Período de cobertura: a partir del 01/01/2014 Cobertura: clases de elegibilidad I, II y III Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley

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1 Fondo de Beneficios de 1199SEIU del Gran Nueva York para Miembros de Nueva Jersey Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta Período de cobertura: a partir del 01/01/2014 Cobertura: clases de elegibilidad I, II y III Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley Esta información es sólo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede r los términos completos en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en o al (646) Los miembros elegibles de la clase de elegibilidad I reciben todos los beneficios enumerados a continuación para ellos y para los miembros de sus familias elegibles. Los miembros de las clases de elegibilidad II y III reciben los beneficios sólo para ellos, excepto la atención odontológica (conforme a lo indicado en la columna limitaciones y excepciones). Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante $225 individual/$450 familiar Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de gastos que paga de su bolsillo? Qué se excluye del límite de gastos que paga de su bolsillo? Hay un límite general anual para lo que paga el plan? No se aplica a las s en el consultorio, los beneficios de farmacia o la atención preventiva. Los copagos y el coseguro no se tienen en cuenta para el deducible. No Sí. $800 individual/$1,600 familiar El deducible, los copagos, los cargos por saldo facturado, las primas y la atención médica que este plan no cubre. No Debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que este plan empiece a pagar los servicios cubiertos que utiliza. Consulte la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para ver cuándo empieza de nuevo el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte la tabla que comienza en la página 2 para ver cuánto paga por los servicios cubiertos una vez que alcance el deducible. No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan. El límite de gastos que paga de su bolsillo es el más alto que puede pagar durante un período de cobertura (por lo general, un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque pague estos costos, no se tienen en cuenta para el límite de gastos que paga de su bolsillo. El coseguro no se tiene en cuenta para el límite de gastos que paga de su bolsillo. La tabla que comienza en la página 2 describe los límites específicos de cobertura, como los límites sobre la cantidad de s en el consultorio. Preguntas: llame al (646) o visite Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro, consulte el glosario en o llame al (646) para solicitar una copia. El Fondo de Beneficios de 1199SEIU del Gran Nueva York para Miembros del Área de Nueva Jersey se considera a sí mismo como un plan de salud de derechos adquiridos en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act). 1 de 9

2 Este plan utiliza una red de proveedores? Necesito una remisión para ver a un especialista? Hay servicios que este plan no cubre? Sí. Para obtener una lista de los proveedores participantes, llame al (888) o visite Para obtener una lista de los proveedores odontológicos, llame al (800) No Sí Si utiliza un médico u otro proveedor de salud participante (también denominados proveedores preferidos o dentro de la red ), este plan pagará todos o casi todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital participante puede utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Consulte la tabla de la página 2 para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores. Puede ver al especialista participante que elija sin la autorización de este plan. Algunos de los servicios que no cubre el plan se enumeran en la página 7. Consulte la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, por lo general, cuando recibe el servicio. Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200. Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible. El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como una facturación de saldos). Es posible que este plan lo incentive a utilizar proveedores participantes al cobrarle montos menores de deducibles, copagos y coseguros. Evento Si tiene una en el consultorio o la clínica del proveedor de salud Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Consulta con otro profesional en el consultorio Atención preventiva/prueba de detección/inmunización Sin cargo hasta los 18 años. s para mayores de 19 años Ninguna Ninguna Ninguna Pueden aplicarse cronogramas de frecuencia y por edad. 2 de 9

