Cigna Medicare Select Plus Rx (HMO) Fecha de entrada en vigencia del cambio: 05/01/2014. Nivel del medicamento alternativo

Transcripción

1 Planes médicos Medicare Advantage HMO con cobertura de s con receta de la Parte D Cigna Medicare Select Plus Rx (HMO) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA EN EL FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) DE 2014 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 05/01/2014 Nombre del allopurinol sodium 500mg vial eliminado el ha sido azathioprine sodium 100mg vial eliminado el ha sido HELIDAC eliminado el ha sido ONTAK 150MCG/ML VIAL eliminado el ha sido allopurinol tablet azathioprine tablet T2 T b SP 04/2014 Last updated 04/2014 H0354_182014bS Approved HPMS approved formulary file submission ID version number v10

2 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 Nombre del ASACOL 400MG TABLET eliminado la concentración ha sido ASTRAMORPH INJECTION eliminado el ha sido CELESTONE 0.6MG/5ML ORAL eliminado la presentación SOLUTION farmacéutica ha sido cimetidine hcl 150mg/ml injection eliminado la presentación farmacéutica ha sido Apriso, Lialda o Pentasa famotidine injection, ranitidine injection COPAXONE 40 MG/ML SYRINGE agregado T5 PA doxercalciferol capsule & injection agregado T2 BvsD ST GC ELSPAR UNIT INJECTION eliminado el ha sido endocet 7.5mg/500mg & 10mg/650mg eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado FREAMINE III 8.5% IV SOLUTION eliminado la concentración ha sido hydrocodone/acetaminophen 2.5mg/500mg tablet eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado endocet 7.5mg/325mg & 10mg/325mg hydrocodone/ acetaminophen 2.5mg/325mg T3 T1 T2 T2 2

3 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 (continuación) LANOXIN 62.5MCG, 187.5MCG TABLET agregado T4 LEUKINE 500MCG/ML INJECTION eliminado la concentración ha sido LEUKINE 250MCG/ T5 ML INJECTION LEVOTHROID eliminado el de marca ha sido retirado del mercado levothyroxine sodium T2 morphine sulfate er 45mg,75mg, 90mg, 120mg capsule agregado T2 QL (60 por 30 días) GC ONSOLIS FILM eliminado el ha sido fentanyl citrate oral transmucosal lozenge (requiere PA) T5 orphenadrine/aspirin/caffeine eliminado el ha sido PREZISTA 400MG TABLET eliminado la concentración ha sido tobramycin sulfate/sodium chloride eliminado la concentración ha sido 60mg/50ml piggyback TYZINE 0.1% NASAL DROPS eliminado la concentración ha sido PREZISTA 600MG, 800MG TABLET TYZINE 0.05% T4 NASAL DROPS vyfemla 28 tablet agregado T2 GC T5 3

4 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/ ALORA mejorado PA eliminada ANGELIQ mejorado PA eliminada ascomp/codeine mejorado PA eliminada benztropine mesylate tablet mejorado PA eliminada butalbital/acetaminophen agregado T2 GC butalbital/acetaminophen/caffeine agregado T2 GC butalbital/acetaminophen/caffeine/ mejorado PA eliminada codeine butalbital/aspirin/caffeine agregado T2 GC carbinoxamine maleate solution & tablet mejorado PA eliminada CENESTIN mejorado PA eliminada chlorpropamide mejorado PA eliminada chlorzoxazone mejorado PA eliminada clemastine fumarate 2.68mg tablet mejorado PA eliminada CLIMARA PRO mejorado PA eliminada COMBIPATCH mejorado PA eliminada cyproheptadine hcl syrup & tablet mejorado PA eliminada DEMEROL INJECTION mejorado PA eliminada digoxin mejorado PA eliminada diphenydramine hcl 50mg capsule mejorado PA eliminada diphenydramine hcl 50mg/ml injection mejorado PA eliminada dipyridamole mejorado PA eliminada disopyramide phosphate 100mg & 150mg capsules mejorado PA eliminada

5 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) DIVIGEL mejorado PA eliminada ENJUVIA mejorado PA eliminada ergoloid mesylates mejorado PA eliminada esomeprazole sodium 20mg, 40mg agregado T2 GC injection estradiol tablets mejorado PA eliminada estradiol/norethindrone tablets mejorado PA eliminada ESTRASORB mejorado PA eliminada estropipate mejorado PA eliminada glyburide & glyburide micronized mejorado PA eliminada glyburide/metformin hcl mejorado PA eliminada guanfacine hcl mejorado PA eliminada hydroxyzine hcl mejorado PA eliminada hydroxyzine pamoate mejorado PA eliminada indomethacin & indomethacin er mejorado PA eliminada INTUNIV mejorado PA eliminada jinteli mejorado PA eliminada ketorolace tromethamine injection mejorado PA eliminada & tablet LANOXIN mejorado PA eliminada lomedia 24 fe agregado T2 GC MACRODANTIN 25MG CAPSULE mejorado PA eliminada MEGACE SUSPENSION mejorado PA eliminada MEGACE ES SUSPENSION mejorado PA eliminada 5

