Medicina Preventiva y Salud Pública. Historia natural y niveles de la prevención del cáncer de cuello uterino

Transcripción

1 DEPARTAMENTO ACADÉMICO: Medicina Preventiva y Salud Pública CURSO: Salud y Comunidad I TÍTULO: Historia natural y niveles de la prevención del cáncer de cuello uterino DOCENTE: Dr. Ms. Víctor Alvarado Cáceres INTEGRANTES: Polo Mejía, Juan Julio Joseph Polo Saona, Christian Poma González, Elka Pretell Vargas, Crystel Yasmín Pumamango Córdova, Jimmy Emerson Quiroz Aldave, Juan Eduardo Reyes Florián, Giuliana TRUJILLO PERÚ 2010

2 Introducción 1 En el Perú, el cáncer ginecológico (cuello uterino y mama) es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer de edad fértil. La mortalidad estimada por cáncer de cuello uterino es de 9,1x mujeres mayores de 15 años, correspondiente a Ucayali la más alta tasa y a Huancavelica, la menor. Hay zonas no registradas probablemente por falta de información. El cáncer cervical es el tercer tipo de cáncer más común en las mujeres. Aproximadamente de 2 a 3% de todas las mujeres mayores de 40 años manifiesta una forma de cáncer cervical. Pese a que existe el programa a nivel nacional en el que se busca la detección temprana de casos mediante el papanicolau observamos que aún la incidencia es alta y que muchos casos llega en estadios avanzados lo que significa que se debería cambiar las acciones educativas dirigiéndose no solamente a la población sexualmente activa, sino a nivel secundario, para que las adolescentes tomen conciencia de los factores que intervienen en esta enfermedad y concientizar que es una enfermedad de transmisión sexual. Existen mayor cantidad de casos detectados en estadios avanzados, por lo que es importante la capacitación del personal de salud para detección de estadíos tempranos de la patología. 1 Hernandez Alarcón, Ronald. Perfil epidemiológico y clínico del cáncer de cuello uterino - estado actual de la histerectomía radical en el servicio de ginecología del hospital Edgardo Rebagliati Martins. UNMSM, Cap. 6, 2002

3 El grupo de edades más afectado por estadíos clínicos avanzados de la enfermedad es entre los 40 y 49 años, población que se encuentra dentro de la PEA (población económicamente activa). El cáncer de cuello uterino no es patrimonio solamente de las mujeres, están inmersos en ellos la familia entera, la sociedaed, los gardos avanzados se presentan en las mujeres que están en plena producción familiar, por lo que las implicancias son para toda la familia. Las pacientes naturales de la sierra son las que se encuentran mayormente afectadas por esta patología, seguidas por las nacidas en Lima. La procedencia al momento del diagnóstico es en su mayoría de Lima. Las pacientes alfabetizadas con secundaria completa son la que mayor incidencia han presentado seguidas de las de educación superior. El promedio de inicio de actividad sexual es entre los 16 y 20 años. El promedio de parejas sexuales es 2 parejas. Es importante la sensibilización del factor masculino en la patogénesis de esta enfermedad y los programas educativos deberían tomar énfasis en este aspecto. La menarquía promedio de las pacientes estuvo entre los 12 y 14 años. El promedio de alumbramientos fue de 4,4 partos, habiendo desde nulíparas hasta mujeres con 10 partos. El síntoma más frecuente de consulta fue el sangrado pos-coital y el flujo vaginal. La histerectomía radical se puede realizar en estadio clínico II b, con resultados comparables a los estándares internacionales y con ventajas que se atribuyen a la cirugía frente a la radioterapia. El tratamiento quirúrgico de elección hasta el estadio clínico II b se debe optar en nuestros pacientes, ya que en su mayoría son pacientes jóvenes, lógicamente después de un concienzudo examen clínico y pruebas auxiliares que garanticen el éxito de la cirugía radical. Los ginecólogos deberíamos entrenarnos más en este aspecto para así contribuir en el tratamiento directo de dicha patología. La mortalidad quirúrgica fue nula. Se tuvo una complicación aguda que consistió en sangrado de cúpula vaginal. la complicación más importante fueron los linfoquistes.