3 Evento Si se realiza una prueba Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Para obtener más información acerca de la cobertura de medicamentos con receta visite Si se realiza una cirugía para pacientes externos Pruebas de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Diagnóstico por imágenes (CT/PET scans, MRI, MRA) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especializados Honorarios del centro (p. ej.: centro de cirugía ambulatoria) Honorarios de médicos y cirujanos Ninguna Se requiere aprobación previa. Copago de $10 para medicamentos con receta obtenidos en una farmacia minorista o de pedido por correo Copago de $15 para medicamentos con receta obtenidos en una farmacia minorista o de pedido por correo Copago de $15 para medicamentos con receta obtenidos en una farmacia minorista o de pedido por correo Usted también debe pagar una diferencia. Copago de $10 para medicamentos genéricos; Copago de $15 para medicamentos de marca También deberá pagar una diferencia por los medicamentos de marca no preferidos. Es posible que se le cobre el monto que el proveedor facture sobre el pago del Fondo. Es posible que se le cobre el monto que el proveedor facture sobre el pago del Fondo. Es posible que se le cobre el monto que el proveedor facture sobre el precio del medicamento preferido del Fondo. Es posible que se le cobre el monto que el proveedor facture sobre el precio del medicamento preferido del Fondo. Los proveedores participantes son farmacias que aceptan Express Scripts. Los medicamentos con receta para las afecciones crónicas deben obtenerse a través de The 90-Day Rx Solution. Se requiere aprobación previa para ciertos medicamentos. Determinados medicamentos están sujetos a la administración de programas clínicos. Para los medicamentos no preferidos, usted también debe pagar la diferencia entre el precio del medicamento preferido y el no preferido. Se requiere aprobación previa para ciertos procedimientos. Se requiere aprobación previa para ciertos procedimientos. 3 de 9

4 Evento Si necesita atención médica inmediata Si lo hospitalizan Si tiene necesidades de atención psiquiátrica, salud conductual o abuso de sustancias Servicios en la sala de emergencias Transporte médico de emergencia Atención de urgencia Honorarios del centro (p. ej.: habitación del hospital) Honorarios de médicos y cirujanos Servicios psiquiátricos/ de salud conductual para pacientes externos Servicios psiquiátricos/ de salud conductual para pacientes internados Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes externos Servicios de trastornos por abuso de sustancias para pacientes internados Copago de $125 si no es ingresado en el hospital. Copago de $125 si no es ingresado en el hospital. Copago de $75 por Es posible que incurra en costos adicionales que paga de su bolsillo si se atiende en la sala de emergencias de un hospital con el que el Fondo de Beneficios no tiene un contrato para brindar tal servicio. Debe utilizar la sala de emergencias de un hospital sólo si se trata de una emergencia médica legítima, y debe ocurrir dentro de las 72 horas posteriores a una lesión o a la aparición de una enfermedad grave y repentina. No se cubre el uso que no sea de emergencia. No se cubre el uso de transporte médico de emergencia en situaciones que no sean de emergencia. Ninguna Se requiere aprobación previa para las admisiones que no sean de emergencia. Sin cargo Ninguna Es posible que se requiera aprobación previa para ciertos servicios. Se requiere aprobación previa para las admisiones que no sean de emergencia. Es posible que se requiera aprobación previa para ciertos servicios. Se requiere aprobación previa para las admisiones que no sean de emergencia. 4 de 9

5 Evento Si está embarazada Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de atención médica especiales Atención prenatal y posnatal Se requiere aprobación previa para el equipo de lactancia. Se cubre la sobre lactancia sólo cuando la proporcionan proveedores certificados. Parto y todos los servicios para pacientes internados Se requiere aprobación previa. Atención médica a domicilio Se requiere aprobación previa. La cobertura se limita a 60 s por año. Se requiere aprobación previa. La cobertura para rehabilitación física con hospitalización se limita a 37 días por año en un hospital Servicios de rehabilitación no gubernamental de cuidados agudos. La cobertura para servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla para pacientes externos se limita a 20 s por disciplina por año. Se requiere aprobación previa. No se cubren en la medida en que la cobertura pueda Servicios de habilitación obtenerse de otras fuentes. Cobertura sólo para pacientes externos. Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla para pacientes externos se limitan a 20 s por disciplina por año. Atención de enfermería Se requiere aprobación previa. La cobertura especializada se limita a 60 días por año. Equipo médico duradero Se requiere aprobación previa. Se requiere aprobación previa. La cobertura se limita a 210 días de atención de por Servicios de hospicio vida en un hospicio u hospital o a servicios en el hogar para pacientes externos proporcionados por un hospicio autorizado. 5 de 9

