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1 FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA (Información confidencial exclusiva para la Universidad Tecnológica del Perú) Fecha : / / Código : Ciclo actual: Carrera: Sede: N de créditos matriculado en el actual periodo lectivo: 1. DATOS DEL ESTUDIANTE Nombre Completo: Fecha de nacimiento: / / Lugar de nacimiento: Edad: DNI: Estado Civil: Teléfono casa: Teléfono celular: Correo (Personal): 1.1 Domicilio actual Tipo Vía (Jr., Av., Calle, Pasaje, etc.) Vía (Nombre) Nro. / Manzana Interior / Lote Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, etc.) Distrito Provincia Departamento 1.2 Antecedentes académicos Estudios escolares Nombre de la Institución educativa Departamento Distrito Tipo de Colegio (*) Nivel (**) Monto de pensión (S/.) (*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (**) Nivel: Primaria, Secundaria

2 Estudios superiores Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o Instituto, marque con un aspa (X) la opción que corresponda a su situación. Solo ingresó Ingreso y estudio en Universidad o Instituto anteriormente Nombre de la institución Número de ciclos cursados Monto de pensión S/. Facultad Último año de estudio (Indicar si egreso) Obtuvo algún beneficio estudiantil (Re categorización - Beca) De no haber concluido la carrera, indique la razón: 1.3 Ingreso UTP Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual: Ha realizado cambio de carrera? Si (Indicar la carrera que escogió y la actual): No Ha sido sancionado por disciplina?: (Indique periodo lectivo, año)

3 2. DATOS FAMILIARES 2.1 Composición familiar (Familiares directos) Nombre y apellidos Edad DNI Estado civil G.I (*) Parentesco Ocupació n Vive con el estudia nte? Apoya económi camente al estudiant e? (*)Grado de Instrucción: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior (SU) Datos de los Padres / Apoderados Datos de la Madre Nombre y apellidos completo: Edad: DNI: Estado Civil: Teléfono: Dirección actual: (Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización Distrito) Si la madre es fallecida: Causa Año: Datos laborales de la madre: Centro de trabajo: Puesto o cargo: Tiempo de servicios. Dirección de trabajo: En caso de cese, indicar la fecha y razón:

4 Datos del Padre Nombre y apellidos completo: Edad: DNI: Estado Civil: Teléfono: Dirección actual: (Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización Distrito) Si la madre es fallecida: Causa Año: Datos laborales del padre: Centro de trabajo: Puesto o cargo: Tiempo de servicios. Dirección de trabajo: En caso de cese, indicar la fecha y razón: Datos del Apoderado/a (Rellenar si no es ninguno de los padres de familia) Nombre y apellidos completo: Edad: DNI: Estado Civil: Teléfono: Dirección actual: (Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización Distrito) Indicar la relación/parentesco con el estudiante: Datos laborales del apoderado/a: Centro de trabajo: Puesto o cargo: Tiempo de servicios. Dirección de trabajo: En caso de cese, indicar la fecha y razón:

5 2.1.3 Datos del conyugue/ conviviente del estudiante Nombre y apellidos completo: Edad: DNI: Estado Civil: Teléfono: Dirección actual: (Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización Distrito) Datos laborales del conyugue/ conviviente del estudiante Centro de trabajo: Puesto o cargo: Tiempo de servicios. Dirección de trabajo: En caso de cese, indicar la fecha y razón: Datos de hijos del estudiante Nombre y Apellidos Edad DNI Vive con su hijo(a) Usted lo apoya económicamente Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago) Nombre y Apellidos Edad Ocupación Colegio, universidad u otros Mensual Costo Ciclo 2.4 Comunicación y relación con sus familiares (Indique la relación con los familiares que vive)

6 3. DATOS ECONÓMICOS 3.1 Condición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda) Realiza alguna actividad remunerada: SI NO Indicar sobre la actividad que realiza: Salario (De ser variable, indique un aproximado mensual): Horario: Tiempo que se encuentra ejecutando la actividad: Condición: Eventual Estable Desempleado Independiente formal Independiente informal 3.2 Dependencia económica Ambos padres aportan a la economía familiar Ambos padres aportan a la economía familiar y reciben apoyo de terceros Un solo padre aporta Depende solo de terceros (Otros familiares, amigos, etc.) Uno solo aporta y recibe apoyo de terceros El alumno se mantiene solo El estudiante es cabeza de familia? SI NO Si marco Si, indique los familiares a su cargo:... De tener hijos Usted da una pensión a su hijo(a) Usted recibe una pensión por su hijo (a) En ambos casos, indicar el monto mensual: S/...

