Fisiopatología de la circulación cerebral. Miguel Blanco

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1 Fisiopatología de la circulación cerebral Miguel Blanco

2 Anatomía vascular del cerebro (repaso)

3 Troncos supraaórticos } Tronco braquiocefálico } Carótida común derecha } Arteria subclavia } Carótida común izquierda } Arteria subclavia

4 Segmentos carotídeos Segmento supraclinoideo Segmento intracavernoso Segmento intrapetroso Segmento cervical

5 Circulación intracraneal ACA 2 ACoA ACA 1 ACM 2 ACM 1 ACoP ACP 1 ACP 2 Polígono de Willis

6 Territorios vasculares ACA ACA ACA ACM ACP ACP ACM ACP

7 Sistema de colaterales Colaterales Primarias Secundarias Polígono de Willis Circulación intracraneal Circulación extracraneal

8 Colaterales primarias

9 Colaterales primarias ACoA

10 Colaterales primarias ACoA ACoP

11 Colaterales primarias ACoA Colaterales primarias anteriores

12 Colaterales primarias ACoA Colaterales primarias anteriores

13 Colaterales primarias Colaterales primarias posteriores ACoP

14 Colaterales primarias Colaterales primarias posteriores ACoP

15 Variabilidad del polígono de Willis 4% 1% 45% 29% 16% 13% <1%

16 Arterias leptomeníngeas Comunicantes secundarias intracraneales

17 Comunicantes secundarias Anastomosis leptomeníngeas entre ACA y ACM Anastomosis leptomeníngeas entre ACM y ACP

18 Comunicantes secundarias intracraneales Anastomosis entre ACP y Areria Cerebelosa Superior (plexo del tectum) Anastomosis distales de las Arterias Cerebelosas

19 Comunicantes secundarias extracraneales Carótida externa

20 Comunicantes secundarias extracraneales Arteria oftálmica Arteria facial Arteria maxilar

21 Arterias durales Comunicantes secundarias extracraneales

22 Funcionalidad de las colaterales Colaterales Primarias Secundarias Contribuyen inmediatamente al aporte del flujo sanguíneo en las zonas de isquemia Pueden estar presentes anatómicamente, pero la capacidad de mejorar la circulación dependen del tiempo

23 Fisiopatología

24 Fisiopatología Cada 100 g de cerebro consumen 50 ml de sangre por minuto 1 Litro Cada 100 g de masa corporal se consumen 4 ml de sangre por minuto 5 Litros

25 hemorrágico Clasificación Isquémico 20% 80%

26 Clasificación ICTUS Isquemia cerebral (80%) Hemorragia cerebral (20%) Trombosis (30%) Hipoperfusión sistémica (5%) Embolia (45%) Intracerebral (8%) Subaracnoidea (10%) Subdural, extradural (2%) Arterias grandes (10%) Arterias penetrantes (lagunas) (20%) Cardiogénicas (20%) Arteria-arteria (15%) Residuos aórticos (10%) Aneurisma sacular (7%) No aneurisma (3%)

27 Clasificación ICTUS Isquemia cerebral (80%) Hemorragia cerebral (20%) Trombosis (30%) Hipoperfusión sistémica (5%) Embolia (45%) Intracerebral (8%) Subaracnoidea (10%) Subdural, extradural (2%) Arterias grandes (10%) Arterias penetrantes (lagunas) (20%) Cardiogénicas (20%) Arteria-arteria (15%) Residuos aórticos (10%) Aneurisma sacular (7%) No aneurisma (3%)

28 Penumbra isquémica 50 Flujo normal Oligohemia 25 Penumbra 10 0 Necrosis ml/100 g/min

29 Penumbra isquémica ml/100 g/min Tiempo Ventana terapéutica Penumbra Infarto

30 Fisiopatología Factores hemodinámicos: VASOS Factores bioquímicos: Células Unidad neurovascular: integración

31 Fisiopatología Autorregulación Factores hemodinámicos Flujo colateral Factores bioquímicos Unidad neurovascular

32 Autorregulación Flujo sanguíneo cerebral (% control) Límites de la autorregulación Diámetro arterial (% control) Presión arterial media (mm Hg)

33 Autorregulación 200 Flujo sanguíneo cerebral (% control) Normotenso Hipertenso Área isquémica Presión arterial media (mm Hg) 250

34 Autorregulación

35 Colaterales Circulación colateral primaria Circulación colateral secundaria

36 Fisiopatología Factores hemodinámicos Factores bioquímicos Cascada isquémica Unidad neurovascular

37 Potencial de membrana Espacio intersináptico [Na+][Ca ++ ] Espacio intracelular [Na+][Ca ++ ]

38 Cascada isquémica O 2 Glucosa Ácido láctico ATP Funcionamiento de las bombas iónicas de las membranas celulares

39 Cascada isquémica Isquemia Glutamato

40 Cascada isquémica [Na+] [Ca ++ ] Canales Ca ++ voltaje-dependientes AMPA Na + [Na+] [Ca ++ ]

41 Cascada isquémica [Na+] [Ca ++ ] AMPA NMDA Na + Ca ++ [Na+] [Ca ++ ]

42 Cascada isquémica NMDA Ca ++ - Calmodulina L-arginina nnos NO Ferritina Fe 2+ O 2 ONOO -

43 Ictus isquémico Disminución del flujo cerebral Depleción de energía NEURONAS GAB Fallo de bombas Na + /K + Despolarización de membrana Liberación de glutamato Apertura de canales de Ca 2+ voltaje dependientes Estimulación de receptores AMPA NMDA Entrada de Na + Aumento Ca 2+ intracelular Edema citotóxico Activación de NO sintasa, lipasas, proteasas, y endonucleasas Apoptosis Daño celular irreversible

44 Fisiopatología Factores hemodinámicos Factores bioquímicos Unidad neurovascular

45 Isquemia Unidad neurovascular Lactato Glucosa Vasodilatación enos

46 Unidad neurovascular Interleucinas Integrinas Adhesinas

47 ! Unidad neurovascular Agua MMPs

48 Fisiopatología: Resumen Ictus isquémico Disminución del flujo cerebral Depleción de energía GLÍA Apertura de los canales iónicos GAB Liberación de glutamato Estimulación de receptores NEURONAS Fallo de bombas Na + /K + Despolarización de membrana Apertura de canales de Ca 2+ voltaje dependientes MICROCIRCULACIÓN Inflamación Citocinas Metaloprotesas AMPA NMDA Edema vasogénico Entrada de Na + Aumento Ca 2+ intracelular Edema citotóxico Activación de NO sintasa, lipasas, proteasas, y endonucleasas Apoptosis Genes de respuesta inmediata Factores de crecimiento Daño celular irreversible Reparación celular

49 Fisiopatología: Resumen Excitotoxicidad Impacto Despolarización peri-infarto Inflamación Apoptosis Minutos Horas Días

50 Fisiopatología: Resumen La isquemia cerebral es un proceso, no es un evento instantáneo. minutos-horas

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