4 No se presentaron recidivas de la enfermedad con la cirugía realizada. El promedio de sobrevivencia de las pacientes fue de 5 años. La causa de muerte en tres casos fue la carcinomatosis abdominal. El carcinoma epidermoide medianamente diferenciado es el tipo histológico más frecuente en las pacientes con cáncer de cuello uterino que acuden al servicio de ginecología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Es probable que haya beneficios psicológicos con el tratamiento quirúrgico primario en comparación con la radioterapia. La mayoría de las pacientes prefieren que se les extirpe el tumor y se sienten especialmente reconfortadas: la radioterapia tiene la connotación de ser un tratamiento de última instancia y de la sensación de la paciente de que el tumor todavía se encuentra dentro de la pelvis. La formación de grupos de apoyo emocional y social serían una alternativa importante en el tratamiento y seguimiento de las pacientes tratadas, ya sea con cirugía radical o radioterapia, dichas pacientes no tienen una asociación como la tienen otras enfermedades, ya que ellas prefieren mantener su estado en el anonimato. El tiempo de sobrevivencia tanto para pacientes tratadas con radioterapia como por cirugía radical, hace precisa la creación de una entidad que realice el seguimiento mencionado de dichas pacientes, ya que estas, además se encuentran en una etapa productiva de su vida y la enfermedad las limita sustancialmente. Estadíos o etapas del Cáncer Cervicouterino 2 Las siguientes etapas se usan en la clasificación del cáncer cervicouterino: Estadio 0 o carcinoma in situ El carcinoma in situ es un cáncer muy temprano. Las células anormales se encuentran sólo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino, y no invaden los tejidos más profundos del cuello uterino. 2 uello%20uterino_6.htm

5 Estadio I El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores. I-a: una cantidad muy pequeña de cáncer, sólo visible por microscopio, se encuentra ya en el tejido más profundo del cuello uterino. I-b: una cantidad mayor de cáncer se encuentra en dicho tejido. Estadio II El cáncer se ha diseminado a áreas cercanas, pero aún se encuentra en el área pélvica. II-a: el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los dos tercios superiores de la vagina. II-b: el cáncer se ha diseminado al tejido alrededor del cuello uterino. Estadio III El cáncer se ha diseminado a toda el área pélvica. Puede haberse diseminado a la parte inferior de la vagina, o infiltrar los uréteres (los tubos que conectan los riñones a la vejiga). Estadio IV El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. IV-a: Diseminación a la vejiga o al recto (órganos cerca del cuello uterino) IV-b: Diseminación a órganos distales como los pulmones. Recurrente. Enfermedad recurrente (recidiva) significa que el cáncer ha vuelto después de haber sido tratado. Puede ocurrir en el propio cérvix o aparecer en otra localización.

6 Historia natural del cáncer de cuello uterino, o cáncer cervical Período Prepatogénico Se da interacción de factores externos, como agentes carcinogénicos; y los internos, como la edad de la mujer 3 y la carga genética que lleva. La exposición a sustancias como es el caso de ciertas sustancias químicas, metales o pesticidas, puede aumentar el riesgo de cáncer. Toda sustancia química que se sabe producir cáncer se conoce como carcinógena. Asbesto, níquel, cadmio, uranio, radón, cloruro de vinilo, bencidina y benceno son ejemplos de carcinógenos conocidos. Estos pueden actuar de manera aislada o conjuntamente con otros carcinógenos, como el humo del cigarrillo, para incrementar el riesgo de cáncer. 4 Ciertos tipos de cáncer ocurren más frecuentemente en algunas familias que en otras, lo cual indica cierta predisposición heredada a la aparición del cáncer. Sin embargo, incluso en estos casos, el medio ambiente desempeña una función en el desarrollo del cáncer. Período Patogénico Subclínico Antes de que aparezcan células cancerosas en el cuello uterino, los tejidos normales del cuello uterino pasan por un proceso conocido como displasia, durante el cual empiezan a aparecer células anormales. El cáncer cervicouterino empieza creciendo lentamente. Antes de que aparezcan células cancerosas en el cuello uterino, los tejidos normales del cuello uterino pasan por un proceso conocido como displasia, durante el cual empiezan a aparecer células anormales. Una citología con tinción de Papanicolaou

