PROPÓSITO POLÍTICA. Transición inicial

Transcripción

1 Proceso de transición PROPÓSITO La política de transición ha sido diseñada para que los pacientes puedan hacer la transición de su cobertura actual de medicamentos o formulario, al formulario de Simply Healthcare Plans (SHP). El objetivo es proporcionar la terapia apropiada para que no haya interrupciones en la cobertura de medicamentos y educar a los pacientes, los médicos tratantes y los proveedores de farmacias en cuanto a las opciones del formulario de Simply Healthcare Plans. POLÍTICA SHP ha creado un formulario de medicamentos recetados de Medicare que incluye medicamentos cubiertos de la Parte D de Medicare como preferidos, y medicamentos en el formulario no preferidos. El formulario para este beneficio tendrá algunos medicamentos que requerirán autorización previa, terapia por fases y límites en la cantidad. Esta política reconoce que podría ser necesario que los beneficiarios afiliados en nuestros Planes de la Parte D necesiten hacer la transición de sus terapias farmacológicas actuales que no están incluidas en el formulario del Plan, o de aquellas que requieren autorización previa o terapia por fases o que tienen límites en la cantidad. Este proceso de transición se aplica a lo siguiente: Transición inicial Todos los afiliados que acaban de inscribirse durante el periodo de inscripciones. Todos los beneficiarios que cambian de un plan a otro, o que están experimentando un cambio en su nivel de atención de un entorno de tratamiento a otro. Todos los beneficiarios que decidan seguir con este plan durante el periodo de inscripciones abiertas, que estén tomando un medicamento que requerirá aprobación o autorización previa, o que vaya a tener restricción en la terapia por fases, o que excederá nuestros límites en la cantidad, o que ya no vaya a estar en el formulario en el siguiente periodo de beneficios. Todos los nuevos beneficiarios de Medicare. Todos los beneficiarios que se reubiquen a un área de servicio de la Parte D de Medicare. Afiliados o participantes autoinscritos con doble elegibilidad y beneficios completos de Medicaid / Medicare. Todo beneficiario con derecho a un Periodo de Elección Especial (SEP, Special Election Period).

2 Proveedores y afiliados SHP dará a conocer nuestra política de transición y otra información relacionada con el beneficio de la Parte D de Medicare (incluidos los criterios de la autorización previa y la terapia por fases, los límites en la cantidad, las listas de medicamentos y los formularios de solicitud de excepción) a todos los afiliados y proveedores de la red que así lo soliciten a través de los siguientes métodos y cuando sea pertinente: Proveedores Métodos electrónicos: fax-blast y correos electrónicos. Por Internet: información incluida en nuestro sitio web para beneficiarios y proveedores (incluidos los criterios de la autorización previa y la terapia por fases, los límites en la cantidad, las listas de medicamentos y los formularios de solicitud de excepción). Enlace para el Localizador de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare. Afiliados y posibles candidatos Preinscripción mediante materiales de ventas. Materiales para después de la inscripción según lo requieran los CMS. Preguntas para el Departamento de Servicio al Cliente. Sitio web de los afiliados. Enlace para el Localizador de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare. Proveedores farmacéuticos Se activará un mensaje en el Punto de Venta (POS, Point-of-Sale) luego de la adjudicación de una receta que reúne los requisitos para un surtido de transición. El mensaje en el POS indicará que el afiliado está recibiendo un surtido de transición, más cualquier mensaje complementario adicional que sea específico del medicamento. Todo mensaje nuevo y adicional de la farmacia de la red aprobado a través del NCPDP que sirva para tener la información aclaratoria necesaria para adjudicar una reclamación de la Parte D, se implementará oportunamente en cambios de sistema o enfoques alternativos que hagan llegar los mensajes necesarios en las farmacias de la red para los procesos de transición. PROCEDIMIENTOS Proceso de transición

