria Insatisfacción con su médico de Atención Primaria

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17 4. IC AGUDA Ningún grupo ha demostrado mejoría inequívoca en el pronóstico. Tto dirigido a la causa descompensatoria. Diuréticos Disnea por EAP o retención hídrica. No desmostrada su utilidad.

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19 Vasodilatadores a Dosis BAJAS Cardiopatía isquémica Nitroglicerina (vd venoso y arterial pero a dosis bajas más vd venoso que arterial) Nitroprusiato (vd venoso y arterial) RAM: hipotensión arterial IAM: contraindicaciones Estudio COMMIT 24h tras IAM metoprolol(betabloq)/ev vs placebo. Metoprolol/ev SHOCK CARDIOGÉNICO Riesgo de Reinfarto y de Fibrilación Ventricular Estudio CONSENSUS II: Tb contraindicado IECAs/ev en la fase aguda IAM. Puesto que no demostró beneficio, hecho que sí produjo el enalapril vo.

20 Inotrópico + SÓLO para hipotensión arterial e hipoperfusión periférica grave. Uso en pacientes seleccionados y poco periodo de tiempo. Todos menos levosimendán aumentan el consumo de oxígeno y las arritmias y sus efectos deletéreos, sobre todo en ancianos, superan a los beneficios que ofrecen. LEVOSIMENDÁN (efecto inotrópico+vasodilatador) Mejoría sintomática + Reingresos + Mejora la mortalidad respecto a la Dobutamina. FUTURO: NESIRITIDA ANTAGONISTAS DE LAS ENDOTELINA ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS Han demostrado mejorar los síntomas y signos de la IC, pero sin efectos relevantes en la mortalidad.

21 5. IC CRÓNICA = Recomendaciones para ancianos tanto para medidas higiénico dietéticas como para fármacos. Salvedad: Ancianos respuesta a diuréticos, IECAs, Inotrópicos. Dosis fármacos con excreción renal activa, según Aclaramiento creatinina

22 MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS PARA IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA

23 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA

24 FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: IECAs BETA-BLOQUEANTES INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA ARA-II FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: DIURÉTICOS DIGOXINA FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA ANTIARRITMICOS ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA LEVOSIMENDÁN ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

26 IECAs Vadilatadores con Postcarga + Remodelado del VI con mejoría de la FE a largo plazo + efectos sobre el endotelio + inh fenómenos de fibrosis miocárdica Progresión de la IC. IECAs: 1ª elección en la IC Indicados en todos los pacientes con IC y disfx sistólica del VI <40-45% incluso en fases asintomáticas. Fx sistólica conservada, se consideran idóneos pero no se ha demostrado su evidencia científica. Contraindicaciones: Angioedema, Embarazo, Estenosis bilateral de la a. renal.

28 IECAs

29 FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: IECAs BETA-BLOQUEANTESBLOQUEANTES INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA ARA-II FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: DIURÉTICOS DIGOXINA FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA ANTIARRITMICOS ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA LEVOSIMENDÁN ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

30 BETA-BLOQUEANTES INDICACIONES: IC crónica y estable II-IV NYHA. Disfx sistólica postinfarto con o sin IC beta-bloq + IECA En IC con fx sistólica conservada no están firmemente establecidos (paciente mejoría sintomática al t diastólico) CONTRAINDICACIONES: Bloqeo A-V avanzado sin marapasos Shock cariogénico con bajo Gc Hipoglucemias frecuentes en diabetes Hiperreactividad bronquial severa asociada a asma

32 BETA-BLOQUEANTES Han demostrado del riesgo de mortalidad. Estudio SENIORS: Nebivolol (pred beta-1) 14% mortalidad global y rehospitalización Más eficaz en: mujeres, mejor fx sistólica, <75a Estudio CIBIS 3: Bisoprolol = Tasa de mortalidad y rehospitalización tanto si se da 1º beta-bloqueante y luego IECA, que si se dan de forma inversa En el grupo con beta-bloq muerte súbita (p=0.049)

33 BETA-BLOQUEANTES

35 INH DE LOS R DE LA ALDOSTERONA ESPIRONOLACTONA Y EPLERRENONA Dosis altas diuréticos Dosis bajas antifibróticos RAM: Ginecomastia dolorosa (9%), HiperK+ Estudio RALES: 12,5-25mg espironolactona + IECAs + Diuréticos supervivencia en NYHA III-IV. Eplerrenona: 15% mortalidad en IAM reciente con disfx sistólica + IC o en diabéticos mg beneficios en pacientes tratados con AAS, beta-bloq e IECAs o ARA-II.

38 ARA-II reabsorción Na+ en túbulo, fibrosis y fenómenos de remodelado del VI. Estudio CHARM: (candesartán) Los ARA-II son eficaces para disminuir la mortalidad por IC en pacientes con disfx V sistólica (FEVI<40%) que presentan intolerancia a IECAS. La adición de Candesartán al tratamiento con IECAs en FEVI<40% riesgo de muerte y hospitalizaciones. Estudio VALIANT: (valsartán) Es el ARA-II de elección en los pacientes con IAM y disfx sistólica. No combinación con IECAS pq = efecto de de la mortalidad, pero sí de RAM. Si no se alcanza la dosis óptima de ARA-II no se alcanza la eficacia de los IECA (Estudios ELITE 2 Y OPTIMAAL)

40 ARA-II

43 DIURÉTICOS

44 BIBLIOGRAFÍA I/T del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº 3/2007 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el anciano Mª Isabel Antorrena Miranda. Sección de Cardiología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante. Pedro Conthe. Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. Grupo de Trabajo IC de la Sociedad Española de Medicina Interna. GONZALO PALOMAR PERIS (Residente MFyC)