7 3.3 Ingresos familiares Indique el monto de los ingresos que corresponden a su situación particular actual, deduciendo los descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).en caso de tener ingresos variables y /o extraordinarios, considerar el promedio mensual. En el recuadro, rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante. Ingreso Neto Sueldos y salarios Responsable ( ). Responsable ( ). Responsable ( ). Estudiante Honorarios profesionales Trabajo artesanal o independiente Pensión / Jubilación/ Cesantía Negocios Rentas de inmueble (Alquiler) Asignación por movilidad o gasolina Envíos del extranjero Otro (especificar): TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/. 3.4 Egresos familiares Llenar solo los rubros en los que hay gastos reales: Concepto Monto Concepto Monto Alquiler de vivienda Pensión UTP Préstamo de vivienda /adquisición Pensión de estudios 1 Luz Pensión de estudios 2 Agua Pensión de estudios 3 Teléfono (Líneas móviles y/o fijo) Material de estudios Cable Artículos de tocador y limpieza Internet Vestido y calzado Gas Periódicos y revista Alimentación Deuda 1 Mantenimiento de auto Deuda 2 Movilidad general Salud Otros 1(especificar): Otros 2 (especificar): TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.

8 3.4 Actividad empresarial de la familia Razón Social Ubicación Giro Años de funcionamiento N de trabajadores Local (Alquiler o propio) Ingresos mensuales aproximados: S/... Egresos mensuales aproximados: S/... Pago de salario mensual de trabajadores: S/ 3.5 Ahorros y deudas Ahorros del estudiante/ padres y/o apoderado Cuenta con ahorros en bancos u otra entidad financiera? SI NO Cuánto es el monto ahorrado? S/ Deudas del estudiante/padre y/o apoderado Tiene deudas pendientes? SI NO La deuda la mantiene con: Entidad Bancaria y/o Financiera Persona Natural De ser con entidad financiera, indicar el nombre de este: Monto de la deuda total: Monto del pago mensual: Fecha que finaliza el pago de la deuda:

9 3.5.3 Tarjetas de crédito del estudiante/padre y/o apoderado Cuenta con tarjetas de crédito? SI NO Cuántas tarjetas de crédito cuenta la familia?... Indicar el banco y/o entidad financiera con la que cuenta la tarjeta: Monto de línea de crédito aprobado:

10 4. VIVIENDA 4.1 Tenencia: (Marque con una X la situación que corresponda) Propia Alquiler venta o préstamo hipotecario Alojados en casa de familiares y otros Alquilada Guardianía Invasión u ocupación precaria En caso de vivienda propia Año de adquisición: Forma de Herencia Compra Donación Otra adquisición: Cómo se financio?: Antigüedad. N de habitaciones N de pisos En caso de estar alojados en casa de familiares Indicar el nombre y parentesco con la persona propietaria: Tiempo residiendo en la vivienda: De realizar algún pago por la vivienda, indicar el monto: S/. 4.2 Material: Marcar según corresponda su situación Ladrillo Adobe Quincha Madera Estera Cartón Cemento Otro: 4.3 Casa multifamiliar Cuántas familias habitan en el domicilio? Hacinamiento Cuántas personas habitan en la vivienda?:.. Cuántas habitaciones para dormir tiene?: Más (.)

11 4.5 Servicios y electrodomésticos: Marcar según corresponda su situación: Luz Agua Desagüe Teléfono Internet Pistas Vereda Vigilancia Televisor Equipo de sonido DVD / Blue ray Refrigeradora Cocina eléctrica Computadora / Laptop Horno eléctrico Lavadora 4.6 Afronta algún problema relacionado con la vivienda? PATRIMONIO 5.1 Otros inmuebles (adicional a la vivienda) Tipo (Casa,departamento,edificio, local,terreno rustico y agrícola) Ubicación (dirección) Uso 5.2 Vehículos Tipo (auto, camión,camioneta u otro) Año Marca Uso

12 6. SALUD 6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que corresponda de acuerdo al alumno). Estado de salud Goza de buena salud Presenta alguna enfermedad crónica no grave Presenta alguna enfermedad crónica grave Si No 6.2 Indique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta: En caso de seguir tratamiento médico: Dónde sigue el tratamiento? Clínica Hospital Essalud Médico particular Cuenta con seguro particular? Sí (mencione la entidad) No Costo mensual del tratamiento: S/.. Con qué seguro cuenta? Essalud SIS Gratuito SIS Emprendedor Otro: 7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial sírvase hacerlo en el siguiente espacio....

13 8. CROQUIS Indique como llegar a su vivienda:..... CROQUIS COMO LLEGAR A SU VIVIENDA (INDICAR CON REFERENCIAS ACTUALES Y CLARAS) Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones establecidas por la universidad. Lima, de del Firma del alumno D.N.I..... Firma del padre/madre o tutor D.N.I...

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