7 generalmente encontrará estas células pre-malignas. Posteriormente, las células cáncerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayor profundidad en el cuello uterino y en las áreas circundantes. Ya que en general no hay síntomas asociados con cáncer cervicouterino, suelen ser necesarias una serie de pruebas para diagnosticarlo: Citología con tinción de Papanicolaou: Se lleva a cabo usando un pedazo de algodón, un cepillo o una espátula de madera pequeña para raspar suavemente el exterior del cuello uterino con el fin de recoger células. La paciente puede sentir algo de presión, que se acompañará en algunos casos de dolor. El examen de Papanicolaou es un procedimiento simple y relativamente económico que puede detectar con facilidad condiciones cancerosas o precancerosas. Biopsia: Si se encuentran células anormales, el médico tendrá que extraer una muestra de tejido del cuello uterino y lo observará a través del microscopio para determinar la presencia de células cancerosas. Para efectuar una biopsia sólo se necesita una pequeña cantidad de tejido y puede hacerse en la consulta del médico. A veces se necesita extraer una muestra de biopsia en forma de cono, más grande (conización), para lo cual quizás sea necesario ir al hospital. Para la biopsia cervical con sacabocados, puede ser necesario teñir el cuello uterino con solución de yodo, a fin de observar mejor las anomalías. Luego se toma una muestra de estas áreas de tejido y se las examina.

8 Período Patogénico Clínico Tratamiento por Estadios Los tratamientos para cáncer cervicouterino dependerán de la etapa en que se encuentra la enfermedad, el tamaño del tumor, la edad y estado de salud general, y el deseo de tener hijos. Estadio 0 (carcinoma in situ) El tratamiento puede consistir de: Conización. Cirugía con rayo láser. Procedimiento de escisión electroquirúrgica (LEEP). Criocirugía. Cirugía para eliminar el área cáncerosa, cuello uterino y útero (total abdominal o histerectomia vaginal) para aquellas mujeres que no pueden o no desean tener niños. Estadio I El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor: I-a Histerectomia abdominal total, con o sin salping-ooforectomía bilateral. Conización. Histerectomia radical, con o sin disección de ganglios linfáticos). Radioterapia. I-b Radioterapia. Histerectomia radical ampliada con o sin radioterapia. Estadio II El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor:

9 II-a Radioterapia. Histerectomia abdominal total, con o sin salpingooforectomia bilateral.. II-b Radioterapia. Ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia/quimioterapia. Estadio III El tratamiento podría consistir en: III-a Radioterapia. III-b Ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia/quimioterapia. Estadio IV El tratamiento podría consistir en: IV-a Radioterapia. Ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia/quimioterapia. IV-b Radioterapia para aliviar los sintomas como el dolor. Quimioterapia. RECIDIVAS. El tratamiento de la recidiva local podría consistir en:

10 Cirugía para extraer el colon inferior, el recto o vejiga (dependiendo del lugar al que se ha diseminado el cáncer) junto con el cuello uterino, útero y vagina (exenteración). Radioterapia y quimioterapia. Si el cáncer ha recurrido fuera de la pelvis, se puede optar a una prueba clínica con quimioterapia sistémica. Período de Resolución Se da rehabilitación no tanto física, sino más bien psicológica, pues se debe afrontar la pérdida de este órgano del cuerpo y la subsiguiente incapacidad de procrear naturalmente.