6 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) megestrol acetate suspension mejorado PA eliminada MENEST mejorado PA eliminada MENOSTAR mejorado PA eliminada meperidine hcl injection & tablet mejorado PA eliminada meperitab mejorado PA eliminada meprobamate mejorado PA eliminada methyldopa mejorado PA eliminada methyldopa/hctz mejorado PA eliminada methyldopate hcl injection mejorado PA eliminada metronidazole 375mg capsule agregado T2 GC moderiba 200mg tablet agregado T2 GC moderiba 200mg-400mg, agregado T5 400mg-400mg, 600mg-400mg & 600mg-600mg dosepack mycophenolic acid dr 180mg, 360mg agregado T2 BvsD GC tablet niacin er 500mg tablet agregado T2 QL (30 por 30 días) GC niacin er 750mg, 1000mg tablet agregado T2 QL (60 por 30 días) GC nifedipine 10mg & 20mg capsule mejorado PA eliminada orphenadrine citrate 30mg/ml injection mejorado PA eliminada orphenadrine citrate er 100mg tablet mejorado PA eliminada palgic mejorado PA eliminada pentazocine/acetaminophen tablet mejorado PA eliminada pentazocine/naloxone tablet mejorado PA eliminada 6

7 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) phenadoz suppository mejorado PA eliminada PREFEST mejorado PA eliminada PREMARIN TABLET mejorado PA eliminada PREMPHASE mejorado PA eliminada PREMPRO mejorado PA eliminada promethazine hcl mejorado PA eliminada promethazine vc mejorado PA eliminada promethagan suppository mejorado PA eliminada reserpine tablet mejorado PA eliminada sirolimus 0.5mg tablet agregado T2 BvsD GC TALWIN INJECTION mejorado PA eliminada telmisartan 20mg, 40mg, 80mg tablet agregado T2 QL (30 por 30 días) GC telmisartan/amlodipine 40mg-5mg, agregado T2 QL (30 por 30 días) GC 40mg-10mg, 80mg-5mg, 80mg-10mg tablet ticlopidine hcl mejorado PA eliminada tolterodine tartrate er 2mg, 4mg capsule agregado T2 QL (30 por 30 días) GC TIGAN 100MG/ML INJECTION mejorado PA eliminada trihexyphenidyl hcl mejorado PA eliminada trimethobenzamide hcl 300mg capsule mejorado PA eliminada 7

8 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine agregado T5 acamprosate calcium agregado T2 QL (180 por 30 días) GC acitretin 10mg, 17.5mg & 25mg capsule agregado T5 adefovir dipivoxil agregado T5 ADEMPAS agregado T5 QL (90 por 30 días) ADRENALIN 1MG/ML INJECTION agregado T3 AFINITOR DISPERZ 2MG & 3MG agregado T5 QL (60 por 30 días) AFINITOR DISPERZ 5MG agregado T5 QL (120 por 30 días) ASTAGRAF XL agregado T4 BvsD azacitidine 100mg injection agregado T2 GC BCG VACCINE agregado T3 BETHKIS agregado T5 BvsD BRINTELLIX agregado T4 QL (30 por 30 días) BUTRANS PATCH agregado T3 QL (4 por 28 días) candesartan cilexetil agregado T1 QL (30 por 30 días) GC CARDENE IV agregado T4 clemastine fumarate 0.67mg/5ml syrup agregado T2 GC clindamycin palmitate hcl 75mg/5ml agregado T2 GC decitabine 50mg injection agregado T5 BvsD diclofenac sodium 3% gel agregado T2 GC donepezil hcl 23mg tablet agregado T2 QL (30 por 30 días) GC duloxetine hcl agregado T2 QL (60 por 30 días) GC ERTACZO 2% CREAM agregado T4 8

9 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) ERWINAZE 10,000 UNITS VIAL agregado T5 BvsD estradiol patch agregado T2 GC fenofibrate 43mg & 130mg capsule agregado T2 QL (30 por 30 días) GC fenofibric acid 45mg capsule agregado T2 QL (60 por 30 días) GC fenofibric acid 135mg capsule agregado T2 QL (30 por 30 días) GC FETZIMA 20MG, 40MG, 80MG & agregado T4 QL (30 por 30 días) 120MG CAPSULE FETZIMA TITRATION PACK agregado T4 QL (28 por 28 días) FYCOMPA agregado T4 gatifloxacin 0.5% solution agregado T2 GC GILOTRIF agregado T5 GRANIX agregado T5 IMBRUVICA 140MG CAPSULE agregado T5 INTELENCE 25MG TABLET agregado T4 lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin agregado T2 QL (224 por 30 días) GC 30mg/500mg/500mg LATUDA 60MG TABLET agregado T3 QL (30 por 30 días) levothyroxine 100mcg vial agregado T2 GC LIDODERM PATCH mejorado movido del nivel 4 al nivel 2 GC LOMUSTINE CAPSULE agregado T3 lyza agregado T2 GC metaxalone 800mg tablet agregado T2 GC metronidazole 1% gel agregado T2 GC 9

