Arritmias y Manejo Actual Recomendaciones para el Médico General. Dr. Rodulfo Oyarzun Instituto Nacional del Torax 2017

Transcripción

1 Arritmias y Manejo Actual Recomendaciones para el Médico General Dr. Rodulfo Oyarzun Instituto Nacional del Torax 2017

2 Avances en el Tratamiento de Las Arritmias Estudio electrofisiológico de WPW Antiarrítmicos y cirugía para el manejo de las arritmias ventriculares Cirugía para la ablación de vías accesorias Implante DAI en humanos (250 grs por toracotomía), Mirowsky Ablación con radiofrecuencia de vías accesorias CAST y proarritmia AVID, (DAI vrs antiarrítmicos, amiodarona, en pts con TV o FV) , MADIT - I, MADIT-II y CRT Haissaguerre, ablación de FA en venas pulmonares 2005-Mapeo electroanatómico con CARTO 2003 Inicio de la electrofisiología en el SNS, (Instituto Nacional del Torax) 2005 Plan AUGE Marcapasos

3 Estudio y Manejo de las arritmias Adecuada anamnesis y buen registro de la arritmia!!!!!!!! Asintomático, palpitaciones, sincope, PCR, etc.. ECG Holter de arritmias, holter implantable ECO-2D Test de esfuerzo Estudio electrofisiológico Coronariografía, etc,

4 Síncope : Pronóstico Según Etiología Framingham N Engl J Med 2002;347:878-85

5 Taquicardias Supraventriculares Flutter típico Itsmo dependiente Taquicardia auricular Re-entrada nodal Taquicardia ortodrómica

6 Flutter Auricular 250 a 350/min Flutter auricular típico (itsmo dependiente) Antihorario Horario Flutter auricular atípico (no itsmo dependiente)

7 Flutter auricular típico

8 TPSV

9 Re-entrada nodal y Vías Accesorias

10 Wolff Parkinson White

11 Onda delta Pre-excitación

12 Síndrome de WPW Ritmo Sinusal Pre-excitado Taquicardia ortodrómica

13 Fibrilación Auricular Preexcitada NO Verapamilo, cedilanid o adenosina!!!, CVE

14 Tratamiento Crónico Taquicardias Supraventriculares Nada Antiarrítmicos Ablación con RF

15 Ablación de Vías Accesorias Ablación durante ritmo sinusal RF Ablación durante taquicardia ortodrómica

16 Extrasistolía Ventricular

17 * * * * *

18 Idiopática Tracto de salida de VD o Izquierdo Síntomas Cantidad Desarrollo de cardiomiopatía sobre 20-25% EV/24 horas

19 EV Idiopática

20

21 Ablación de TVNS incesante

22 Dos focos!!!

23 Origen : VD bajo

24 DAVD Onda epsilon Ondas T (-) Dispersión QRS

25 Cicatriz de Infarto Circuitos de reentrada

26 Pronóstico de EV Post Infarto Bigger (1983) EV, salvas FEVI < 35% Gissi - 2

27 GISSI 2 : FEVI Sobrevida post IAM según cantidad de EV y FEVI (Circulation 1993;87: ) A FEVI > 30% B FEVI < 30%

28 CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial All-cause mortality Survival (%) Placebo (n=725) Encainide or flecainide (n=730) P= Days after randomization CAST Investigators. N Engl J Med 1989; 321 : > 6 EV/hora, > 90 días post IAM

29 Proarritmia Clase III Clase I

30 Prevención Primaria y Antiarrítmicos PROARRITMIA CAST encainida SI flecainida SI SWORD d-sotalol SI EMIAT amiodarona NO CAMIAT amiodarona NO SCD HeFT amiodarona NO * * Coronarios y no coronarios

31

32 Prevención primaria o secundaria?

33 AVID N Engl J Med 1997;337,

34 MADIT I 196 pts IAM previo TVNS asintomática (3 a 30 comp. > 120/min) TV inducible al EEF y no suprimible FEVI < 35% C: El DAI profiláctico mejora la sobrevida en comparación con el tratamiento médico N Engl J Med 1996;335,

35 MADIT II 1232 Pts Infarto previo FEVI < 30% End point : muerte de cualquier causa C : El DAI profiláctico reduce la mortalidad en un 31% N Engl J Med 2002;346:877-83

36 MADIT II

37 Ablación de Taquicardia Ventricular Sostenida en pts con Cardiopatía Estructural - Recurrente antes o después de implantar DAI - Tormenta eléctrica

38 Ablación Focal o de Sustrato? Ablación

39 Síndrome de Brugada Habitualmente se presenta en reposo, edad media + 40 años No se justifica screening con Ajmalina, Estimulación eléctrica es útil

40 Caso Clínico JM, hombre 32 años muy deportista, nadador, ex campeón nacional Sin antecedentes mórbidos importantes Consulta por palpitaciones Ecocardiograma en límites normales CHADS-VASc=0

41 Test de Esfuerzo

42

43 Ablación de Vena Pulmonar Superior Derecha

44 Conducta?

45 1999 Ablación de foco en VPSD Primera ablación de fibrilación auricular en Chile

46 Evolución 11 años sin arritmias, sin fármacos Reaparece la FA el año 2010 Se ablaciona de la VPSD derecha Evoluciona sin arritmias y sin fármacos

47 1998

48 Aislación de VP con Lasso Haissaguerre 2000

49 Escenario Clínico de Pacientes con FA FA ocasional ECG Holter ECO-2D TSH, T4 Sin factores de riesgo o mínimos FA Paroxística, Persistente Recurrente, refractaria, etc, Allessie: AF begets AF Sin arritmias? Ablación de FA Cardiopatía? Insuficiencia cardiaca? FA rápida? Factores de riesgo? etc, etc FA Permanente Control de frecuencia TACO Marcapasos? TRC Otros

50 Instituto Nacional del Torax Ablación de Fibrilación Auricular (150 pts) 80% libre de recurrencia al 1 año