3 Medicamentos que no están en el formulario y aquellos de clase protegida que requieren autorización previa o terapia por fases, y recetas que exceden nuestros límites en la cantidad. Se permitirá un suministro de transición de 30 días en cualquier momento durante los primeros 90 días de la afiliación de un beneficiario a un plan (a menos que el afiliado presente una receta escrita por menos de 30 días, en cuyo caso SHP deberá permitir varios surtidos para suministrar un total de hasta 30 días del medicamento). El mensaje del POS indicará que el afiliado está recibiendo un surtido de transición. Se proporcionarán mensajes adicionales al POS y serán específicos del medicamento. El sistema permitirá un suministro de hasta 30 días para procesar un medicamento con dosis y concentración únicas. El costo de los suministros de transición nunca excederá las cantidades reglamentarias para los afiliados elegibles al LIS. En cuanto a los afiliados que no tienen LIS, el costo será consistente con aquellos niveles encontrados en el formulario del plan aprobado por CMS. Esta cantidad será la misma si el afiliado recibió una aprobación en el proceso de excepción del formulario. Estos suministros serán aprobados en el Nivel 4. Medicamentos de clase protegida en el formulario que requieren autorización previa o terapia por fases. Los medicamentos de clase protegida son los antidepresivos, los anticonvulsivos, los antipsicóticos, los inmunosupresores, los antirretrovirales y agentes para el VIH, los antineoplásicos y los medicamentos contra el cáncer. Si el plan no puede determinar en el punto de venta si un afiliado nuevo no está tomando un medicamento de clase protegida, el plan necesitará reconocer al afiliado nuevo como paciente estable en terapia y continuar la cobertura más allá del proceso de transición. Notas especiales Las exclusiones de medicamentos de los CMS no tendrán cobertura durante el periodo de transición. Se aplican límites en la cantidad durante el periodo de transición para cantidades o dosis que se han excedido en las que la FDA ha establecido claramente límites de seguridad, o de acuerdo con la literatura médica evaluada por los mismos expertos o las directrices de práctica clínica bien establecida usada por el comité de P&T en el manejo del formulario. Los afiliados podrían seguir recibiendo el medicamento con restricción en el límite en la cantidad a través del proceso de transición. Durante el proceso de transición, los afiliados pueden obtener acceso al medicamento por encima del límite en la cantidad hasta por 30 días. Esto ofrecerá tiempo para una solicitud de excepción o para que el

4 médico tratante pueda suministrar al afiliado un medicamento diferente o modificar el régimen de dosificación. Después del primer surtido de 30 días, el afiliado o el médico tratante deberán seguir el proceso normal para solicitar autorizaciones previas y para procesos de revisión por necesidad médica, terapia por fases o excepción. A los afiliados, o a sus representantes legales designados cuando sea el caso, se les enviará una notificación por correo de primera clase, en un lapso de 3 días hábiles luego de la recepción del surtido de transición, para notificar a los beneficiarios que han recibido un surtido de transición y que deberían hablar con sus médicos tratantes sobre la posibilidad de cambiar a un medicamento del formulario o solicitar al plan una excepción en el formulario. Esta notificación identifica, cuando sea adecuado, medicamentos alternativos cubiertos en el formulario. La notificación también incluye el derecho del afiliado para solicitar una excepción en el formulario cuando sea necesario, e instrucciones sobre cómo proceder para hacer dicha solicitud. SHP usará el modelo de Notificación de Transición de los CMS mediante el proceso de archivar y usar. Las decisiones sobre las transiciones atenderán apropiadamente situaciones en las que los afiliados estén estabilizados con medicamentos que no formen parte del formulario del Plan y hayan conocido riesgos asociados con cualquier cambio en el régimen prescrito. En algunos casos, el estado clínico del paciente podría requerir una extensión del periodo de transición definido. Esto se permitirá en cada caso por separado según surja la necesidad y cuando nuestro personal clínico lo determine apropiado. Afiliados y Residentes con Atención a Largo Plazo (LTC, Long Term Care) Los afiliados y residentes con Atención a Largo Plazo (LTC) serán elegibles para obtener varios suministros de transición durante los primeros 90 días de la afiliación del beneficiario a un plan, a partir de la fecha de vigencia de la cobertura del afiliado o residente. Estos suministros de transición se concederán en cantidades de hasta 31 días para un total de hasta 93 días de suministro. El mensaje del POS indicará que el afiliado está recibiendo un surtido de transición. Se proporcionarán mensajes adicionales al POS y serán específicos del medicamento. El sistema permitirá un suministro de 31 días para procesar un medicamento con dosis y concentración únicas. Esto funcionará para varios suministros durante el periodo de transición de 90 días. El costo de los suministros de transición nunca excederá las cantidades reglamentarias para los afiliados elegibles al LIS. En cuanto a los afiliados que no tienen LIS, el costo será consistente con aquellos niveles encontrados en el formulario del plan aprobado por CMS. Estos suministros serán aprobados en un Nivel 4. Esta cantidad será la misma si el afiliado recibió una aprobación en el proceso de excepción del formulario.

