DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA ZAMORA Departamento: Jóvenes y Niños en Riesgo FORMATO PARA BECAS. Fecha de nacimiento

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Santiago Macías Soriano
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1 DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA ZAMORA Departamento: Jóvenes y Niños en Riesgo FORMATO PARA BECAS. No. de expediente Fecha de elaboración DATOS DEL ENTREVISTADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Fecha de nacimiento Domicilio Particular Día Mes Edad Año Años Mes Calle y No. Colonia Referencia entre que calles Localidad Ciudad Estado C.P. Teléfono Estado Cívil Soltera () Casada () Viuda () Separada() U. Libre () Ocupación APOYOS QUE RECIBE Dependencia Tipo de apoyo Gobierno Privada Salud Alimentación Escolar otro DATOS DEL BENEFICIARIO Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de nacimiento Edad CURP Día Mes Año Años Meses Completo DATOS ACADÉMICOS DEL BENEFICIARIO Nombre de la institución educativa donde cursa (o) sus estudios Localidad Sistema Nivel Escolarizado abierto Primaria Secundaria Teléfono o Grado que cursa Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto S Anota en el cuadro los años escolares que has repetido Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto S

2 REFERENCIAS PERSONALES DEL BENEFICIARIO Parentesco Nombre completo Ocupación Domicilio Teléfono Años de conocerse PROBLEMAS EN LA FAMILIA Agresiones Verbales de padres a hijos Alcoholismo Agresiones Verbales enre los padres Drogadiccción Agresiones Verbales entre los hijos Incapacidad física Agresiones Físicas de padre a hijos Enfermedad crónica Agresiones Físicas entre los padres Incumplimiento de tareas escolares Agresiones Fisicas entre los hijos Incumplimiento de tareas en el hogar SERVICIO DE SALUD CON LOS QUE CUENTA EL BENEFICIARIO Instituciòn Si es pública Cuál? IMSS Pública ISSSTE Privada SSA Regional Otro ENFERMEDADES DE FAMILIARES QUE VIVEN CON EL BENEFICIARIO ENFERMEDAD PARENTESCO ENFERMEDAD PARENTESCO Discapacidad NO Diabetes NO Alcoholismo NO Hipertensiòn NO Drogadicción NO Mental NO Tabaquismo NO Cancer NO Gastritis NO Colitis NO Otro tipo de enfermedad

3 RELACIONES FAMILIARES DEL BENEFICIARIO Cómo es tu relación con cada uno de los integrantes de la familia? Relación Amor Amistad Respeto Indiferencia Miedo Od Padre Madre Hermano primero Hermano segundo Hermano tercero Hermano cuarto Parientes abuelos Parientes tios Parientes primos DISCIPLINA Qué tipo de castigos impone usted? Físico Golpes Pellizcos Jalón de orejas Jalón de cabel Económico Límite de dinero para comprar Prohibición Aislar en su recamara No salir a jugar Evitar ver T. V. Evitar la computadora Evitar los juguetes Qué tipo de premios da usted? Físico Abrazos Besos Económico Dinero Regalos Reconocimiento Palabras positivas Estar con los amigos Ver T. V. Interactuar en la computadora Jugar con máquinitas

4 ECONOMIA Tipo de vivienda Ubicación Casa Vecindad Jacal Infonavit Irregular popul Estatus Propia Rentada Prestada Invasión Compartida Higiene Condiciones Buena Regular Mala Buena Mala Regula Servicios Luz Agua Drenaje Teléfono Telecable Gas Limpia Vigilancia Alumbrado Transporte Pavimentación Construcción Cartón Madera Cemento Lámina Adobe Piso Tierra Piedra Cemento Madera Mosaico Vitrop Equipamento Cocina integral Refrigerador Comedor Televisor Estufa Sala Lavadora DVD Grabadora Telecable Internet No. Habitaciones uno dos Tres Cuatro Cinco No. Baños Medio baño uno dos Tres

5 Bienes Motocicleta Bicicleta Triciclo Moto Modelo ALIMENTACIÓN Frecuencia de consumo de alimentos Tipos Diario C3/Días C/8 Días C/15 Días Nun Carne Lacteos Pescado Frijol Arroz Huevo Frutas Verdura Enlatados INGRESOS Y EGRESOS Ingreso familiar Sub-Total Egresos Sub -to Total Alimentación Renta agua potable Luz Gas Educación Teléfono Telecable Transporte ( CAMIONES) Vestido Credito Medicamento Extra ( Pañales y Leche) Total DOCUMENTOS EN COPIA QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD Acta de nacimiento del beneficiario Boleta de calificaciones, certificado (del último grado o módulo cursado ) Comprobante de inscripción a algún plantel educativo Comprobante de Ingresos propios o de la persona que depende Comprobante de egresos propios o de la persona que depende

6 Manifiesto bajo protesta de decir la verdad que los datos proporcionados son correctos y pueden verificarse en cualquier momento Nombre y firma del Entrevistado Nombre y firma de la Trabajadora Socia DIAGNÓSTICO SOCIAL Mediante visita domiciliaria y aplicación de estudio socieconómico se llega a la conclusión de que

7 Nancy G. Reynoso Herrera Realizó C. Laura Ivonne Pantoja Abascal Presidenta del DIF Zamora.

8 ses otro Sexto Sexto

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