6 Evento Si su hijo necesita atención odontológica u oftalmológica Examen de la vista Copago de $10 por Anteojos Sin cargo Control odontológico Sin cargo Un examen cada dos años como máximo. La cobertura se limita a un máximo combinado de $125 para todos los lentes, las monturas y los lentes de contacto cubiertos cada dos años. Cobertura sólo para clase de elegibilidad I y para empleados de Genesis y sus dependientes elegibles en función de su elección familiar. 6 de 9

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros servicios excluidos). Acupuntura Cirugía estética Los servicios de habilitación, en la medida en que la cobertura pueda obtenerse de otras fuentes Audífonos Tratamiento de la infertilidad Atención a largo plazo Atención médica que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU. Programas para la pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios). Cirugía bariátrica (sujeta a aprobación previa) Atención quiropráctica Atención odontológica (adultos): clase de elegibilidad I y empleados de Genesis que eligen la cobertura familiar Consulta de lactancia brindada por un proveedor certificado Atención de enfermería privada (sujeta a aprobación previa) Atención oftalmológica de rutina (adultos): un examen de la vista cada dos años; un par de anteojos o lentes de contacto cada dos años Cuidado de rutina de los pies (limitado a ciertas afecciones médicas subyacentes) Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (888) También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado o la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) o en o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) x61565 o en Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar o presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con Aetna al (888) También puede comunicarse con el Departamento Financiero del Estado de Nueva York al (800) o con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-EBSA o en Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan brinda cobertura esencial mínima. Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece una norma de valor mínimo para los beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda. Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página. 7 de 9

8 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un paciente de muestra si está cubierto por planes diferentes. Tener un bebé (parto normal) Monto que se les debe a los proveedores: $7,540 El plan paga: $6,460 El paciente paga: $1,080 Controlar la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección bien controlada) Monto que se les debe a los proveedores: $5,400 El plan paga: $4,620 El paciente paga: $780 Esto no calcula costos. No utilice estos ejemplos para calcular los costos reales en este plan. La atención real que reciba será diferente de estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente. Consulte la siguiente página para obtener información importante sobre estos ejemplos. Costos de atención de muestra: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención de obstetricia de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos con receta $200 Radiología $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $230 Copagos $80 Coseguro $740 Límites o exclusiones $30 Total $1,080 Costos de atención de muestra: Medicamentos con receta $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $140 Copagos $600 Coseguro $0 Límites o exclusiones $40 Total $780 8 de 9

9 Fondo de Beneficios de 1199SEIU del Gran Nueva York para Miembros de Nueva Jersey Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta Período de cobertura: a partir del 01/01/2014 Cobertura: clases de elegibilidad I, II y III Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención de muestra se basan en los promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos de un área geográfica o plan de salud. La afección del paciente no era una afección excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para cualquier miembro cubierto por este plan. Los gastos de su bolsillo están basados sólo en el tratamiento de la afección en el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coseguros pueden sumar. También lo ayuda a ver qué gastos podría pagar debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos mencionados son sólo ejemplos. La atención que recibiría para esta afección podría ser diferente según el asesoramiento de su médico, su edad, la gravedad de su afección y otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimaciones de costos. No puede utilizar los ejemplos para calcular los costos para una afección real. Son sólo para fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes según la atención que recibe, los precios que sus proveedores cobran y el reembolso que su plan de salud permite. Puedo utilizar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando consulte el resumen de beneficios y la cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, verifique la casilla El paciente paga en cada ejemplo. Cuanto menor sea el número, mayor será la cobertura que brinde el plan. Hay otros costos que tengo que considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Por lo general, cuanto menor sea su prima, mayores serán los costos que deberá pagar de su bolsillo, como copagos, deducibles y coseguros. También deben tener en cuenta las contribuciones a cuentas, como cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos de gastos flexible (FSA, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolsos de gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés) que lo ayudan a pagar los gastos que paga de su bolsillo. Preguntas: llame al (646) o visite Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro, consulte el glosario en o llame al (646) para solicitar una copia. El Fondo de Beneficios de 1199SEIU del Gran Nueva York para Miembros del Área de Nueva Jersey se considera a sí mismo como un plan de salud de derechos adquiridos en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act). 9 de 9