5 Un suministro de emergencia del medicamento para los residentes con Atención a Largo Plazo tendrá cobertura como sigue: Los beneficiarios con LTC serán elegibles para recibir un suministro de emergencia del medicamento cuando ya hayan pasado los primeros 90 días de la elegibilidad. De acuerdo con la política descrita anteriormente, este suministro de emergencia de hasta 31 días, a menos que se haya escrito para un suministro menor de 31 días, estará disponible sin que el médico tratante deba tomar ninguna medida. El sistema permitirá un suministro de hasta 31 días para procesar un medicamento con dosis y concentración únicas. Después de que se haya procesado el primer surtido de emergencia de 31 días, el afiliado, el médico tratante o el personal clínico del LTC deberán seguir el proceso normal para solicitar autorizaciones previas y para procesos de revisión por necesidad médica, terapia por fases o excepción. El costo de los suministros de emergencia nunca excederá las cantidades reglamentarias para los afiliados elegibles al LIS. En cuanto a los afiliados que no tienen LIS, el costo será consistente con aquellos niveles encontrados en el formulario del plan aprobado por CMS. Estos suministros serán aprobados en un Nivel 4. Esta cantidad será la misma si el afiliado recibió una aprobación en el proceso de excepción del formulario. Nota especial: Las exclusiones de medicamentos de los CMS no tendrán cobertura durante el periodo de transición. Después del periodo de transición, el afiliado, el médico tratante o el personal clínico del LTC deberán seguir el proceso normal para solicitar autorizaciones previas y para procesos de revisión por necesidad médica, terapia por fases o excepción. A los afiliados, o a sus representantes legales designados cuando sea el caso, se les enviará una notificación por correo de primera clase, en un lapso de 3 días hábiles luego de la recepción del surtido de transición, para notificar a los beneficiarios que han recibido un surtido de transición y que deberían hablar con sus médicos tratantes o establecimientos de LTC sobre la posibilidad de cambiar a un medicamento del formulario o solicitar al plan una excepción en el formulario. Esta notificación identifica, cuando sea adecuado, medicamentos alternativos cubiertos en el formulario. La notificación también incluye el derecho del afiliado para solicitar una excepción en el formulario cuando sea necesario, e instrucciones sobre cómo proceder para hacer dicha solicitud. El plan usará el modelo de Notificación de Transición de los CMS mediante el proceso de archivar y usar. Las decisiones sobre la extensión del periodo de transición atenderán apropiadamente situaciones en las que los afiliados estén estabilizados con medicamentos que no formen parte del formulario del Plan y hayan conocido riesgos asociados con cualquier cambio en el régimen prescrito. En algunos casos, el estado clínico del paciente podría requerir una extensión del periodo de transición definido.