11 Niveles de prevención en cuanto a cáncer de cuello uterino Prevención Primaria 5 Existen dos vacunas que previenen el cáncer de cuello de útero así como otras enfermedades causadas por el virus del papiloma humano (VPH). La primera, Gardasil, del laboratorio Sanofi Pasteur MSD, fue comercializada en España en el año 2007, y la segunda, Cervarix, de GlaxoSmithKline (GSK), está en las farmacias desde principios de Gardasil previene la aparición de displasias cervicales de alto grado, carcinomas cervicales, lesiones displásicas vulvares y vaginales de alto grado y verrugas genitales causadas por los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18. Estos dos últimos tipos de VPH causan el 70 por ciento de las muertes por este tumor. Esta vacuna se dirige a niñas y mujeres de entre 9 y 26 años, siendo cien por cien eficaz en aquellas que no hayan mantenido relaciones sexuales y que, por lo tanto, no hayan estado expuestas al virus. La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) estableció que su uso estaba contraindicado en el caso de pacientes con síndrome coronario agudo, como angina u otros tipos de infarto de miocardio. Tampoco está recomendado en personas con enfermedad cardiaca isquémica y/o enfermedad periférica arterial, y su combinación con insulina debe darse sólo en casos excepcionales. Se compone de tres inyecciones. Cervarix, está igualmente indicada para la prevención de las lesiones premalignas del cuello de útero y del cáncer de cérvix, relacionados causalmente con los tipos 16 y 18 de VPH y ofrece además protección cruzada frente a los tipos 31, 33 y 45. Induce niveles de anticuerpos en un orden de magnitud mayor que los encontrados tras una infección natural en mujeres de hasta 55 años, aunque el nivel de anticuerpos en sangre es mayor en los intervalos de edad de entre 10 y 14 años. Entre sus particularidades, presenta un innovador sistema adyuvante AS04, que confiere gran potencia y duración a la inmunización. De hecho, es la única que ha demostrado que los anticuerpos presentes en la sangre pasan de forma eficaz también al cuello del útero. Consta, al igual que Gardasil, de tres dosis, adquiridas en la farmacia. Factores de riesgo y protección en el desarrollo del cáncer 6 Una dieta rica en verduras y frutas puede reducir el riesgo de padecer este cáncer, mientras que la actividad física no ha reportado protección alguna

12 El uso del tabaco incrementa considerablemente el riesgo de padecer este cáncer, sobre todo si va en compañía de algún otro agente carcinógeno. Prevención Secundaria El tratamiento depende del estadio en que se encuentre el cáncer. Si el cáncer está confinado a la capa más externa del cérvix (carcinoma in situ), a menudo se puede eliminar el cáncer por completo extrayendo parte del cérvix con un bisturí o mediante escisión electroquirúrgica. Este tratamiento tiene la ventaja de no alterar la capacidad de tener hijos. Pero ya que es posible que el cáncer recidive, los médicos aconsejan que las mujeres se realicen revisiones y Pap cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses a partir de este momento. Si una mujer tiene un carcinoma in situ y no desea tener hijos, es recomendable la extirpación del útero (histerectomía). Si el cáncer está en un estadio más avanzado, es necesario realizar una histerectomía más una extracción de estructuras adyacentes (histerectomía radical) y de ganglios linfáticos. Los ovarios, si son normales y funcionan correctamente, no se extirpan cuando las mujeres son jóvenes. La radioterapia también es muy efectiva para el tratamiento del cáncer cervical avanzado que no se ha extendido más allá de la región pélvica. A pesar de que causa pocos o ningún problema inmediato, puede provocar irritación en el recto y la vagina. Las lesiones en la vejiga y el recto pueden producirse incluso tiempo después, y los ovarios, en general, dejan de funcionar. Cuando el cáncer se ha extendido más allá de la pelvis, a veces se debe recurrir a la quimioterapia. Sin embargo, sólo es eficaz en el 25 al 30 por ciento de los casos tratados y los efectos habitualmente son temporales. Prevención Terciaria No se da una prevención de enferemedades futuras, pues en el caso de la conización o histerectomía no queda más tejido que el cáncer pueda afectar; y si el cáncer se ha esparcido a otras zonas, al usar la radioterapia o quimioterapia, ya no habrá riesgo de futuras complicaciones. Sin embargo, se deben realizar controles periódicos, para conocer si el tratamiento aplicado hizo efecto o no, y en qué grado.