10 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) morphine sulfate er 10mg capsule agregado T2 QL (60 por 30 días) GC norethindrone 0.35mg tablet agregado T2 GC nortriptyline hcl 10mg/5ml solution agregado T2 GC NOXAFIL 100MG TABLET agregado T5 NUVIGIL agregado T4 QL (30 por 30 días) ONCASPAR 750 UNIT/ML VIAL agregado T5 BvsD ONFI 2.5MG/ML SUSPENSION agregado T4 QL (480 por 30 días) OXTELLAR XR agregado T4 oxycodone hcl 5mg/5ml solution agregado T2 GC paricalcitol capsule agregado T2 BvsD GC pimtrea agregado T2 GC pirmella agregado T2 GC PRADAXA mejorado movido del nivel 4 al nivel 3 rabeprazole sodium agregado T2 QL (60 por 30 días) GC repaglinide agregado T2 GC ROXICODONE 15MG TABLET agregado T4 QL (300 por 30 días) ROXICODONE 30MG TABLET mejorado QL incrementado a 300 por 30 días STRIANT 30MG MUCOADHESIVE agregado T4 SUPREP BOWEL PREP agregado T4 TIVICAY agregado T5 tobramycin 300mg/5ml inhalation solution agregado T5 BvsD 10

11 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) TRIGLIDE 160MG TABLET agregado T4 QL (30 por 30 días) VERSACLOZ agregado T4 vestura agregado T2 GC voriconazole 40mg/ml suspension agregado T5 zenchent agregado T2 GC ZINACEF 750MG, 1.5GM & 7.5GM agregado T3 INJECTION zolmitriptan 2.5mg odt & tablet agregado T2 QL (12 por 30 días) GC zolmitriptan 5mg odt & tablet agregado T2 QL (6 por 30 días) GC 11

12 Descripción del nivel de participación en los costos Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos. Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos. Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos. Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos. Nivel 5: Nivel de especialidad. Explicación de los requisitos/límites de administración de uso B vs. D: Se requiere determinación de cobertura para la Parte B o D. Nota: Las soluciones para inhalación que se usan en un nebulizador solo se cubren en la Parte D cuando el miembro se encuentra en un centro de atención de cuidados de largo plazo (Long Term Care, LTC). GC: Cobertura durante el período sin cobertura. HI: Infusión domiciliaria. Este con receta puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. PA: Se requiere autorización previa. QL: Se aplican límites de cantidad. RA: Acceso restringido. Es posible que este se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. ST: Se requiere terapia escalonada. Tiene derecho a solicitarnos una determinación de cobertura, incluida una excepción a esta. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acerca de los s o el pago que necesite, incluida una excepción. Busque información en la Evidencia de cobertura acerca de cómo solicitar una determinación de cobertura, incluida una excepción. Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio de atención al cliente de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Este horario se aplica de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (los fines de semana y los feriados, se encuentra disponible un sistema de correo de voz). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at from 8 am 8 pm, 7 days a week. Hours apply Monday Friday, February 15 September 30 (a voic system is available on weekends and holidays). TTY/TDD users should call 711. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio de atención al cliente de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Este horario se aplica de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (los fines de semana y los feriados, se encuentra disponible un sistema de correo de voz). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Esta enmienda Formulario forma parte del Formulario que le envió Cigna HealthCare of Arizona, Inc. que se describen los beneficios proporcionados en virtud de las pólizas especificadas anteriormente. Cigna, Cigna Medicare Services, Cigna Medicare Select Plus Rx (HMO), Cigna Medicare Select Plus Rx Diabetes Heart (HMO SNP) y el logotipo Tree of Life son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., y cuentan con licencia de uso por parte de Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son proporcionados por dichas subsidiarias operativas o a través de ellas, incluida Cigna HealthCare of Arizona, Inc. (CHC AZ), y no por Cigna Corporation. CHC AZ ofrece los planes Cigna Medicare Select Plus Rx HMO bajo contrato con Medicare. La inscripción en Cigna Medicare Select Plus Rx depende de la renovación del contrato. A partir de la fecha de publicación, los planes Cigna Medicare Select y Cigna Medicare Select Plus Rx son ofrecidos a empleadores y personas únicamente condado de Maricopa y en ciertos códigos postales dentro de la región de Apache Junction y Queen Creek, Arizona b SP 04/ Cigna Corporation. Parte del contenido se proporciona bajo licencia.