6 Esto se permitirá en cada caso por separado según surja la necesidad y cuando nuestro personal clínico lo determine apropiado. Transición para los afiliados existentes Esto aplica a los afiliados que están actualmente inscritos si llegara a haber cambios en el formulario anual después del periodo inicial de transición. Si un afiliado actual está tomando un medicamento que se va a retirar del formulario, que vaya a tener una restricción por terapia por fases o que requerirá autorización previa para el siguiente año de beneficios, dicho afiliado recibirá una notificación por escrito informando sobre los cambios que tendrán lugar en su notificación anual de cambio (ANOC, annual notification of change). Los afiliados recibirán esta documentación con por lo menos (60) días de antelación a la fecha de vigencia del siguiente año de beneficios del plan. Durante este periodo de 60 días, el afiliado podrá obtener el medicamento original sin la necesidad de aprobación con el nivel de copago ya existente. Después de la fecha de vigencia del siguiente año de beneficios del plan, los afiliados que no hayan hecho la transición a un medicamento diferente del formulario podrán ser elegibles para un suministro de transición a través de un proceso consistente con el proceso requerido para los nuevos afiliados. Los afiliados tendrán acceso a un suministro temporal del medicamento no incluido en el formulario, que requiere terapia por fases o que fue autorizado previamente, y luego recibirán una notificación adicional informando que deben cambiar a un medicamento diferente del formulario y obtener una excepción para seguir tomando el medicamento solicitado. Los afiliados que estén con un medicamento de clase protegida que continúe cubierto en el formulario pero al que se le hayan aplicado restricciones de autorización previa o terapia por fases en el nuevo año de beneficios, podrán seguir teniendo acceso después del suministro de transición debido a que estaban estabilizados en la terapia antes del nuevo año de beneficios. Pueden presentarse cambios no anuales a los medicamentos. Si un medicamento es retirado del mercado, se notificará al afiliado junto con el sustituto terapéuticamente equivalente en el mismo nivel o menor, si corresponde. Si un medicamento de la Parte D que esté cubierto actualmente recibe una nueva indicación de la FDA, el Comité del P&T revisará la información clínica relacionada con la nueva indicación y podría cambiarlo, o requerir autorización previa o terapia por fases. Si se juzga que un medicamento de la Parte D no es seguro. Si un medicamento que esté tomando actualmente el afiliado es retirado del formulario, por ejemplo debido a que hay un nuevo medicamento genérico en el mercado, el afiliado recibirá notificación por escrito informando de los cambios que se presentarán con sesenta (60) días de anticipación a la fecha de vigencia. Durante

7 este periodo de 60 días, el afiliado podrá obtener el medicamento original con el nivel de copago ya existente. Se notificará al afiliado de estos cambios no anuales lo más pronto posible. Dependiendo del cambio, es posible que el periodo de transición de 60 días no sea posible o apropiado. La notificación que se envíe al afiliado describirá el proceso de transición específico. Cambios en el nivel de la atención Podrían presentarse transiciones no planificadas para los afiliados actuales en los casos en que los medicamentos recetados no estén en el formulario de SHP. Estas situaciones por lo general se relacionan con cambios en el nivel de la atención en los que un afiliado esté cambiando de un entorno de tratamiento a otro. Por ejemplo, los afiliados que ingresan a instituciones de LTC provenientes de un hospital o de su hogar luego del alta hospitalaria. Para estas transiciones no planificadas, los afiliados y los proveedores deberán usar los procesos de apelaciones y excepciones de SHP en caso que los medicamentos no estén en el formulario de SHP. A los beneficiarios con LTC se les concederá un suministro único de emergencia de 31 días para los medicamentos de los cuales el beneficiario no haya recibido ya un suministro de transición. Adicionalmente, el farmacéutico que haya despachado el medicamento podrá solicitar sustituciones (es decir, modificaciones al suministro con anticipación) para los afiliados que ingresan a un establecimiento de LTC, o que son dados de alta de alguno de ellos, en casos que los beneficiarios no tengan permitido llevar consigo sus medicamentos previamente surtidos al nuevo lugar. Los farmacéuticos que surten recetas deberán comunicarse con el Centro de Ayuda para Farmacias de SHP con el fin de recibir instrucciones apropiadas para surtir una receta requerida debido a un cambio en el nivel de la atención.